刮痧联合拔罐治疗肩周炎效果的Meta分析

蒋晓峰　余进　郑爽　李颖超　王淑荣

Effect of scraping combined with cupping therapy on shoulder periarthritis：a Meta－analysis

JIANG Xiaofeng，YU Jin，ZHENG Shuang，LI Yingchao，WANG ShurongHeilongjiang University of Chinese Medicine，Heilongjiang 150040 ChinaCorresponding Author WANG Shurong，E－mail：515210046@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the therapeutic effect of scraping combined with cupping therapy on scapulohumeral periarthritis.Methods：Randomized controlled studies of scraping combined with cupping therapy on shoulder periarthritis were collected from PubMed，EMbase，Web of Science，the Cochrane Library，CNKI，WanFang Database，VIP，and CBM.The search deadline was from the establishment of each database until June 13，2023.Two researchers independently screened the literature，extracted data，and evaluated the included literature using the bias risk assessment tool in the Cochrane Intervention System Evaluation Manual.RevMan 5.4.1 software was used for data analysis.Results：A total of 10 randomized controlled studies were included，involving 1 042 patients.The Meta－analysis results showed that the clinical effective rate（RR=1.18，95%CI 1.13－1.24，Z=6.89，P＜0.000 01） of the combination of scraping and cupping treatment for shoulder periarthritis was higher than that of the cupping group;The PPI score（MD=－0.88，95%CI －1.00－－0.76，Z=13.91，P＜0.000 01），VAS score（MD=－1.40，95%CI －1.47－－1.34，Z=40.66，P＜0.000 01），PRI score（MD=－7.29，95%CI －8.02－－6.55，Z=19.35，P＜0.000 01），and Melle score（MD=－2.67，95%CI －2.93－－2.41，Z=20.06，P＜0.000 01） of the scraping combined cupping group were lower than those of the cupping group;The Constant－Murley score（muscle strength）（MD=2.34，95%CI 1.44－3.25，Z=5.08，P＜0.000 01），Constant－Murley score（daily activity）（MD=2.14，95%CI 1.46－2.82，Z=6.17，P＜0.000 01），and Constant－Murley score（joint range of motion）（MD=4.49，95%CI 3.05－5.93，Z=6.12，P＜0.000 01） in the combination of scraping and cupping group were higher than those in the cupping group.There was no significant difference in Constant－Murley score（pain） between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The existing evidence shows that scraping combined with cupping therapy is effective in the treatment of periarthritis of shoulder.However，due to the limited sample size and low quality of the included literature，it is recommended to carry out high－quality randomized controlled studies with large samples in clinical practice，so as to provide powerful evidence－based medical evidence for the treatment of patients with periarthritis of shoulder with scraping combined with cupping therapy.

Keywords scraping;cupping;shoulder periarthritis;Meta－analysis;evidence－based nursing

摘要 目的：系统评价刮痧联合拔罐治疗肩周炎的效果。方法：计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Database）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）等关于刮痧联合拔罐治疗肩周炎的随机对照研究，检索时限为各数据库建库至2023年6月13日。由2名研究人员独立筛选文献、提取资料，并根据Cochrane干预措施系统评价手册中的偏倚风险评估工具对纳入文献进行评估，采用RevMan 5.4.1软件进行数据分析。结果：共纳入10项随机对照研究，涉及1 042例病人。Meta分析结果显示，刮痧联合拔罐治疗肩周炎的临床有效率高于单纯拔罐［RR=1.18，95%CI（1.13，1.24），Z=6.89，P＜0.000 01］，现有疼痛强度（PPI）评分［MD=－0.88，95%CI（－1.00，－0.76），Z=13.91，P＜0.000 01］、视觉模拟疼痛（VAS）评分［MD=－1.40，95%CI（－1.47，－1.34），Z=40.66，P＜0.000 01］、疼痛指数（PRI）评分［MD=－7.29，95%CI（－8.02，－6.55），Z=19.35，P＜0.000 01］、肩关节功能（Melle）评分［MD=－2.67，95%CI（－2.93，－2.41），Z=20.06，P＜0.000 01］低于单纯拔罐，Constant－Murley肩关节评分系统中肌力［MD=2.34，95%CI（1.44，3.25），Z=5.08，P＜0.000 01］、日常活动［MD=2.14，95%CI（1.46，2.82），Z=6.17，P＜0.000 01］、关节活动度［MD=4.49，95%CI（3.05，5.93），Z=6.12，P＜0.000 01］高于单纯拔罐，而疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：现有证据表明，刮痧联合拔罐对肩周炎的治疗有效。但因纳入的文献样本量有限且质量不高，建议临床上开展高质量、大样本的随机对照研究，为刮痧联合拔罐治疗肩周炎病人提供有力的循证医学证据。

关键词 刮痧；拔罐；肩周炎；Meta分析；循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.005

肩周炎又称肩关节周围炎，是指肩关节囊及其周围的软组织发生的一种范围较广的慢性无菌性炎症反应，引起软组织的广泛性粘连，主要临床症状为肩关节周围疼痛、活动功能受限，久则出现肌肉萎缩和肩关节僵硬［1－2］。40岁及以上人群患本病的风险明显增加，其中高发人群年龄约50岁，65岁以上人群中发病率高达30%～50%，成年男女发病率约为1∶3，且体力劳动者发病居多［3－5］。肩周炎的病理过程可分为3期，疼痛期、粘连（冻结）期和緩解（解冻）期。疼痛期病人出现进行性、弥漫性的肩关节疼痛，一般在夜间加重，持续时长为2～9个月；粘连期疼痛将开始减轻，其特点是逐渐丧失盂肱关节的屈曲、外展、内旋和外旋功能，持续时长为4～12个月；缓解期病人的肩关节活动范围开始逐渐恢复，持续时长为5～26个月［6］。虽然肩周炎属于自限性疾病，但长期的疼痛和肩部功能障碍会影响病人的日常工作及生活质量［7］。对于肩周炎治疗而言，国内外现阶段尚无特效的疗法，药物治疗以口服非甾体抗炎类药物为主，虽能在急性期有效控制疼痛、减轻炎症反应，但存在戒断反应和胃肠道损害的可能，且对改善关节活动度疗效甚微［8－9］。中药内服有一定治疗效果，但总疗程时间长，病人依从性差［10］。关节腔注射类固醇激素治疗对有明显骨质疏松症和长期依赖胰岛素的糖尿病病人不适用，麻醉下手法松解术虽然对关节恢复和缓解疼痛有好处，但无法控制病理组织的释放，而且会增加造成肱骨骨折的风险［11］。中医治疗肩周炎的疗法种类丰富，有中药、针灸、拔罐、刮痧、推拿、小针刀等，各种不同疗法的效果各有千秋，但大多数疗法也有其不足之处，单一治疗效果有限，疗程长，临床疗效差，故认为联合运用，取长补短，临床效果更佳［12－13］。有研究表明，刮痧、拔罐等措施治疗肩周炎有显著优势［14］。刮痧是以中医经络学为理论基础，运用刮痧器具与手法，蘸取一定介质，作用到体表肌肤，通过反复刮拭、摩擦，起到活血透痧的作用［15］。拔罐疗法利用燃烧所形成的热力，排除罐内空气，造成负压，使之吸附于施术部位，产生温热刺激，并造成皮肤瘀血，通过作用于体表的一定穴位或部位，改善人体机能活动，调节脏腑组织器官的功能，起到扶正祛邪、调和阴阳的作用［16］。近年来，很多研究发现，刮痧联合拔罐治疗肩周炎有一定治疗效果，但对该干预措施有效性的系统评价尚有缺乏与不足。本研究旨在利用循证医学方法进行系统评价，通过Meta分析的方法对刮痧联合拔罐治疗肩周炎的效果进行系统评价，为今后临床上开展刮痧和拔罐的联合运用及研究提供循证参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Database）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）关于刮痧联合拔罐治疗肩周炎的随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）。检索时限为各数据库建库至2023年6月13日。采用主题词和自由词相结合的方法进行检索。中文检索关键词：“肩关节周围炎”“肩周炎”“漏肩风”“五十肩”“冻凝肩”“肩凝症”“刮痧”“刮痧治疗”“刮法”“拔罐”“拔罐治疗”“罐法”。英文检索关键词：“bursitis”“bursitides”“frozen shoulder”“frozen shoulders”“shoulder，frozen”“adhesive capsulitis of the shoulder”“shoulder adhesive capsulitis”“adhesive capsulitides，shoulder”“adhesive capsulitis，shoulder”“capsulitides，shoulder adhesive”“capsulitis，shoulder adhesive”“shoulder adhesive capsulitides”“capsulitis”“capsulitides”“pes anserine bursitis”“bursitides，pes anserine”“bursitis，pes anserine”“pes anserine bursitides”“adhesive capsulitis”“adhesive capsulitides”“capsulitides，adhesive”“capsulitis，adhesive”“cupping therapy”“cupping”“cupping treatment”“scraping therapy”“scraping sha therapy”“scraping”“Guasha”“Guasha treatment”“Guasha therapy”“Guasha technique”。

1.2 文献纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

1）研究类型：RCT；2）研究对象：符合中西医肩周炎诊断标准的病人，病人的年龄、性别、来源不限；3）干预措施：试验组采用刮痧联合拔罐治疗（刮痧及拔罐部位和方式不限），对照组采用单纯拔罐治疗（拔罐部位和方式不限）；4）结局指标：临床有效率、现有疼痛强度（PPI）评分、视觉模拟疼痛（VAS）评分、疼痛指数（PRI）评分、肩关节功能（Melle）评分、Constant－Murley肩关节评分系统（肌力、疼痛、日常活动和关节活动度）；5）文献为中文或者英文。

1.2.2 排除标准

1）干预措施不符；2）重复文献；3）无法获取全文；4）综述、动物实验、个案报道、系统评价等非随机对照研究；5）无相关结局指标、数据存在明显错误或无完整数据的文献；6）不符合中西医肩周炎诊断标准的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者参与，并独立筛选检索获取的文献，筛选过程从初筛到复筛，若对筛选流程及结果有异议，则通过第3方讨论解决。研究者将最终筛选的文献内容进行资料提取，数据提取指标包括题目、作者、年份、样本量、干预措施、干预周期、结局指标等。

1.4 文献质量评价

依据Cochrane风险偏倚评估工具［17］对最终纳入的文献质量进行评估，内容包含7个条目：随机序列生成、分配隐藏、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚、其他偏倚。文献偏倚程度分为低风险、不清楚和高风险3个等级，并用偏倚风险评估图来表示。若每项偏倚评价标准均为低风险，则文献质量为A级；若部分评价为低风险，则为B级；若所有评价均为高风险，则为C级［18］。由2名研究人员独立完成，若对评估结果存在分歧，则通过第3方讨论解决。

1.5 统计学方法

通过采用RevMan 5.4.1软件进行Meta分析。依据异质性检验结果，若P≥0.1且I2≤50％，表明各研究间无明显异质性，采用固定效应模型；若P＜0.1且I2＞50％，表明各研究间存在较大异质性，采用随机效应模型。对各研究间存在明显异质性（P＜0.1，I2≥75％）的指标则进行敏感性分析以探究异质性来源，在排除异质性后，选择相对应的效应模型重新进行Meta分析并检验分析结果的稳定性。连续变量采用加权均方差（MD）进行分析，二分类变量采用相对危险度（RR）进行分析；各效应量均给出其点估计值及其95％置信区间（CI），以P＜0.05为差异有统计学意义；对结局指标纳入9篇及以上的文献，采用漏斗图评价结果是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索数据库获取相关文献123篇（中文121篇，英文2篇），采用NoteExpress软件删除重复文献58篇，经逐层筛选，最终纳入10篇RCT［19－28］。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入10篇RCT［19－28］，涉及样本量1 042例，纳入研究的基本特征见表1。

2.3 纳入研究的方法学质量评价

纳入10项［19－28］研究中，有7项［19－21，23，25－26，28］研究对随机序列的产生做出了说明（采用随机、随机数表法、随机分配法和信封法等），评价为低风险，其余3项研究［22，24，27］均不是随机序列产生，评价为高风险；只有3项研究［19－21］实施了分配隐藏，评价为低风险，4项研究［23，25－26，28］未对实施分配隐藏做出说明，评价为不清楚，3篇文献［22，24，27］未实施分配隐藏，评价为高风险；由于刮痧和拔罐疗法属于中医外治技术，干预措施存在一定的特殊性，所以无法对受试者、操作者以及结局指标评估者进行设盲。因此，10项研究［19－28］均未实施盲法，评价为高风险；纳入的10项研究［19－28］均无法判断是否存在选择性偏倚，评价为不清楚；纳入的10项研究［19－28］均无法判断是否存在其他偏倚，评价为不清楚；纳入的10篇［19－28］研究等级质量评价均为B级。见表2、图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床有效率

有9项研究［19－24，26－28］对刮痧联合拔罐治疗肩周炎病人的临床有效率进行了描述。异质性检验结果显示各研究间异质性可接受（P=0.64，I2=0%），采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示：试验组治疗肩周炎的临床有效率高于对照组，差异有统计学意义［RR=1.18，95%CI（1.13，1.24），Z=6.89，P＜0.000 01］。见图3。

2.4.2 PPI评分

有3項［19－20，22］研究采用PPI评分表评估了肩周炎病人的现有疼痛强度。异质性检验结果显示各研究间异质性可接受（P=1.00，I2=0%），采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示：试验组PPI评分低于对照组，差异有统计学意义［MD=－0.88，95%CI（－1.00，－0.76），Z=13.91，P＜0.000 01］。

2.4.3 VAS评分

有8项［19－25，27］研究对肩周炎病人VAS评分进行了描述。异质性检验结果显示各研究间存在明显异质性（P＜0.000 01，I2=85%），采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果显示：试验组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义［MD=－1.30，95%CI（－1.45，－1.16），Z=17.39，P＜0.000 01］。见图4。因研究之间存在明显异质性，故进行敏感性分析。对纳入研究逐一排除后发现异质性来源于刘怡芳［21］和杨丽［25］的研究，删除2项研究后重新进行异质性检验，异质性检验结果显示各研究间异质性可接受（P=0.91，I2=0%），采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示：试验组VAS评分低于对照组，差异仍有统计学意义［MD=－1.40，95%CI（－1.47，－1.34），Z=40.66，P＜0.000 01］。

2.4.4 PRI评分

有3项［19－20，22］研究对肩周炎病人PRI评分进行了描述。异质性检验结果显示各研究间异质性较大（P=0.13，I2=51%），采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果显示：试验组PRI评分低于对照组，差异有统计学意义［MD=－7.29，95%CI（－8.02，－6.55），Z=19.35，P＜0.000 01］。

2.4.5 Melle评分

有3项［19，24，27］研究对肩周炎病人Melle评分进行了描述。异质性检验结果显示各研究间异质性可接受（P=0.30，I2=17%），采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示：试验组Melle评分低于对照组，差异有统计学意义［MD=－2.67，95%CI（－2.93，－2.41），Z=20.06，P＜0.000 01］。

2.4.6 Constant－Murley肩关节肌力评分

有2项研究［20，22］采用Constant－Murley肩关节评分系统评估了肩周炎病人的肌力。异质性检验结果表明各研究间异质性可接受（P=0.20，I2=39%），采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示：试验组Constant－Murley肩关节肌力评分高于对照组，差异有统计学意义［MD=2.34，95%CI（1.44，3.25），Z=5.08，P＜0.000 01］。

2.4.7 Constant－Murley肩关节疼痛评分

有2项研究［20，22］采用Constant－Murley肩关节评分系统评估了肩周炎病人的疼痛。异质性检验结果表明各研究间异质性较大（P＜0.000 1，I2=94%），采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果显示：两组Constant－Murley肩关节疼痛评分比较，差异无统计学意义［MD=－0.01，95%CI（－3.79，3.77），Z=0.01，P=0.99］。

2.4.8 Constant－Murley肩关节日常活动评分

有2项研［20，22］采用Constant－Murley肩关节评分系统评估了肩周炎病人的日常活动。异质性检验结果表明各研究间异质性可接受（P=1.00，I2=0%），采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示：试验组Constant－Murley肩关节日常活动评分高于对照组，差异有统计学意义［MD=2.14，95%CI（1.46，2.82），Z=6.17，P＜0.000 01］。

2.4.9 Constant－Murley肩关节关节活动度评分

有2项研究［20，22］采用Constant－Murley肩关节评分系统评估了肩周炎病人的关节活动度。异质性检验结果表明各研究间异质性可接受（P=0.99，I2=0%），采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示：试验组Constant－Murley肩关节关节活动度评分高于对照组，差异有统计学意义［MD=4.49，95%CI（3.05，5.93），Z=6.12，P＜0.000 01］。

2.5 安全性评价

在10项研究［19－28］中仅有2项研究［19－20］进行了安全性评价，均未发生不良反应。其余8项研究［21－28］均未进行安全性评价或具体说明不良反应发生情况。

2.6 敏感性分析与发表偏倚

VAS评分中，将刘怡芳［21］及杨丽［25］研究逐一排除后进行敏感性分析，通过合并效应量显示，结果未发生明显改变，说明VAS评分的Meta分析结果稳定；Constant－Murley肩关节疼痛评分，各研究间异质性较大，探究其异质性的来源，发现马瑞芹［22］采用Constant－Murley肩关节评分表对病人的肌力及疼痛进行评估，肌力评分越高治疗效果越好，疼痛评分越低护理效果越好。而胡波［20］认为采用Constant－Murley肩关节评分系统评定肩关节功能包括疼痛、日常活动、肌力以及关节活动度，分值分别为15、20、25、40分，分值与肩关节功能呈正相关。两者对疼痛分值的评价标准不一致。参照《中文版Constant－Murley肩关节评分量表的研制与应用》［29］，疼痛程度分别为重度、中度、轻度、无，其相对应的评分分别为0、5、10、15分，表明疼痛程度与疼痛分值呈负相关。因此，两者对于该表中疼痛条目的评价标准存在分歧，可能会发生一定的风险偏倚，导致异质性的产生。本研究临床有效率纳入了9项［19－24，26－28］研究，故绘制漏斗图，结果显示：漏斗图两侧不对称，考虑纳入文献可能存在一定发表偏倚。见图5。

3 讨论

肩周炎属于中医学“肩痹”的范畴，临床症状以肩部酸重疼痛及关节活动受限、强直为特征。其病机主要是由于正气不足，劳累闪挫，外感风寒湿邪所导致的气血瘀滞，经脉不通［30］。故缓解肩周炎病人疼痛的关键在于祛风除湿、活血化瘀［25］。刮痧与拔罐这两项中医经典外治法均是以中医理论为基础，以经络学说为指导，循经走穴，以达到内病外治目的［31］。现代医学证明，刮痧的作用机制通过对皮肤及腧穴经络的良性刺激，使得刮痧区域皮肤的温度迅速升高，激活人体的生理功能，从而改善微循环，促进毛细血管重建与扩张，顯著增加血液灌注量，加速局部和邻近组织的新陈代谢，缓解局部组织疼痛和痉挛［32－34］。拔罐的作用机制可能是通过升高局部温度，对罐区皮肤产生负压，使毛细血管充血或破裂，提高血流量，增加组织氧供及加快新陈代谢产生作用，促进局部免疫细胞和免疫因子的释放，激发穴位局部免疫调节从而产生治疗效果［35］。

本研究共评价了临床有效率、PPI评分、VAS评分、PRI评分、Melle评分和Constant－Murley肩关节评分系统（肌力、疼痛、日常活动和关节活动度）效应指标，结果显示：相比于单纯拔罐，刮痧联合拔罐在缓解肩周炎病人疼痛，提高病人肩关节功能和生活质量更有优势。刮痧主要是在中医理论指导下，通过刺激体表经络、腧穴，将皮下和深层组织及与其相应的内脏邪气引发于表、疏泄于外，从而达到开通腠理、通经活络、活血化瘀、调畅气血、平衡阴阳等功效［26］。拔罐通过负压和温热的双重作用，将经络、脏腑内的风、寒、湿等邪气经体表吸拔而出，进而起到温经散寒、通调脏腑，达到“通则不痛”的目的［36］，对刮痧治疗效果有着积极的巩固作用［28］。因此，刮痧与拔罐联合运用可发挥协同作用，既避免了单一治疗的不足，又能结合双方优势，相辅相成，共同起到行气止痛、活血化瘀、疏经通络、祛风散寒等功效，其效果远优于单独拔罐治疗，且2项技术不良反应发生率低，病人在治疗过程中更易于耐受，在针对肩周炎病人缓解疼痛、改善肩关节功能和提高生活质量的同时，也拓宽和深化了这2项中医传统特色技术联合运用的研究，为临床治疗肩周炎提供了新的方向。

本研究纳入文献量仅10篇［19－28］，且均为国内文献。通过文献质量评价发现有3篇［22，24，27］没有随机序列生成、4篇［23，25－26，28］没有分配隐藏、均未实施盲法、对选择性偏倚或其他偏倚也均无法判断，文献质量属于中等质量，均为B级；本研究纳入的大部分文献样本量过少，漏斗图呈两侧不完全对称分布，可能存在一定的发表偏倚；本研究纳入文献中对刮痧及拔罐的经络和穴位的选择、干预频率及疗程不完全统一，部分研究对个别结局指标的测评工具的运用方法也不一致，可能存在一定的测量偏倚；大部分研究未具体说明不良反应发生率或安全性。

4 小结

现有证据表明，刮痧联合拔罐疗法在改善病人的日常活动、肌力、疼痛、肩关节功能及临床有效率等方面较单纯拔罐法有效。但是现有证据质量不高，盲法及分配隐藏情况均不佳，选择性报告及其他偏倚均未说明，所纳入样本量过少，建议今后的临床研究需要完善设计方案和细节，统一结局指标，正确使用评估工具，减少发表偏倚，同时开展更多高质量、多中心、大样本的随机对照研究，为今后进一步验证刮痧联合拔罐对肩周炎的治疗效果及提高临床使用率提供更充分的循证依据。

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（收稿日期：2023－08－23；修回日期：2023－12－21）

（本文编辑贾小越）

作者简介 蒋晓峰，护师，硕士研究生在读

*通讯作者 王淑荣，E－mail：515210046@qq.com

引用信息 蒋晓峰，余进，郑爽，等.刮痧联合拔罐治疗肩周炎效果的Meta分析［J］.循证护理，2024，10（2）：225－231.