基于互联网的院外管理模式对食管癌病人术后干预效果的Meta分析

2024-03-21魏佳佳冉真榕石奥利杨光静杨婵娟

循证护理 2024年2期

魏佳佳　冉真榕　石奥利　杨光静　杨婵娟

Effect of out of hospital management mode based on Internet on postoperative intervention of patients with esophageal cancer：a Meta－analysis

WEI Jiajia，RAN Zhenrong，SHI Aoli，YANG Guangjing，YANG ChanjuanSchool of Nursing，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan 610075 ChinaCorresponding Author YANG Guangjing，E－mail：2098927997@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the intervention effect of Internet－based out－of－hospital management model on postoperative patients with esophageal cancer.Method：Randomized controlled trials and quasi trial studies on internet－based out of hospital management model intervention for postoperative esophageal cancer patients were retrieved from CNKI，VIP，WanFang Database，CBM，EMbase，PubMed，Web of Science，MedLine，and the Cochrane Library.The search deadline was from database establishment to December 1，2022.Literature screening，quality evaluation，and data extraction were carried out by two researchers.RevMan 5.3 software was used for Meta－analysis.Result：A total of 9 articles were included，involving 720 patients.The Meta－analysis results showed that the internet－based outpatient management model can improve the quality of life of patients（MD＝9.24，95％CI 7.55－10.92，P＜0.000 01），reduce the incidence of postoperative anastomotic stenosis（RR＝0.31，95％CI 0.17－0.59，P＝0.000 3），and improve patient self－care ability（MD＝5.39，95％CI 4.23－6.55，P＜0.000 01），and nursing satisfaction（RR＝1.37，95％CI 1.18－1.59，P＜0.000 1）.Conclusion：Existing evidence suggests that an internet－based outpatient management model can improve patient quality of life，reduce the incidence of anastomotic stenosis，enhance self－care ability，improve nursing satisfaction，and promote patient recovery.

Keywords Internet;out－of－hospital management model;esophageal cancer;intervention effect;Meta－analysis;evidence－based nursing

摘要目的：系统评价基于互联网的院外管理模式对食管癌术后病人的干预效果。方法：系统检索中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、EMbase、PubMed、Web of Science、MedLine、the Cochrane Library中有关基于互联网的院外管理模式干预食管癌术后病人的随机对照试验和类试验研究，检索时限为建库至2022年12月1日，由2名研究员完成文献筛选、质量评价、数据提取，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入9篇文献，涉及720例病人。Meta分析结果显示，基于互联网的院外管理模式可提高病人的生活质量［MD＝9.24，95％CI（7.55，10.92），P＜0.000 01］，降低术后吻合口狭窄发生率［RR＝0.31，95％CI（0.17，0.59），P＝0.000 3］，提高病人自我护理能力［MD＝5.39，95％CI（4.23，6.55），P＜0.000 01］、护理满意度［RR＝1.37，95％CI（1.18，1.59），P＜0.000 1）］。结论：现有证据表明，基于互联网的院外管理模式能提高病人生活质量，降低吻合口狭窄发生率，增强自我护理能力，提高护理满意度，促进病人康复。

关键词互联网；院外管理模式；食管癌；干預效果；Meta分析；循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.006

食管癌（esophageal carcinoma）是全球常见的消化道恶性肿瘤之一。全球癌症统计显示，食管癌发病率居全球第8位，总病死率居全球第6位［1］。食管癌一般以手术根治为主，术中吻合口位置、吻合方法、消化道重建方式等均可导致术后吻合口狭窄，同时手术可引起疲劳、疼痛和社会功能减退等生理和心理不适，降低病人自我护理能力和生活质量［2－3］。基于互联网的院外管理模式是以微信公众号、微信群或APP等互联网为平台，对术后出院病人进行健康管理，主要包括动态关注病人病情变化、评估病人健康状况、给予个性化的线上健康宣教和随访指导，实现集疾病评估－预警－处理于一体的术后病人健康管理，以增强疾病自

我护理能力，提升病人生活水平，促进疾病痊愈［4－5］。目前，国内对于基于互联网的院外管理模式对食管癌病人术后的干预效果的文献较多，但尚缺乏基于互联网的院外管理模式对食管癌病人术后干预效果的系统评价。因此，本研究采用Meta分析方法，系统评价基于互联网的院外管理模式对食管癌病人术后的临床应用价值，为改善食管癌病人预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准

1）研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、类试验研究；2）研究对象：年龄≥18岁，所有食管癌病人均经术后病理报告明确证实为食管恶性肿瘤，行食管癌手术；3）干预措施：对照组术后采用常规护理治疗，试验组术后在常规护理治疗的基础上采用基于互联网的院外管理模式；4）结局指标：生活质量、术后吻合口狭窄发生率、自我护理能力、护理满意度。

1.1.2 排除标准

1）非中文、英文文献；2）重复发表的文献；3）无法获取全文；4）无法获取数据或数据有误的文献；5）会议摘要、病例报告、综述。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库（WanFang Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、EMbase、PubMed、Web of Science、MedLine、the Cochrane Library中有关基于互联网的院外管理模式在食管癌术后病人中干预的文献。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。检索时限为建库至2022年12月1日。中文检索词为院外管理、延续性护理、持续性护理、微信、互联网、线上、食管癌、食管肿瘤、食道癌等；英文检索词为Internet、world wide web、cyberspace、WeChat、online、esophageal neoplasms、cancer of esophagus、esophagus neoplasm等。以PubMed数据库为例，检索式如下：（（"Internet"［MeSH］）OR（world wide web OR web，world wide OR wide web，world OR cyberspace cyber space））AND（（"esophageal neoplasms"［MeSH］）OR（"esophageal neoplasm" OR "neoplasm，esophageal" OR "esophagus neoplasm" OR "esophagus neoplasms" OR "neoplasm，esophagus" OR "neoplasms，esophagus" OR "neoplasms，esophageal" OR "cancer of esophagus" OR "cancer of the esophagus" OR "esophagus cancer" OR "cancer，esophagus" OR "cancers，esophagus" OR "esophagus cancers" OR "esophageal cancer" OR "cancer，esophageal" OR "cancers，esophageal" OR "esophageal cancers"））。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者独立对数据库进行检索，筛选文献，剔除重复文献，阅读文章标题和摘要剔除与主题无关的文献，再阅读全文根据纳入和排除标准筛选文献。2名研究者交叉核对后如有分歧，由第3名研究人员决定。资料提取内容包括第一作者、发表年份、研究对象的年龄、研究类型、样本量、干预措施、干预时间以及结局指标等。

1.4 文献质量评价

2名研究人员使用Cochrane风险偏倚评估工具［6］对随机对照试验进行文献质量评价，包括7个指标，每个指标采用“低偏倚”“高偏倚”“不清楚”进行评价。A级为完全滿足标准，偏倚的可能性较小；B级为部分满足标准，偏倚的可能性为中度；C级为各方面均不满足标准，偏倚的可能性较高。采用2016年澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）［7］循证卫生保健研究中心的评价标准对类试验研究进行质量评价，共有9个指标，每个指标采用“是”“否”“不清楚”进行评价。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，定性资料采用相对危险度（relative risk，RR）及95％置信区间（confidence interval，CI）表示，连续型变量采用均方差（mean difference，MD）及95％CI表示。通过I2和P进行异质性检验，若P＞0.1且I2＜50％，则各研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1且I2≥50％，则各研究间异质性较大，采用随机效应模型分析，进一步分析异质性来源，若不能排除异质性，采用敏感性分析等方法寻找异质性来源，或只行描述性分析，以判断结果的稳定性。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献372篇，其中英文263篇，中文109篇，剔除重复文献后剩余300篇，依次阅读文题、摘要及全文后最终纳入9篇［8－16］文献，文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的9篇文献发表时间为2017—2022年，其中7篇［9－11，13－16］为RCT，2篇［8，12］为类试验研究，涉及720例病人，纳入文献的基本特征见表1。

2.3 纳入研究的文献质量评价结果（见表2、表3）

2.4 Meta分析结果

2.4.1 生活质量

4篇［8，11，14，16］文献报道了基于互联网的院外管理模式对食管癌术后病人生活质量的影响。异质性检验结果显示，研究间异质性较大（P＜0.000 01，I2＝90％），采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组术后生活质量高于对照组，差异有统计学意义［MD＝9.24，95％CI（7.55，10.92），P＜0.000 01］，见图2。

2.4.2 术后吻合口狭窄发生率

4篇［8，10，15－16］文献报道了基于互联网的院外管理模式对食管癌术后病人吻合口狭窄发生率的影响。异质性检验结果显示各研究间异质性较小（P＝0.93，I2＝0％），采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，试验组术后吻合口狭窄发生率低于对照组，差异有统计学意义［RR＝0.31，95％CI（0.17，0.59），P＝0.000 3］。

2.4.3 自我护理能力

2篇［11－12］文献报道了基于互联网的院外管理模式对食管癌术后病人自我护理能力的影响。异质性检验结果显示研究间异质性较大（P＝0.000 2，I2＝75％），采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组术后自我护理能力高于对照组，差异有统计学意义［MD＝5.39，95％CI（4.23，6.55），P＜0.000 01］，见图3。

2.4.4 护理满意度

3篇［9，12－13］文献报道了基于互联网的院外管理模式对食管癌术后病人护理满意度的影响，异质性检验结果显示研究间异质性较小（P＝0.28，I2＝23％），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组术后护理满意度高于对照组，差异有统计学意义［RR＝1.37，95％CI（1.18，1.59），P＜0.000 1）］。

2.5 敏感性分析

对每个影响因素进行敏感性分析，通过改变模型观察合并效应量是否发生改变，以此来检验Meta分析结果是否具有稳定性。采用固定效应模型对生活质量、自我护理能力进行分析，结果显示其研究结果的方向和显著性并未改变，说明该研究结果较稳定。依次剔除Yu等［14］研究后，重新分析剩余研究，生活质量评价结果未发生本质变化。敏感性分析结果显示，本次研究结果可靠，具有参考价值。见表4。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究共纳入9篇［8－16］文献，7篇［9－11，13－16］RCT，2篇［8，12］类试验研究。6篇［9－11，14－16］RCT采用随机方法，为“低偏倚”，1篇［13］为“不清楚”;结果数据的完整性均为“低偏倚”。2篇［8，12］类试验研究各项指标均为“是”，文献总体质量高。7篇［9－11，13－16］RCT均未描述分配隐藏方法，所有研究结果的数据均完整，明确了研究对象来源、结果的诊断标准。因此，对于本研究结果需谨慎对待，期望未来更多高质量的研究。

3.2 基于互联网的院外管理模式能提高病人的生活质量

本研究中有4篇文献报道了基于互联网的院外管理模式对病人生活质量的影响，异质性较大，对纳入文献进行逐一剔除后，发现Yu等［14］研究是异质性来源，研究未控制病人年龄，可能是异质性产生的原因。本研究发现，基于互联网的院外管理模式能够提高食管癌术后病人的生活质量，主要影响其情感功能和角色功能，与岳建华等［17］的研究结果一致。一项关于食管癌病人情绪状况的研究显示，食管癌病人术后多存在负性情绪，与疾病本身、治疗、手术创伤、心理应激和沉重的经济负担等因素有关［18－19］，往往会引起病人焦虑、抑郁等不良情绪反应，影响病人情感功能［20］。基于互联网的院外管理模式通过微信平台借助照片、文字等形式在病人出院后向病人传递疾病相关知识、并发症知识、膳食指南及药物宣教等资料，让病人及家属对食管癌相关知识有更深入的认识，病人治疗疾病的信心提高，依从性也增强，从而促进病人情感功能的恢复［21－23］。食管癌术后病人由于进食食物少、活动较少以及疼痛等原因可使角色行为强化［24］。基于互联网的院外管理模式通过建立微信平台给病人提供相互学习的机会，已康复病人分享战胜疾病的经验，帮助其他病人树立战胜病痛的信心，促进病人角色功能的恢复［25］。提示护士在临床工作中要熟练掌握互联网的使用方法并運用到院外管理中，进一步促进食管癌病人术后情感功能、角色功能等的恢复，提高病人的生活质量。

3.3 基于互联网的院外管理模式能降低病人术后吻合口狭窄发生率

本研究结果显示，基于互联网的院外管理模式与常规护理相比，能降低病人术后吻合口狭窄发生率，这与田桂荣［26］研究结果相似。食管癌术后病人常因害怕痛苦和对食管癌的错误认知，对韧性食品强烈拒绝，进而导致吻合口缺乏扩张引起狭窄。传统模式重心在院内护理，虽有详细的出院宣教指导，但对于饮食的指导不够具体，对病人的居家膳食护理情况不熟悉［27－28］。基于互联网的院外管理模式将护理内容由院内延伸至院外，在病人出院时指导病人关注微信小程序及进入学习交流群，通过微信平台定期发送食管癌根治术后疾病相关护理知识和饮食指导，告知病人出院后饮食的种类、剂量、食物搭配等，改善机体营养状况，同时利用微信视频实时观察病人机体状态，了解病人每日饮食和机体功能锻炼情况，减少引起吻合口狭窄的因素，使吻合口狭窄发生率降低［29－30］。因此，建议护理人员通过互联网对食管癌术后病人早期进行疾病知识宣讲，有效预防并发症，降低术后吻合口狭窄发生率，提高病人生存率。

3.4 基于互联网的院外管理模式能提高病人自我护理能力

本研究结果显示，基于互联网的院外管理模式能提高病人的自我护理能力，与丁莉莉等［31］研究结果相似。食管癌是病变位于消化道的恶性肿瘤，疾病本身、治疗带来的不良后果、术后疼痛以及病人对疾病相关了解不足，使其营养状况低下、体力受限、护理知识与技术缺乏，难以正确地实施自我护理，导致自我护理能力低下［32－33］。基于互联网的院外管理模式通过微信群和微信公众号全面评估病人疾病症状表现、对疾病相关知识理解情况、病人隐藏的问题及影响其依从性的原因，了解病人的居家生活功能、社会功能、心理功能等，结合病人症状特点、接受知识的程度为其制订相应的健康照护方案，并根据病人的具体情况适当调整护理方案，同时指导病人用药和病人居家自我管理并评估其自我护理质量，促使其积极采取健康的生活方式，提高自我护理能力［34］。建议对护理人员进行专业培训，为病人提供信息和技术支持，促进病人自我护理能力的提高和发展。

3.5 基于互聯网的院外管理模式能提高病人护理满意度

本研究结果显示，基于互联网的院外管理模式能够有效提高病人护理满意度，与赵静［35］研究结果相似。常规护理干预中护理人员的自主行动意识不足，护士往往使用学习手册、口头宣教等形式介绍疾病相关知识，病人接受程度不高，不利于病人术后恢复，不能满足现阶段病人需求，病人护理满意度不高［32，36］。基于互联网的院外管理模式能克服空间及时间的限制，直观、交流无障碍，无需费用，护理人员通过微信平台与病人保持联系，调节病人负面情绪，及时对病人的疑问进行解答，有效沟通，保证了护理连续性和延续性，缩短了人与人内心的距离，与病人保持良好的交流，促进护患关系稳定发展，提高病人的护理满意度［37］。建议护理人员加强与出院病人的交流与沟通，及时解答病人的疑惑，缩短与病人之间的距离，提高病人护理满意度。

3.6 局限性

本Meta分析存在的局限性：1）纳入文献的数量较少；2）部分文献的样本量较少；3）纳入的文献均未提及盲法和分配隐藏，有1篇文献［13］未说明随机化分组的具体方式，在研究设计上面存在不严谨，可能存在测量偏倚。

4 小结

本研究结果表明，与术后常规出院护理相比，基于互联网的院外管理模式改善了病人的生活质量、降低了术后吻合口狭窄发生率、提高了自我护理能力和护理满意度，促进食管癌病人的术后康复。未来还需更多大样本、多中心、高质量的RCT来验证干预方案的有效性，控制研究过程中的混杂因素，为高质量的循证研究提供参考。

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