耳鼻喉科患儿父母参与术后疼痛管理的最佳证据应用

杨巾夏　周云凤　马玉梅　史菊芬　陶专　张静　王蕊　张芳　姚文英　徐红贞

Application of best evidence for parental involvement in postoperative pain management of otolaryngology children

YANG Jinxia，ZHOU Yunfeng，MA Yumei，SHI Jufen，TAO Zhuan，ZHANG Jing，WANG Rui，ZHANG Fang，YAO Wenying，XU HongzhenCorresponding Author MA Yumei，E－mail：yjx19910109@126.com

Abstract Objective：To evaluate the impact of the best evidence of parental involvement in postoperative pain management in children with otolaryngology on their postoperative pain scores.Method：Surgical children hospitalized from April to July 2022 were selected as the study subjects.219 children from April to May 2022 were selected as the control group，and 221 children from June to July 2022 were selected as the intervention group.On the basis of previous evidence－based practical research，the best evidence of postoperative pain management in otolaryngology children was applied to observe the compliance of review indicators and the pain and sleep status of children before and after application.Result：After applying the best evidence，index 4，index 5 and index 8 were all increased from 0% to 100%，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Indicators 1，2，6，9 and 15 were increased from 36.5%，64.4%，54.8%，54.8% and 18.2% to 87.3%，81.9%，85.5%，71.9% and 63.6%，respectively，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.After the application of evidence，the pain scores of the children at 2 h，4 h，24 h after surgery and at discharge were lower than those before the application of evidence.There was no significant difference in pain score，effective sleep time and hospital stay when the children returned to the ward after surgery（P>0.05）.Conclusion：Applying the best evidence of parents′ involvement in postoperative pain management in otolaryngology clinical practice can improve parents′ involvement in postoperative pain management and alleviate the degree of postoperative pain in otolaryngology children.

Keywords parental participation;postoperative pain;otolaryngology;children;pain management;evidence－based practice

摘要 目的：通过应用耳鼻喉科患儿父母参与术后疼痛管理的最佳证据，评估其对患儿术后疼痛的影响。方法：选择2022年4月—7月住院的手术患儿为研究对象，将2022年4月—5月的219例患儿作为对照组；选取2022年6月—7月221例患儿作为干预组，在前期循证实践研究的基础上进行耳鼻喉科患儿术后疼痛管理的最佳证据应用，观察审查指标达标情况及应用前后患儿疼痛及睡眠情况。结果：经过最佳证据应用，审查指标中指标4、指标5、指标8均由0%提升至100%，差异有统计学意义（P＜0.05），指标1、指标2、指标6、指标9、指标15分别由36.5%、64.4%、54.8%、54.8%、18.2%提升至87.3%、81.9%、85.5%、71.9%、63.6%，差異有统计学意义（P＜0.05）；证据应用后患儿术后2 h、4 h、24 h、出院时疼痛评分低于证据应用前；患儿术后回病房时、术日夜间疼痛评分、术日晚有效睡眠时间、住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在耳鼻喉科临床实践中应用患儿父母参与术后疼痛管理的最佳证据，可以提高父母在患儿术后疼痛管理中的参与度，并缓解耳鼻喉科患儿术后疼痛程度。

关键词 父母参与；术后疼痛；耳鼻喉科；患儿；疼痛管理；循证实践

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.008

术后疼痛是由于外科手术创伤后引起的一种不愉快的感觉和情绪体验，一般发生在术后的第1个24～72 h，也可持续数天或数周［1－2］。术后疼痛会引起机体一系列的神经内分泌应激反应，导致免疫球蛋白下降及致痛炎症介质异常释放，从而影响伤口愈合；患儿术后疼痛还会影响心血管、呼吸、凝血等各大系统，术后疼痛所致的患儿哭闹会增加手术切口裂开、出血等并发症发生［3－4］。由于患儿生理处于发育中，心理状态不稳定，对疼痛的认知力和耐受力会受到年龄、个性等因素的影响，临床实践过程中对其术后疼痛的评估、干预等措施均要考虑个体差异性，才能做到准确、及时的护理［5－6］。然而，耳鼻喉科患儿术后疼痛管理的临床实践存在较多问题。一项德国的研究指出，耳鼻喉科患儿在术后第1个24 h内有明显疼痛，但却未得到患儿渴望的疼痛管理措施［7］。父母参与照护（parent participation in care）是一个综合的、多维度的、不断发展的动态过程，指父母参与或被认可参与决定的制定、措施的执行或评估或直接成为某个问题或事件的顾问［6］。父母作为儿童的主要照顾者，对儿童的生长环境、个性特征等都非常熟悉，对患儿的疼痛反应能够有更加准确和具备个性化的评估能力。因此，父母参与患儿的疼痛管理具有独特的优势。本研究按照循证方法学理论，在前期研究的基础上，将患儿术后疼痛管理的最佳证据应用到耳鼻喉科患儿护理中，进一步验证最佳证据在患儿术后疼痛管理中的有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

證据应用场所为某三级甲等儿童医院耳鼻喉科住院病房。选择2022年4月—7月住院的手术患儿为研究对象。基线审查阶段：2022年4月—5月随机选取219例患儿作为对照组；最佳证据应用阶段：2022年6月—7月随机选取221例患儿作为干预组。纳入标准：年龄≤18岁；择期手术患儿。排除标准：新生儿；术后生命体征不平稳；存在严重合并症者。两组患儿临床资料比较见表1。

1.2 研究方法

本研究为研究组前期研究的延续性研究。前期研究者已开展了“患儿术后疼痛管理的最佳证据总结研究”［4］和“患儿术后疼痛管理的最佳证据应用研究”［5］，其中最佳证据应用研究开展场所为某三级甲等儿童医院的泌尿外科病房。本研究将患儿术后疼痛管理的最佳证据引入到耳鼻喉科中，以验证其在耳鼻喉术后患儿中的有效性。本研究从2022年1月－7月分为3个阶段完成。

1.2.1 第1阶段：基线审查

基线审查阶段，延续前期研究的方法学，通过确定循证问题、最佳证据总结、建立耳鼻喉科患儿术后疼痛管理审查小组、构建耳鼻喉科患儿术后疼痛管理的审查指标［6－7］。在本轮基线审查过程中，最终纳入的文献包括指南1篇［8］、证据总结2篇［9－10］、系统评价及Meta分析3篇［11－13］；纳入的最佳证据见表2，建立的审查指标见表3。审查小组于2022年4月—5月在某三级甲等儿童医院耳鼻喉科住院病房对15条审查指标进行审查。审查对象为本科室护理人员22名以及219例符合纳入、排除标准的耳鼻喉手术患儿。按照上述资料收集方法由审查小组专人逐条进行质量审查，并统计分析15条审查指标的执行情况。

1.2.2 第2阶段：证据的临床应用

2022年5月—6月，基于复旦大学循证护理中心研制的循证护理实践框架及方法——“基于证据的持续质量改进模式图”［14］，研究组对审查指标的基线调查进行分析，发现临床实践环境中主要在父母参与患儿术后管理流程、父母参与患儿术后疼痛管理的现场指导、父母参与患儿术后疼痛管理知识三大方面比较薄弱。据此，研究组根据SWOT分析法，对基线审查中的薄弱环节进行障碍因素分析，并结合临床实践现有的资源进行对策的制定。主要的障碍因素分析及对策制定情况如下。

1.2.2.1 障碍因素分析

针对以上3个方面的薄弱环节，优势（S）包括临床实践现有的疼痛专科小组资源，父母对患儿独特个性更为了解，参与术后疼痛管理可以做到精细化、个性化，且能给予患儿情感支持；劣势（W）包括临床实践环境中没有标准化的术后疼痛管理流程，父母缺乏参与患儿术后疼痛管理的专科知识，包括疼痛评估工具的使用、疼痛缓解措施的应用等；机会（O）包括临床实践多方（医疗、麻醉、护理）重视患儿术后疼痛管理，致力于多学科协作发展，父母有强烈的意愿参与到患儿术后疼痛管理中；威胁（T）包括临床实践护理工作量巨大，护士可分配至术后疼痛管理的时间较少。

1.2.2.2 制定对策

制定耳鼻喉科患儿父母术后疼痛管理流程，在患儿入院时对父母进行面对面教育，同时将该流程发布在科室微信公众号中，指导父母回顾性阅读，遇到疑问时随时向医务人员咨询。制定父母参与耳鼻喉科患儿术后疼痛管理个性化宣教单，内容包括患儿术后疼痛的理论知识、患儿疼痛的评估工具、患儿疼痛的缓解措施等，护士在患儿入院后的不同阶段对父母进行疼痛评估及疼痛缓解措施的床边现场指导，并反复确认父母是否掌握患儿对应年龄段的疼痛评估工具。

1.2.3 第3阶段：证据应用后的再审查

审查小组于2022年6月—7月纳入符合纳入、排除标准的221例耳鼻喉手术患儿及本科室22名护理人员，进行第2轮证据应用后再审查。按照同样的资料收集方法由审查小组专人逐条进行质量审查，并统计分析15条审查指标的执行情况。

1.3 研究工具

自行设计耳鼻喉科患儿术后疼痛评估统计表，包括术后疼痛评估、有效睡眠时间。疼痛评分采用年龄相符的疼痛评估工具［15］：1个月至3岁患儿选用FLACC疼痛评估量表，3～8岁选用Wong－Baker面部表情量表，8岁以上选用疼痛视觉模拟评分法（VAS）［15］，由责任护士进行评估，评估后对不同年龄段的评分进行同质化处理，最终均换算成0～10分，再进行统计学分析；术后当晚有效睡眠时间即患儿术后当晚处于睡眠状态的时间，若夜间患儿由入睡到清醒、再入睡，则按照实际情况扣除清醒时间，该指标由主管护士和患儿父母共同监测，一般术后回病房宣教时，主管护士嘱咐患儿父母观察患儿当夜有效睡眠时间，次日晨护理查房时责任护士询问患儿父母并登记有效睡眠时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行分析。定性资料用例数、百分比（％）表示，采用χ2检验。对满足正态分布和方差齐性的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验；对非正态分布或方差不齐的数据，采用非参数检验（Mann－Whitney U检验、Kruskal－Wallis H检验）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 审查指标的执行情况

本研究结果显示，对患儿及父母应用最佳证据后，审查指标中指标4、指标5、指标8均由0%提升至100%，差異有统计学意义（P＜0.05）；指标1、指标2、指标6、指标9、指标15分别由36.5%、64.4%、54.8%、54.8%、18.2%提升至87.3%、81.9%、85.5%、71.9%、63.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余8项指标均有不同程度改善，见表4。

2.2 证据应用前后各指标比较

证据应用后，患儿术后2 h疼痛评分、术后4 h疼痛评分、术后24 h疼痛评分和出院时疼痛评分低于证据应用前，见表5。

3 讨论

3.1 最佳证据的应用有效提升了耳鼻喉科患儿父母术后疼痛管理的参与度

小儿耳鼻喉科是一个广泛的领域，涉及多种外科手术，每种手术都需要仔细考虑，以实现最佳的术后疼痛管理。充分的疼痛控制对于确保患儿安全和获得成功的术后护理至关重要［16］。但大部分患儿交流疼痛感受和经历的能力有限，加之耳鼻喉科手术部位的特殊性，大部分患儿术后会有咽喉部等手术部位的疼痛，影响患儿的语言描述能力，这进一步阻碍患儿描述和表达疼痛的能力。在临床实践中，大部分患儿术后的疼痛表达是通过与父母的肢体语言交流或情感交流来传递的，这也与国内研究者的发现较一致，如潘兰霞等［17］指出父母可以通过感受孩子的焦虑、抑郁等情况，观察孩子的睡眠情况、表情及肢体语言等，参与到患儿的术后疼痛评估等过程中。最佳证据应用前，我院耳鼻喉科患儿多、周转快，家属因住院时间短，常以关注手术安全性为主，对患儿术后疼痛管理知识缺乏，亦没有参与意识；最佳证据应用后，父母对患儿术后疼痛的关注度与参与度有了明显的提升。其中，“患儿和父母得到临床医务人员提供的以病人和家庭为中心的、个性化定制的教育，包括选择术后疼痛治疗方式、术后疼痛管理计划的文件”从应用前的0%提升到100%；“手术患儿父母（或其他成人照顾者）得到外科病房护士提供的与患儿年龄相适宜的疼痛评估方法指导”从应用前的0%提升到100%；“患儿及其父母得到临床医务人员提供的有关疼痛治疗计划的教育，包括在出院后逐步减少止痛药”从应用前的0%提升到100%；除了以上3项改善较明显的审查指标，其他指标也均有一定程度的提升。由此可见，最佳证据的应用有效提升了耳鼻喉科患儿父母术后疼痛管理的参与度。

3.2 最佳证据的应用有效缓解了耳鼻喉科患儿术后疼痛

考虑到患儿的生理机能不成熟以及与患儿交流疼痛方面的挑战，患儿的术后疼痛管理给医务人员带来了较为独特的困境。既往研究发现，患儿严重的术后疼痛已被证明是一种未被充分认识的手术并发症，与手术患儿并发症的发生率和死亡率有一定的相关性［14］。有研究指出，耳鼻咽喉科患儿术后疼痛程度以轻中度为主，其疼痛程度的影响因素包括手术部位、手术时间、是否超前镇痛等［7］。本研究在证据应用前后，收集了患儿术后不同阶段的疼痛评估相关数据，以分析最佳证据应用的临床效果。研究结果显示，最佳证据应用后患儿术后2 h、4 h、24 h和出院时疼痛评分低于证据应用前；患儿术后回病房时疼痛评分、术日晚疼痛评分、术日晚有效睡眠时间、住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。由此可见，父母参与患儿术后疼痛管理的最佳证据可有效缓解患儿术后疼痛情况，且以术后2 h、术后4 h、术后24 h、出院时疼痛缓解效果最为明显。究其原因，父母参与患儿术后疼痛管理的方式具有独特性，能够根据患儿的喜好选择合适的注意力转移方式，比如游戏、观看视频、读绘本等；同时，父母参与患儿术后疼痛管理的过程具有较好的情感支持，父母本身的陪伴就可以给患儿带来很大的安全感等正性情感体验，从而促进患儿疼痛缓解。综上所述，耳鼻喉科患儿术后疼痛管理的循证实践应用不仅改善了患儿的术后疼痛程度，还给了患儿和父母更多的情感支持，促进了亲子关系的融洽，并提升了临床服务质量。

4 小结

综上所述，耳鼻喉科临床实践中应用患儿父母参与术后疼痛管理的最佳证据，可以提高父母在患儿术后疼痛管理中的参与度，并缓解耳鼻喉科患儿术后疼痛程度，有效促进患儿的术后康复。

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（收稿日期：2023－06－21；修回日期：2023－12－29）

（本文编辑贾小越）

基金项目 苏州市2022年度第二十八批科技发展计划项目，编号：SKY2022168

作者简介 杨巾夏，主管护师，硕士

*通讯作者 马玉梅，E－mail：yjx19910109@126.com

引用信息 杨巾夏，周云凤，马玉梅，等.耳鼻喉科患儿父母参与术后疼痛管理的最佳证据应用［J］.循证护理，2024，10（2）：246－250.