基于“玄府理论”浅析开玄通络辨治强直性脊柱炎

2024-03-15吴青璘杜时雨王海洋彭昭蓉汤小虎

风湿病与关节炎 2024年2期

吴青璘杜时雨王海洋彭昭蓉汤小虎

【摘要】强直性脊柱炎是一种难治性的慢性炎症性疾病。基于“玄府理论”，认为肾气亏虚、玄府失充，风寒湿侵袭、邪客玄府，痰瘀阻滞玄府为强直性脊柱炎的核心病机，提出“开玄通络”的基本治疗原则。结合各家临床经验，选用附子桂枝汤温通开玄通络，蠲痹汤发散开玄通络，黄芪寄生汤补虚开玄通络，双合汤祛浊开玄通络，明显有益于改善患者症状，控制诱发加重因素，延缓病程进展，从而改善预后，以期为辨治强直性脊柱炎提供思路。

【关键词】强直性脊柱炎；玄府理论；开玄通络

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直的慢性炎症性疾病［1-2］。AS的特征性表现为炎性背痛、外周关节受累及关节外表现，包括前葡萄膜炎、银屑病及炎症性肠病，附着点炎为本病的特征性病理改变，其中脊柱受累晚期则表现为异位新骨形成［3］。AS病因复杂，呈慢性进展，经久难愈，至今尚无根治疗法［4］。目前AS的治疗药物主要为非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、生物制剂及糖皮质激素等［5］，临床常以多种模式个体化治疗。基于中医学“玄府理论”结合中西多种治疗模式，能有效改善患者症状，本文基于“玄府理论”探析开玄通络在AS中的应用［6］。

1 玄府的理论内涵

1.1 玄府的含义 “玄府”一词源自《黄帝内经》。《素问·调经论篇》曰：“上焦不通利……玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”杨上善在《黄帝内经太素·杂病》言：“汗之空，名玄府者，谓腠理也。”表明玄府最初指皮肤之汗毛孔、腠理。至金元时期，刘完素广其意而用之，拓展了《黄帝内经》中玄府的含义，在所著《素问玄机原病式·六气为病》云：“玄府者，谓玄微府也，然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世间万物，尽皆有之，乃气升降出入之道路门户

也。”［7］經过历代医家的继承和发展，玄府整合了汗孔、气门、腠理等相关结构和功能，在此基础上不可胜数的细微玄府密布人体、网络全身，构成人体气血津液精升降出入的微观循环系统。

1.2 玄府的生理特性玄府既具有腠理的腔隙性，又具有体表汗孔的孔窍性，其道窍合一的结构特点，决定了以开为顺、以通为用的生理特性。玄府门户开通，则气机出入，津液输布，精血流通，神机畅达，能保证机体正常的生理活动，并能抵御外邪。反之，一旦门户闭塞，则导致气血津液精无法正常升降出入，进而引发各种疾病及病变。王明杰［8］提出“玄府郁闭为百病之根”，认为玄府作为人体无处不有的一种基本结构，贵开通，忌闭阖。钟霞等［9］认为，玄府为机体气、血、精、津、神、阴阳之枢纽门户，具开阖之性，玄府开阖有序是保证玄府功能发挥的重要条件。结合古今医家观点，无不体现“闭为逆，开为顺，塞则病，通则安”的特点，可见玄府贵在开张通畅，忌郁结闭塞。

2 玄府与AS病机相关

中医古籍中无AS病名记载，根据临床表现可归属于“脊痹”“肾痹”“大偻”“骨痹”等范畴［10］，《医学衷中参西录》载：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚。”说明AS发病以肾督亏虚为本。巢元方在《诸病源候论》中提到：“若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”言明外邪是AS发病的重要原因。《丹台玉案》曾提到：“尻骨痛，有痰、有血虚、死血不同。”大偻病久则痰浊、瘀血内生，内外合邪。国医大师朱良春［11］强调AS的本质是肾督亏虚，又因风、寒、湿、热等邪气侵袭，留邪不去，痰浊瘀血逐渐形成，导致络脉凝涩不通，痹阻经隧。阎小萍［12］认为，AS因肾阳亏虚，风寒湿热之邪深侵肾督，督脉痹阻，阳失布化，阴失荣养，出现骨损、筋挛、肉削、脊强等大偻之疾。纵横古今医家观点，AS好发于青壮年，此因先天禀赋不足，肾督亏虚，脊柱腰胯之阳气不足，督阳失布，则气化无力，筋骨、关节失养，精血亏虚，玄府开阖不利，风寒湿等邪气入侵更易，沉积脊柱，浊邪久瘀而阻滞玄府，内外之邪相合，痰浊阻滞，气血流转不通，不得泄利，使玄府闭塞，发为本病。总之，AS病因病机复杂，为本虚标实之证。

2.1 肾气亏虚，玄府失充为疾病之本《素问·脉要精微论篇》曰：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”故腰脊痛大多与肾密切相关。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾中又含命门之火，它与肾水相济，一水一火，一阴一阳，互相协调，维持人体正常生长发育和各脏腑功能，肾气充足，气化顺利，精髓生化正常，则主骨生髓之机旺盛，骨得以发育和坚实。《素问·逆调论篇》曰：“肾者水脏，主津液。”为脏腑阴阳之本，寓元阴元阳，督脉贯脊直上，总督一身阳经，与肾脏关系密切，一方面肾督亏虚，玄府开阖不利，使玄府郁闭，则精气血津液渗灌失常，另一方面，肾督亏虚，玄府失充，腰脊充养所需精微物质不足，骨髓化生无源，脊柱、关节无法得到肾督玄府的有效濡养而转侧不利，此二者为虚实两端，彼此环环相扣［13-14］。

2.2 风寒湿侵袭，邪客玄府为疾病之标早在《黄帝内经》就指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，所谓痹者，各一其时，重感风寒湿之气也。”《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养精，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”言明其病因与感受风寒湿等邪气有关，风寒湿侵袭肾督，留滞经络，损伤玄府，影响其正常的开阖通利而发病［15］，如《医方精要宣明论》言：“风气俱入，行于诸脉风肉之间，与卫气相干其道不利，致使肌肉愤而有疡也。卫气所凝而不行，故其肉有不仁也，分肉之间卫气行处，风与卫气相博俱行分肉，故气道涩而不利。”刘完素《河间六书》指出，六淫邪气中，寒为阴邪，其性凝滞，主闭藏；湿为阴邪，其性重浊，黏腻难解，皆易郁闭玄府。风性开泄，虽然使人毛孔腠理疏泄开张，但侵入脊柱关节，也会阻滞玄府通道，使气血运行失畅则发为骨痹，腰背疼痛不能转侧。

2.3 痰瘀阻滞玄府贯穿疾病始终冯兴华［16］认为，瘀血贯穿AS始终。《血证论》记载：“凡是疼痛，皆瘀血凝滞所故也。”因情志不遂，气滞血瘀；或经气不疏，郁而不通；或外邪侵袭，凝滞气血；或劳损外伤，瘀血痹阻；或脾胃损伤，运化失司，聚湿生痰，痰瘀阻于脊柱关节，影响玄府的通畅，气血流转不通，精血停滞，则痛处固定，夜间痛甚，致使疾病反复发作，迁延不愈，痰浊瘀血胶着不去，久病入络［17］。

3 基于玄府理论活用开玄通络论治AS

在AS发病过程中，玄府与肾、督联系紧密，相互为病。治疗方面，根据玄府的结构与生理特点，以开通玄府为总则，以温通开玄、发散开玄、补虚开玄、祛浊开玄为法。在选择药物时以辛温为宜，辛味药通过自身调畅气机，使玄府宣发，腠理开通；温可畅达气机，恢复气化功能。《素问·宣明五气篇》云：“辛走气。”刘完素认为，辛味药尤擅“通闭启玄”，通过辛味风药发散气机，宣通玄府，输布气血津液，从而间接发挥滋润濡养作用［18］。

3.1 温通开玄通络温通开玄是指应用温热类药物，特别是大辛大热药物，利用其振奋阳气之力开通玄府郁闭的治法［19］。大偻以腰脊疼痛为主要表现，肾阳亏虚、督脉痹阻是导致玄府郁闭的根本原因，治当温通开玄，畅通精气血津液输布之微观通道，如刘完素《素问玄机原病式》中认为“温热之药，能令郁结开通，气液宣行，流湿润燥，热散气和而愈”。临证可选用附子桂枝汤加减，附子桂枝汤是由《伤寒论》中的桂枝附子汤和麻黄附子细辛汤加减化裁而来，临床中常用于阳虚寒凝的痹证［20］，与AS玄府郁闭的病机相似，以腰脊冷痛，活动受限，晨僵，疼痛夜重，畏寒喜暖，舌淡，苔白，脉沉细或沉弦为辨证要点。方中附子温壮阳气，与桂枝、细辛相用，入下焦而暖肾开玄，白芍养阴柔肝止痹痛，麻黄辛温散寒，与羌活、独活、海风藤祛风通络利关节而开通玄府，淫羊藿补肾阳强筋骨以开玄，薏苡仁健脾渗湿，生姜、大枣健脾益气，固护后天。该方温肾助阳，散寒通络，共奏温阳通络开玄之功。

3.2 发散开玄通络发散开玄法是应用辛散之品，利用其发散宣透之力，透达表里之邪气，开通玄府之郁闭的治法。大偻患者常有腰背疼痛不能转侧，疼痛夜重等特点，风寒湿侵袭肾督，沉寒痼冷闭郁于里，气血津液凝滞，治当发散开玄。临证可选用蠲痹汤加减，蠲痹汤出自《医学心悟》，临床常用于痹病初起，风、寒、湿偏盛不明显者［21］，以腰骶酸痛、重著、晨僵、活动受限，舌红、苔白，脉弦滑或滑数为辨证要点。方中桑枝善达四肢经络，通利关节，羌活调达肢体，通畅血脉，发散表邪，独活辛散苦燥，除湿止痛，三药合用畅通玄府，以除一身尽痛；桂枝温阳通络，秦艽祛风邪、舒经络，海风藤行经络，和血脉，三药相配加强祛风除湿，调畅气血以开玄；当归、川芎、乳香、木香养血活血、理气止痛以开玄，即所谓“治风先治血，血行风自灭”之意，甘草益气补中，该方祛邪的同时兼顾养血活血，共奏发散开玄通络之功。

3.3 补虚开玄通络补虚开玄法是针对肾玄府亏虚，衰竭自闭，通过补益与开通配合扶助正气以恢复玄府畅通的治法。大偻患者以真元亏虚为本，玄府失养，气血津液不能在骨中正常周流循行，腰脊无法得到肾督玄府的濡养而俯仰不能，治以补虚开玄。临证可选用黄芪寄生汤加减，黄芪寄生汤由黄芪桂枝五物汤和独活寄生汤合方化裁而成，临床中常用于肝肾亏虚、气血不足的痹证［22-23］，与AS肾气亏虚的病机类似，以腰脊疼痛，晨僵不舒，伴四肢关节疼痛或酸软无力，俯仰不能，神疲乏力，或兼男子阴囊湿冷，夜尿频，女子白带寒滑，舌苔白或薄白，脉沉弦或沉细弦为辨证要点。方中黄芪补气固表开玄，《本草经疏》言能“浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫见阻滞，无不尽通”，独活、桂枝、秦艽相须为用，祛风除湿、通痹止痛；桑寄生补肾强腰，牛膝走下焦血分，益血通经，杜仲走下焦气分，温肾助阳，三药合用补虚开玄；阴柔补血之品白芍、生地黄与辛香之当归、川芎合用刚柔相济，补血调血；党参、茯苓、大枣益气补脾、扶助正气而开通玄府，甘草甘温益气、调和诸药，共奏补肾养血开玄之功。

3.4 祛浊开玄通络祛浊开玄是针对痰瘀玄府，运用祛痰化瘀之品以消除痰浊、瘀血以开通玄府郁闭的一种治法。《类证治裁·痹证》言：“所谓痹久，必有湿痰败血瘀滞经络。”大偻患者肾精不足，肾阳推动无力，气血津液输布障碍，湿热久酿，进而生痰生瘀，痰瘀互结，久病入络，治以祛浊开玄。临证可选用双合汤加减，双合汤源自《杂病源流犀浊》，由二陈汤合加味四物汤加减化裁而来，集燥湿化痰于一身，临床中常用于治疗痰瘀痹阻型痹

证［24］。此方符合AS病程中痰瘀阻滞的重要病机，以腰骶、脊背疼痛，夜间疼痛为重，部位固定不移，以刺痛为主，腰脊顽麻或重着，舌质黯，苔白或白腻，脉沉弦为辨证要点。方中桃仁、红花逐瘀活血、通络止痛，当归、川芎为血中气药，两药相配通行络脉，畅行气血，白芍养血益阴，缓急止痛开玄府郁闭之功，半夏、陈皮燥湿化痰，白芥子、竹沥加强化痰之力以涤痰开玄，茯苓健脾渗湿，姜汁护胃安中，调和诸药，全方共奏祛瘀豁痰开玄之功。

需要指出的是，温通开玄、补虚开玄、祛浊开玄与发散开玄是一个整体，临证处方用药需辨证论治，不可截然分开，生搬硬套，若病机复杂，可多方合用，随证加减，提高疗效，改善症状。

4 小结

AS病情复杂，缠绵难愈，本文基于“玄府理论”对AS的诊治进行探讨，确定AS病因病机及基本治则，认为肾气亏虚为本，风寒湿邪痹阻为标，痰瘀阻滞贯穿疾病始终，而玄府郁闭是发病的关键，故提出开玄通络的基本治法，运用附子桂枝汤、黄芪寄生汤、双合汤和蠲痹汤辨治AS，以期为中医药治疗本病提供思路和方法。

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