彭江云教授运用桂枝汤类方辨治成人Still病经验

孟凡雨 刘维超 殷建美 张昊喆 晏蔚田

【摘 要】 云南省名中医彭江云教授结合多年风湿病诊疗经验，认为成人Still病发病的核心病机在于营卫失调，指出治疗上应以调和营卫为主，临床常用桂枝汤类方辨治。根據病程之长短辨证使用玉屏风桂枝汤、柴葛桂枝汤、补中桂枝汤，并根据主证酌情加减用药，临床取得了良好疗效。

【关键词】 成人Still病；桂枝汤类方；营卫；经验；彭江云

彭江云为云南吴佩衡扶阳学术流派第三代代表性传承人，第七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，云岭名医，云南省名中医。从事风湿病临床、科研、教学工作30余年，擅长从扶阳立法诊治风湿病。

成人Still病（adult-onset Still's disease，AOSD）

是以高热、关节疼痛、皮疹、咽痛、白细胞升高为主要表现的自体炎症综合征［1］。其发病机制复杂，可能与遗传、感染、环境等多种因素相关，发病高峰集中在15～25岁和36～46岁，发病率为（0.14～0.40）/10万人，且不同个体之间预后差异大［2-4］。西医治疗以糖皮质激素、生物制剂为主［5］。中医治疗独具特色和优势，且在治疗过程中可辅助激素撤减［6］。AOSD病名在中医古籍中无明确记载，但根据其主要临床症状，可从“暑温、热痹、热病”等论治［7］。现总结彭江云教授运用桂枝汤诊治AOSD的经验，旨在为本病诊疗提供新的思路。

1 营卫不和为核心病机

AOSD起病急，临床表现多样，发热常为首发症状，且大部分患者伴有关节疼痛［8］。中医学认为，病机与素体阳盛、外感邪气、湿热蕴结、阴血亏虚有关。《素问·痹论篇》曰：“营者，水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五藏，络六府也。卫者，水谷之气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸膜。逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”AOSD发病多因内外合邪，且以营卫之气逆乱为主导。营卫之气功能正常，则外邪不易侵犯。营卫失调，风寒湿热诸邪内袭，腠理失司，卫气不得宣发，郁于肌表，则见发热；邪气搏结于肌表，则见斑疹时隐时现；邪气入里痹阻关节，则见关节疼痛；邪热上扰，则见咽痛。综上，彭江云教授认为AOSD的病因病机总属营卫失调。

2 辨明内伤外感为治疗之始

AOSD以发热为主症，发病初期以感受外邪为主，正不胜邪，邪循卫气营血内传，迁延不愈则可累及肺、肝、心、脾等脏腑。中医学认为，凡发热，不外内伤与外感两种，《证治准绳·杂病》曰：“凡病鲜有不发热者，而内伤外感，其大关键也。”故发热首先应辨明外感内伤。外感发热多由感受风寒暑湿燥火之邪，正邪交争，脏腑阴阳失调所致，其特点为：起病急，热势高，其寒为恶寒，即“虽任重衣下幕，逼近烈火，终不能御其寒”，病程短，多属实证。内伤发热多由病程日久，正气耗伤，气血阴阳亏虚所致，其特点为起病缓慢，热势不高，其寒为畏寒，即“但避风寒，及温暖处，或添衣盖，温养其皮肤，所恶风寒便不见矣”，反复发作，多属虚证。

3 调和营卫，病证结合为治疗之本

机体之寒热与营卫之气盛衰息息相关，正如《喻氏营卫论并答营卫五问》曰：“卫偏胜，则身热，热则腠理闭，喘粗，为之俯仰，汗不出，齿干，烦冤；营偏胜，则身寒，寒则汗出，身常清，数栗而厥。卫偏衰，则身寒；营偏衰，则身热。”故彭江云教授治疗以发热为主症的疾病时首重调和营卫，善用桂枝汤加减化裁。虽有“世间发热症类伤寒者数种，治各不同”之云，然桂枝汤之经典配伍对不同种类和不同时期的发热均可发挥重要作用。外感发热可取其解肌发表退热之意，内伤发热可取其轻补阴阳调和之意。同时基于病程之新久，再结合患者具体临床表现加减药物，病证结合以致表里和谐，阴平阳秘。

4 辨证论治

4.1 疏邪解表，调和营卫 AOSD发病之初，多因外感六淫之邪，邪气郁滞，脉络瘀阻而致营卫不和，气血逆乱。临床中患者多表现为发热恶寒，头痛汗出，全身肌肉关节疼痛，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治疗上以疏邪解表，调和营卫为主。方用玉屏风桂枝汤化裁，常予防风、黄芪、白术、桂枝、甘草、白芍、生姜、大枣。以桂枝汤微发其汗使邪有出路而不伤其正，以玉屏风散益气固表使外有所卫且阴能内守。疏中寓补，疏补兼顾，而终致邪热退散，营卫和谐，气血和调。热势较高或见手足焮红肿痛可酌情加入黄柏、牛蒡子、皂角刺、蜂房等清热解毒之属。

4.2 解肌退热，调和营卫 AOSD发病中期，太阳表邪未解，而化热入里，有渐入阳明，波及少阳之势。临床表现以发热，身困乏力，恶寒轻而身热盛，头痛无汗，咽干心烦，舌苔薄黄，脉浮微洪为主。治疗上以解肌退热、调和营卫为主。方用柴葛桂枝汤加味，常用柴胡、葛根、桂枝、甘草、白芍、生姜、大枣、细辛、陈皮、半夏、黄芩、茯苓、防风、炙麻黄。柴胡性寒味辛，功专解表退热祛邪，合性凉之葛根，寓“柴葛解肌汤”解肌透热之义。再以桂枝汤加麻黄增发散表寒之功，且方中含二陈汤，以增健脾助运之功，脾土健，营卫和，则邪不能留。本方太阳、阳明、少阳三阳同治，温清并用而表里同治，既能使邪从表出，也可防止邪气内传，断邪出路。

4.3 甘温除热，调和营卫 AOSD发病后期，风湿热毒蕴结日久，气耗津伤。患者体温常于傍晚升高，身热自汗出，不欲饮食，体倦乏力。《素问·生气通天论篇》云：“故阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”因而彭江云教授认为此属阳虚发热，方用补中桂枝汤加减，常用黄芪、党参、白术、陈皮、柴胡、升麻、当归、桂枝、白芍、细辛、川芎、淫羊藿、生姜、大枣、甘草。《证治汇补·发热》说：“阳虚发热，有肾虚水冷，火不归经，游行于外而发热。”心火与肾水不得济济则阳气亢盛，阳虚而阴火内生致阳气外浮。此时巧用李东垣补中益气之论，以甘温之参、芪补益中气，伍柴胡、升麻以升举。《本草纲目》谓：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”合桂枝汤调营卫之气，使腠里得开，营卫气和，诸虚得补。

5 药物加减

约2/3的AOSD患者出现关节痛或关节炎，56.2%～83.9%的患者出现肌肉疼痛，51.8%～87.1%的患者出現皮疹［9］。出现关节肌肉疼痛者，临证可加入姜黄、苏木、羌活、独活行肢痹，利关节。出现皮疹者，加入紫草、蛇床子、地肤子、凌霄花清热凉血消斑。咽痛在疾病早期即可出现，并贯穿疾病全程［10］，咽痛明显者，遣方用药时加入桔梗、板蓝根、黄芩清热解毒利咽。

6 病案举例

患者，女，45岁，2023年7月2日初诊。以反复发热，全身肌肉酸痛1年，加重半个月为主诉。患者1年前因反复发热，全身肌肉酸痛，确诊为AOSD，予醋酸泼尼松10 mg，每日2次，治疗后体温恢复正常。醋酸泼尼松规律减量，服用3个月后停用。停药1个月后患者再次出现反复发热，最高体温39.4 ℃，住院予抗感染治疗后加用醋酸泼尼松20 mg，每日2次。病情平稳，激素逐渐停用。半个月前，患者因受凉病情再次出现反复，体温波动在38.5～39.0 ℃，症见畏寒而无汗出，全身肌肉酸痛，头痛，咽痛，发热时面部及颈前有红色丘疹，热退后丘疹消失，无瘙痒，舌苔薄黄，脉浮洪。现口服醋酸泼尼松每日20 mg。实验室检查：红细胞沉降率115 mm·h-1，C反应蛋白75 mg·L-1，白细胞计数14.34×109·L-1。中医诊断：热痹。治法：解肌退热，调和营卫。处方：柴葛桂枝汤加味。药物组成：柴胡15 g、葛根30 g、桂枝15 g、甘草10 g、白芍10 g、生姜10 g、细辛6 g、黄芩10 g、茯苓30 g、防风10 g、板蓝根10 g、紫草10 g、凌霄花10 g。5剂，水煎服，每日1剂，早、中、晚各1次。

2023年7月10日二诊，患者发热次数较前减少且热势明显减轻，全身肌肉酸痛，头痛及咽痛减轻，丘疹减少，上方加蛇床子10 g、地肤子10 g，继服5剂。

2023年7月17日三诊，患者偶有发热，发热时体温37.6 ℃，已无丘疹出现。去紫草、凌霄花、蛇床子、地肤子，继服3剂。醋酸泼尼松减至每日15 mg。

按语：患者反复发热致气血亏虚，卫外不固，风寒之邪乘虚侵袭，邪气内郁，故见发热；邪气痹阻经络，故见全身肌肉酸痛及头痛；邪热上扰，故见咽痛；邪搏结肌表，故见面部及颈前有红色丘疹。《金匮要略》曰：“浮则为风，洪则为气。风气相搏，故见脉浮洪。”《诸病源候论》曰：“人腠理虚者，则由风寒湿气伤之，搏于血气，血气不行，则不宣。真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛。然诸阳之经，宣行阳气，通于身体，风湿之气，客在肌肤，初始为痹。若伤诸阳之经，阳气行则迟缓，而机关驰纵，筋脉不收摄，故风湿痹而复身体手足不随也。”彭江云教授主张“有表即当先解表为要”，故予柴葛桂枝汤。方中柴葛相须，解肌清热之力著；柴芩相合透邪之力显；合桂枝汤则营卫之气调；佐茯苓以健脾；加防风则卫表得固；再以板蓝根凉血利咽；紫草、凌霄花透疹解毒。二诊仍有丘疹，加蛇床子、地肤子增凉血消斑之功，三诊已无丘疹，去紫草、凌霄花、蛇床子、地肤子，但仍有发热，继以柴葛桂枝汤和解表里。

参考文献

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［7］ 王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：567.

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［9］ 朱小霞，李芹，王悦，等.成人斯蒂尔病诊疗规范［J］.中华内科杂志，2022，61（4）：370-376.

［10］ 中华医学会风湿病分会.成人斯蒂尔病诊断及治疗指南［J］.中华风湿病学杂志，2010，14（7）：487-489.

收稿日期：2023-09-10；修回日期：2023-11-02