张念志教授治疗甲状腺结节药对经验举隅

张倩倩 张念志

安徽中医药大学，安徽 合肥 230000

甲状腺结节是西医病名，结节性质分为肿瘤性、非肿瘤性，肿瘤性有良恶之分，非肿瘤性又有增生性、炎性、原发性、代偿性等，是临床常见病灶。西医对甲状腺结节的诊疗多依靠FAN的结果，而FNA存在5%的假阴性率，手术治疗也会造成喉返神经麻痹、血肿、感染等并发症[1]。相对于西医，中医药治疗甲状腺结节有着悠久的历史，可以避免手术造成的副作用，消除患者的恐惧心理，大量文献古籍记载了相关内容且经过临床实践，疗效甚佳。

张念志教授为安徽中医药大学博士生导师，师从国医大师韩明向，业医三十余年，杏林春暖，德医双馨，笔者有幸师从张念志教授门下，跟师三年，获益匪浅，今将张念志教授治疗甲状腺结节药对经验举隅如下，以飨同道。

1 甲状腺结节病因病机

“甲状腺结节”病名在古籍上并无记载，后人依据其临床特性归类为“瘿病”范畴，东汉时期许慎《说文解字》曰：“瘿者，颈瘤也。”《释名·释疾病》曰：“瘿，婴也，在颈婴喉也。”《圣济总录》载：“瘿瘤乃忧恚气结所出，且妇人多有之，盖忧恚甚于男子也。说明情志不节是造成瘿病的重要因素。“轻水所，多秃与瘿人。”“诸山水黑土中……常食令人作瘿病，动气增患。”强调环境对瘿病的影响。“夫人生瘿瘤之症，五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”“瘿者，由忧郁气结所生”，阐明了瘿病的病因病机为肝郁、血瘀、痰浊[2]。

张念志教授认为本病属于中医学“瘿瘤”的范围，多与环境，饮食，情志等因素有关，发病隐匿，且临床症状不明显，本病的病机主要为肝气郁结致血行不畅，津液受阻，日久则血瘀、痰浊。正如“气血冲和万病不生，故人生诸病多生于郁，诸郁终致气郁血郁。[3]”

2 药对经验

张念志教授善用药对从气、痰、瘀治疗瘿瘤，以达到气血冲和之功，理气时注重消瘀化痰，软坚散结，秉持气行则血行，气顺则痰宁，气畅则结散的理念，用郁金-香附药对疏肝解郁；桔梗-橘红载药上行，行气化痰；厚朴-半夏通畅中焦，顺气导滞；用夏枯草-牛蒡子疏肝清热，散结消肿；半枝莲-白花蛇舌草消瘀散结；丹参-牡丹皮滋阴清热，活血化瘀，治瘀同时勿忘益阴。

2.1 郁金-香附：疏肝解郁 张念志教授认为气郁是瘿病的关键病因，气畅则结散，故药方中重用疏肝解郁之品。香附-郁金是中医经典药对，其中香附，味苦性平，归肝、脾、三焦经，具有疏肝解郁、行气止痛的功效。古人有云：“宿食能消，泄泻能固，长毛发，引血药至气分，此乃气血中必用之品。”《本草纲目》称之为“气病之总司，女科之主帅”。郁金，味辛，性寒，归心、肝、胃经，同香附行气解郁的功效，《本草经疏》言：“辛能散，苦能泄，故善降逆气。入心、肝、胃 三经，故治血积。气降而和，则血凝者散……其性轻扬，能开郁滞，故为调逆气，行瘀血之要药。”主治气滞血瘀痛证。香附行血中之气，引血药至气分，善疏肝解郁。然香附行气有余，而活血之力不足，然郁金为行血之要药，行气活血。故香附行气以活血，郁金则活血以行气，二者合用，相辅相成，共奏疏肝解郁，活血理气之功。

2.2 桔梗-橘红：理气宽中 《素问·阴阳应象大论》篇云：“阳为气，阴为味……味厚者为阴，薄为阴之阳。”《汤液本草》言：“气微温，味辛苦，阳中之阳。味厚，气轻，阳中之阴也。”可知桔梗性温气薄，具有升浮发散之功；桔梗味苦气轻，载药上行，可引诸药直达病所。橘红理气宽中、燥湿化痰，既可佐竹茹以清热止呃，又助青皮以通畅气机[4]。两药相须为用，桔梗主升、橘红善降，一升一降，相反相成，既能行气宽中以疏肝郁又能健脾益气，以绝生痰之源，共奏行气解郁、健脾化痰之功[5]。

2.3 厚朴-半夏：化痰散结 张念志教授临床上多用厚朴、半夏药对以健运中焦、升清降浊。厚朴味苦辛，性温，苦能下气，温能益气，主治中焦之证，虽为气药而兼辛味，故能达到上焦病所，能升清降浊，能行气除胀、散结调中。《名医别录》云：“半夏者，主消心腹胸中膈痰热满结。”半夏辛温燥湿化痰，厚朴同为辛温之品，两药相须为用，行气化痰之力愈加；厚朴健脾利湿，可助半夏祛除痰湿，并健脾化湿培补正气，标本兼治，共奏行气化痰散结之功[6]。

2.4 丹参-牡丹皮：活血化瘀 《神农本草经》有云：“牡丹皮味辛，寒……安五脏，治痈疮。”牡丹皮味辛、性寒，辛能走散，寒能收引，既能行血活血又可凉血止血。《日华子本草》曰：“调妇人经脉不匀……热温狂闷。指出丹参活血化瘀、消肿散结之功。牡丹皮、丹参药对是妇科疾病常用药，牡丹皮芳香开窍，既能清热又可滋阴，入血则清热化滞，滋阴则伏火可消；丹参凉血止血、去瘀生新。二药相须为用，凉血可退，瘀血不生，去陈出新之力增强[7]。

3 验案举隅

谢某，男，53岁，2022年6月21日初诊。体检发现甲状腺结节1天。甲状腺彩超示：甲状腺右侧叶实性结节(TI-RADS 4a级)。患者诉咽部不适1月余，咳白痰，纳寐可，二便正常。舌红，苔白腻，脉弦滑。中医诊断为瘿病(气滞血瘀证)，西医诊断为甲状腺结节(TI-RADS 4a级)。治以行气散结、活血化瘀。药用：胖大海10 g，桔梗10 g，橘红10 g，厚朴6 g，半夏9 g，白术10 g，白芍10 g，射干10 g，薄荷10 g，玄参10 g，牡蛎10 g，炙甘草10 g，黄芩10 g，赤芍10 g。14剂，每日1剂，水煎分两次服。

2022年7月11日二诊：患者诉咽部不适较前改善，咳痰少。舌质红，苔白腻，脉弦滑。药用：胖大海10 g，夏枯草10 g，牛蒡子6 g，水牛角10 g，半枝莲10 g，蛇舌草20 g，鳖甲10 g，射干10 g，薄荷10 g，玄参10 g，牡蛎10 g，炙甘草6 g，姜半夏10 g，丹参10 g，牡丹皮10 g。14剂，每日1剂，水煎分两次服。

2022年7月26日三诊：患者现无明显不适。予二诊方去牛蒡子，加山药10 g。14剂，每日1剂，水煎分两次服。

2022年8月23日复查甲状腺彩超示：甲状腺右侧叶钙化灶。与旧片相比，甲状腺结节消失。

按语：该患者为典型的甲状腺结节患者，于体检发现甲状腺结节TI-RADS 4a级，伴有咽部不适，张念志教授认为该患者主要多与情志因素有关，病机为肝气郁结致血行不畅，津液受阻，日久则血瘀、痰浊，痼疾日久而成积聚。治疗中疏肝理气、活血化瘀尤为重要，故用香附-郁金药对，香附行气以活血，郁金则活血以行气，二者合用，相辅相成，共奏疏肝解郁，活血理气之功。脾胃为气机升降之枢纽，故临证多以桔梗、橘红合用，桔梗主升、橘红善降，一升一降，相反相成，既能行气宽中以疏肝郁又能健脾益气，以绝生痰之源。肝郁气结，气郁痰凝是瘿病的主要病机，张念志教授以健运中焦、升清降浊作为诊疗理念[8]。临证上用半夏、厚朴药对辛温燥湿化痰，两药相须为用，行气化痰之力愈加。瘿病后期，痰凝气结，脉络痹阻，血脉壅滞。张念志教授在养阴润燥的同时兼顾内生瘀血，用牡丹皮、丹参药对凉血可退，瘀血不生，去陈出新之力增强。

4 小结

张念志教授认为，甲状腺结节患者若手术治疗会有损先后天之气，患者在术后也可能会出现并发症，面对甲状腺结节应中西医结合，发挥中医药优势，其认为瘿病者多有性情抑郁，或心烦急躁，而瘿瘤大小多与情绪变化有关。肝郁气滞，失于疏泄，致使血行不畅，气滞血瘀，日久积聚。故临证中以疏肝为主，散结为辅，理气活血贯穿始终。其在临床上治疗甲状腺结节经验丰富，用药灵活，善用药对，疗效甚佳，故总结其经验，以飨同道。