李斯文教授从肠络角度论治放射性肠炎经验

蓝海莉 吴 盛 石 颖 刘 颖 张双双 赵 然

1.贵州省大方县人民医院，贵州 大方 551600；2.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021；3.云南中医药大学，云南 昆明 650500

放射性肠炎(radiation enteritis，RE)是指盆腹腔、腹膜后恶性肿瘤患者经放射治疗后所引起的常见毒副反应之一。典型临床表现为腹痛、腹泻、里急后重、下利黏液脓血便，部分患者还存在腹胀、肛门坠痛、纳差，更甚者出现肠瘘、肠梗阻、肠穿孔等。根据其发病时间的长短，分为急性期和慢性期，3个月以内的为急性放射性肠炎(acute radiation enteritis，ARE)，超过三个月的归属于慢性放射性肠炎(chronic radiation enteritis，CRE)[1]。目前，本病的发病机制尚不明确，西医大部分认为与微血管损伤、硬化和肠道纤维化密切相关，治疗以抗生素、谷氨酰胺、黏膜保护剂为主，如为中重度出血患者且口服药物、灌肠治疗效果欠佳时，可及时予内镜及手术治疗[2-3]。但由于RE具有反复性、难愈性的特点，西医还未有统一、有效治疗本病的方法。李斯文教授系第四、五、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，云南省名中医，国家中管局名中医传承工作室负责人，从事中医肿瘤临床、科研、教学四十余载，对放射性肠炎的诊治有自身独特的见解。笔者有幸跟随李斯文教授学习，现将其治疗放射性肠炎的临证经验总结如下。

1 肠络与络病理论

络病理论萌发于春秋战国时期《黄帝内经》。其内容包含十五别络、孙络、浮络和血络等几部分。这些络脉布散范围甚广，庞大繁杂，相互联系，逐层细分，纵横交错，沟通经脉，网络周身，使机体表里上下、五脏六腑及肢体关节紧密相连构成一个有机的整体，生理上能布散津液，行气血而营阴阳，病理上受邪、传邪，邪入脏腑，留滞成病[4]。如东汉张仲景在《金匮要略》明确脉络气血不畅为内伤杂病的主要成因为“经络受邪，入脏腑，为内所困也……四肢九窍，血脉相传，壅塞不通”，以“通络”作为该类疾病的治疗法则。清朝叶天士在总结和归纳前人有关络病学说的研究成果时进一步发展和完善了络病理论体系，认为“阴络即脏腑隶下之络”[5]514，五脏六腑各有属络，“肠络”就是其中之一，并提出“便血肠中必有受之处”[5]515。肠中络脉受伤的病因和临床表现《灵枢·百病始生》曰：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”《临证指南医案》曰“郁怒，肠红复来，木火乘腑络，腹中微痛”[5]505，与放射性肠炎反复的血便、里急后重、腹痛等临床表现和发病诱因极其相似，故而放射性肠炎亦可属肠络病范畴。

2 从肠络角度分析RE病因病机

2.1 肠络与急性放射性肠炎 李斯文教授认为急性放射性肠炎与放射线有直接的关联。放射线属外来“火热毒邪”，在消灭癌瘤的同时，直中肠腑，灼伤肠络，迫血妄行；或热毒融于营血，“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓”，熏蒸肠络，肠络破损，下渗大肠，故见脓血便；《金匮要略》曰：“热之所过，血为之凝滞。”《温热逢源》曰：“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固。”[6]表明火热毒邪最易煎熬气血、津液，阴液缺乏，则肠络空虚，脏器失养；气为血之帅，血为气之母，血液黏稠不行则气机停滞不前，痹阻络脉，瘀结于下焦，故见腹胀、腹部刺痛、痛处固定、时有下利血块。与ARE在现代肠镜下所见肠黏膜受损、糜烂，肠壁毛细血管肿胀、闭塞、缺血及缺氧，甚至破溃、坏死等病理表现十分相符，进一步科学的证实了放射线作为火热毒邪可以直接损伤肠络，而肠络受损为ARE的主要发病因素，该因素所引的一系列机体的自然应激反应，就是西医目前利用分子生物技术学研究提出的氧化应激、炎症反应、血管内皮损伤及凋亡等发病机制[7]。

2.2 肠络与慢性放射性肠炎 慢性放射性肠炎多由ARE迁延不愈、反复发作所致。李斯文教授认为此时其病灶由浅入深，病机由实转虚，虚实夹杂，是虚、火、湿、瘀等诸邪互结藏伏于血络之中，气机不利，郁久化热，侵犯络脉，血瘀络滞，因时、因势而发；若湿热之邪久积成毒侵袭下焦，大小肠泌别清浊、传导功能失司，则见腹泻；《医林改错》曰：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多。”[8]38瘀血，既是病理产物，也是致病因素，一旦形成就会阻滞气血运行加重肠络坏死，气血不和，耗伤元气，气虚则“必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”[8]53，如此反复形成恶性循环，由最初的局部病变累积为脏腑病变，久败形体。CRE在内镜下常表现为肠血管内皮受损，微血管血栓、闭塞性血管炎及肠壁纤维化等病理改变，涵盖了古代医家“久病入络、久病血瘀”的学术理念[9]。近期还有研究者在肠镜下发现了“血管集簇”的现象，亦提示CRE的发生可能与微血管密度下降及小血管闭塞引发的血管扩张相关[10-11]。这些微观下的微循环障碍和血管结构或功能所发生的病理改变，与前面所论述的中医肠络病的病位、病质、临床表现及发病过程十分契合。

3 治则治法

综上可知，虽然放射性肠炎不同时期的病因病机及临床表现各有不同，但气血失调、肠络瘀滞围绕着疾病发生、发展的整个过程。故而李斯文教授从肠络的角度出发，提出将行气调血、化瘀通络之法贯穿全程的同时分期而治：急性期治疗以清热利湿，止血通络为主，慢性期治疗当健脾补肾，扶正通络。临证时，李斯文教授认为组方立法上可借鉴络病理论的治疗思路，但不可墨守成规，应打破古人用药的局限性，灵活辨证施治，具体问题具体分析，将治疗炎症肠病的一些特色药物加入其中，以取得更理想的临床疗效。

3.1 清热利湿，止血通络 放射性肠炎早期多由放射线这一火热之邪直接损伤肠道血络，血溢脉外所致。血外溢易为瘀血，故而李斯文教授在清化湿热时，还特别注重活血止血之法，以达到止血不留瘀、活血不伤络为宜，其常在葛根芩连汤或银甲丸原方的基础上加海螵蛸、茜草炭、鸡血藤、三七、牛膝等活血止血之品；又因气行则血行，故还可搭配枳壳、木香、香附等药物行气导滞。若便血太甚，面色苍白，头晕眼花，肢体麻木不仁者，还应加用益气养血补血之药，如黄芪、党参、当归、阿胶珠等，存“有形之血不能速生，无形之气速当急固”之意。若腹部刺痛，面色晦暗，甲爪青紫，舌暗者，可合用茯苓桂枝丸加延胡索、三棱、莪术等增强破血行气止痛之力，以助肠络恢复运血活力。若腹泻严重，反复发作时，李斯文教授基于“六腑以通为用”的原则，主张新病初起属实，当通因通用、因势利导，运用大黄清泄肠腑积热，消除络中瘀腐[12]。若阴液暗耗，毛发干枯，皮肤干燥瘙痒者加用沙参、麦冬、蒺藜。

3.2 健脾补肾，扶正通络 《医宗必读·痢疾》曰：“痢之为证，多本脾肾……在脾者病浅，在肾者病深……未有久痢而肾不损者。”[13]明确表明长期反复的便血、腹泻，病位由脾及肾，病情由轻到重。对此，李斯文教授解释为肿瘤患者久病缠身，正气不足，加上遭受手术、放化疗等各种耗伤，导致脾失健运，胃失和降。脾气虚日久则伤阳，轻者阴寒内生，寒主收引，肠络拘急，气滞血凝于络；重者累及肾脏，命门火衰，火不暖土，脾胃失于温煦，寒凝络滞，两者皆可见腹痛、下利赤白粘冻、完谷不化等肠道慢性损伤表现；治疗时常选参苓白术散或香砂六君子合黄土汤加肉苁蓉、淫羊藿、杜仲、菟丝子等药物；其中杜仲、菟丝子有滋补肾阴的作用，取阴中求阳之效。此外，还应注意加用丹参、红花、三七等化瘀通络之药。若纳差、便溏、神疲乏力严重者，当加强扶正健脾之品，可用黄芪、山楂、炒麦芽等。若腹痛、腹胀时有发作者，李斯文教授认为其病机一方面是由于瘀阻于络，另一方面可因脾虚生湿，聚湿成痰，痰郁互结所致，当予厚朴、炒杏仁、牡蛎等行气化痰。

4 经典病例

患者，男，79岁，2021年 6月 1日初诊，主因“前列腺癌放疗后2年3月余，反复便血半月余”就诊。患者2018年7月因尿血至当地医院就诊，经治疗后患者病情无明显改善出院。为求进一步诊治，2018年9月至昆明医科大学第二附属医院行穿刺活检检查，前列腺穿刺活检示：①右体外：前列腺癌(Gleason评分4+3=7分，分级分量3，肿瘤含量约2%)，局部腺体伴有高级别PIN；②右低外：前列腺癌(Gleason评分4+3=7分，分级分量2，肿瘤含量约2%)，局部腺体伴有高级别PIN。免疫组化结果：①蜡块3：CK高(+)，CK5/6(+)；②蜡块10：P504S(+)；③蜡块11：CK高(+)，CK5/6(+)；④蜡块12：P504S(+)。2018年10月患者至云南省肿瘤医院住院治疗，住院期间自2019年3月至2019年5月共行38次放疗，经药物治疗后(具体不详)病情好转出院。2020年8月9日患者出现便血，症状逐渐加重，即至当地医院住院，住院期间行电子肠镜检查，检查结果示：①放射性肠炎；②结肠多发性息肉；③多发性内痔。患者近半月出现反复腹痛，腹胀，大便时干时稀，量少，伴有大量暗红血液，日三至五行，里急后重，神疲乏力，情绪烦躁不安，纳眠差，舌暗红，少苔，脉细涩。西医诊断：前列腺恶性肿瘤放疗后，慢性放射性肠炎。中医诊断：前列腺积(脾胃亏虚，兼瘀血阻络证)。治法：益气健脾，止血止痢，化瘀通络。处方：太子参20 g，炒白术20 g，法半夏20 g，木香10 g，砂仁10 g，陈皮10 g，桂枝10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，大血藤15 g，马齿苋30 g，败酱草15 g，藕节炭30 g，仙鹤草30 g，海螵蛸30 g，白及30 g，炒枳壳15 g，乌药20 g，当归15 g，甘草5 g。4剂，水煎服，每天3次，2日1剂。

2021年6月10日二诊：患者腹痛、腹胀渐缓，日一至二行，时常带少量暗红血液，情绪平稳，纳眠较前改善，舌暗红，脉细涩。在初诊方的基础上加入马鞭草12袋、阿胶珠15 g，续服 4剂，煎服法同前。

2021年7月7日三诊：患者大便偏干，日一行，偶带鲜血，其余无不适，舌淡红，脉细涩。在二诊方基础去马鞭草、乌药，加入麦冬15 g、枸杞子30 g、黄精20 g。 4剂，煎服法同前。

2021年7月12日四诊：患者大便干燥明显缓解，带血次数明显减少，舌淡红，脉细涩。续予三诊方8剂，煎服法同前。

2021年11月电话回访：患者诉遵医嘱服用上方后，病情平稳，各项症状均明显缓解。嘱患者不适复诊。

按：该患者为前列腺癌放疗后慢性放射性肠炎的典型病例，口服云南白药胶囊后病情未得改善。《灵枢·百病始生》曰：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”李斯文教授从肠络的角度出发，认为气血失调、瘀阻肠络是其治疗的关键因素。再加上肿瘤患者脾胃虚弱，无力运化水谷，湿热熏蒸于下焦，血受热则凝结成块，血瘀气滞壅积于肠腑，故见腹痛、腹胀、里急后重、纳差，其舌暗，少苔，脉细涩等一系列脾胃亏虚、恶血内结、肠络不通的症状。正所谓：“人知百病，皆由脾胃衰而生” “夫脾胃不足，皆为血病。”[14]故临证时选用香砂六君子汤合桂枝茯苓丸加减，以达益气健脾、化瘀通络之效。值得一提的是，其中桂枝茯苓丸为李斯文教授通肠络常用方剂，方中桂枝、牡丹皮为辛香入络之品，桂枝温通血脉以散血中络滞，牡丹皮辛可散血，苦可泻热，两药相伍，入血行血以消肠络瘀积之侯。赤芍可随桂枝、丹皮入络，增强辛香通络除痹作用的同时，又能防止辛温燥烈之品太过以耗伤阴血。《金匮要略》言“血不利则为水”，意为血滞不行之证，常有水湿困体，应加甘淡利水之药，使邪有出路，络脉自通，如茯苓。另外，患者腹痛、腹泻、便血严重，加用大血藤、马齿苋、藕节炭、仙鹤草、海螵蛸等药品相合加强汤药凉血、活血、敛血之效；又因治络必治血，血瘀必兼气滞，故予炒枳壳、乌药等行气调血；败酱草则为解毒消痈要药。二诊时患者病情好转，证明首诊辨证选方准确，但仍时常大便带血，故加入马鞭草、阿胶珠增强活血补血的作用。三诊时患者病情明显改善，大便偏干，活血化瘀、温燥之品易伤阴血，耗正气，故在二诊方的基础上去马鞭草、乌药，添入麦冬、枸杞子、黄精等滋补之品，使血滞去而不伤阴液。四诊时患者大便干燥明显好转，故续予原方8剂巩固治疗。

5 小结

放射性肠炎病机复杂多变，李斯文教授根据自身四十余载的临床诊疗经验，从肠络角度出发，认为放射性肠炎虽有急慢性之分，但气血失调、肠络瘀滞是该病共同的病理基础；临证用药时借鉴络病理论的治疗思路，重视行气调血、化瘀通络贯穿全程的同时，还根据肠道损伤的不同程度分期而治，可有效缓解患者的临床症状，提高患者的生活质量。