从“脾虚火扰”论治不寐

廖凌鑫 刘薪雨 诸毅晖

成都中医药大学针灸推拿学院，四川 成都 610057

不寐又称失眠、睡眠障碍，临床上以入睡困难、睡眠时间减少和睡眠质量下降为主要表现，其伴随的疲乏倦怠、焦虑心烦等症状严重影响患者的生活质量。我国有超3.5亿失眠人群，目前未有明确有效的治疗方法[1]。《景岳全书·论证(三)》曰：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”[2]212中医认为，营卫调和、心神安定是入睡的前提[3]。李东垣称“火为七神之贼”[4]52，本文从李东垣阴火产生机制入手，分析不寐“脾虚火扰”病机，旨在为不寐的临证治疗提供新思路。

1 阴火是脾胃损伤的病理产物

李东垣认为，命门之火居于肾间，在正常情况下禀命守位，发挥温煦、化生元气的生理作用，此为相火[3，5]。脾胃受损，气火失调、升降失常，命门之火受邪妄动，离位上冲，耗元损气，此为阴火[3，5]。

1.1 脾胃损伤，气火失调 “命门源于肾阳，如真火燃于炉内”[6]。命门之火潜藏于下焦，禀命守位，宣行火令[5]。脾胃如釜，喜温火而养，命门之火上熏默运，助脾胃运化水谷精微，资生元气，后借脾胃枢机，上以养心肺，能化赤生血；下而归肝肾，以充命门之火，周而复始，迭次相贯，此即“少火生气，气食少火”之理。

《内外伤辨惑论·辨劳役受病表虚不作表实治之》云：“或因劳役动作，肾间阴火沸腾，事闲之际……其阴火下行，还归肾间。”[7]23若因内伤劳倦损伤脾胃，亏耗人体元气，加之过劳损耗肾水[8]，命门之火为复机体之虚损，鸱张无制，下离其位而上冲，燔灼脾胃，更损元气。此时，元气不足以下行资充命门之火，命门之火亦不能上温中焦以生元气，气火失调，阴火乃生，此即“壮火食气”“壮火散气”之理。

1.2 脾胃损伤，升降失常 《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降沉浮之间论》曰：“履端于始，序则不愆。升已而降，降已而升，如环无端，运化万物。”[4]67人体的生命活动有赖于阴阳之气的运动，二者于升降之间，交感化物，以生精气血津液，充养机体[8]。脾胃作为人体气机运动的枢纽在气机升降出入的运动过程中起着关键作用。

《脾胃论·阴阳升降论》曰：“在人则清浊之气皆从脾胃出。”[4]69脾主升清、胃主降浊，脾胃于升降之间使五脏元真布散，三焦气机调畅，是气机升降的枢纽。同时，《素问·阴阳离合论》篇言：“阳明为阖……太阴为开。”[9]13其中，足阳明胃收敛阳气，使其保持固摄蓄积的状态以腐熟水谷，化生精微；足太阴脾开宣阴精，布散元气，濡养五脏。太阴阳明于开阖之间，使阴阳得以交合，精微得以布散，脏腑得以濡润，故脾胃亦是气机出入的枢纽。

《脾胃论·阴阳升降论》曰：“饮食失节，妄作劳役，心生好恶，皆令元气不行，气化为火。”[4]69若因饮食不节或情志不遂损伤脾胃，使中焦气机阻滞，元气留积不行，郁而化火。《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》言：“夫脾胃虚，则湿土之气溜于脐下，肾与膀胱受邪。”[4]63中土虚弱，使水谷不运，精微不化，脾不升清，胃失降浊，清浊失位，阴阳失和，浊阴弥漫中焦，久则下溜脐间。《内外伤辨惑论·辨寒热》云：“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲。”[7]45谷气下流，闭塞肾间，命门之火离位上冲，阴火乃生。

2 “脾虚火扰”是不寐的基本病机

《景岳全书·不寐》云：“其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。”[2]302脾胃损伤、营血亏损或阴火内生、心神受扰都会使得心神不宁导致不寐，故“脾虚火扰”是不寐的基本病机。

2.1 脾胃损伤，营血匮乏 心藏神功能的正常发挥是维持睡眠的重要前提，而心神必须受营血的濡养才能安位守舍。中土脾胃，能化万物而法天地，二者于升降之间运化水谷，化生精微，为气血生化之源。据统计，67%的不寐患者多有熬夜、作息颠倒、暴饮暴食等不良生活习惯[10-12]，“饮食损胃，劳倦伤脾。”脾胃损伤，运化失常，水谷不充，精微不化，营血匮乏，心神失于濡养则离舍不寐。现代研究显示，89%的不寐患者伴有神疲嗜睡、倦怠乏力、不欲饮食等日间残留效应，强度与睡眠缺失时间呈正相关[10-12]。《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》曰：“夫脾胃虚弱……损伤元气，怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足，两脚痿软。”[4]36脾胃损伤，中土虚弱，运化失职，水谷精微不化，人体气血不充，四肢失于濡养，元气虚耗，日久则可见神疲乏力、困倦嗜睡、气短懒言、肢体痿软等一派虚弱之象，严重影响患者日间生活质量。

2.2 阴火内生，心神受扰 《脾胃论·安养心神调治脾胃论》曰：“夫阴火之炽盛……七情不安故也。”[4]52脾胃既伤，命门之火受动离位，阴火内生，邪火上窜，扰乱心神，心神无以得安则久寤不寐。焦虑性不寐是临床常见的类型，研究发现54%的不寐患者合并焦虑状态[13-15]，焦虑性不寐除了入睡困难以外，还伴有焦虑心烦、情绪波动明显等症状[12-14]。烦则不寐，不寐而烦，心烦与不寐互为病因，严重阻碍患者睡眠周期的建立。

3 健运脾胃，宣泻阴火为治疗原则

“脾虚火扰”是不寐的基本病机，以“脾虚”为本、“火扰”为标[16]。然大多临床医生多见虚滋补，见火清泻，此为不寐治疗之误区。今人中土本虚，过于滋腻反而碍胃生湿，过于清泻反而寒凉伤中，加重病情。此时应遣东垣之法，以健运脾胃，宣泻阴火为治疗原则，选用补脾胃泻阴火升阳汤为主方，旨在培补中焦土气，令土旺而实，运化有权，升降有度，使清阳在上，浊阴得散，气血生化如常，命门之火禀命守位[17-19]；再借味薄风药升发以伸展阳气，宣泻阴火，使阳气升矣，阴气不病，营卫调和，火清神安，则得以安枕。临证可随阴火所属，分脾胃、肝、肾之别，细参精详，谨从病机，加减化裁。

3.1 阴火在脾胃，酿生痰火扰乱心神 《景岳全书·述古》曰：“火炽痰郁，而致不眠者多矣。”[2]112今人平素喜食肥甘厚味且无节制，极易损伤脾胃[2]。《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》曰：“脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位。”[7]25饮食不节或有偏嗜，脾胃受损，升降失常，水谷不运，停阻中焦，聚而成湿，湿为阴邪，易趋下行，谷气下流于命门肾间，命门之火受动上冲，阴火内生，乘中焦之土位，合太阴脾土之湿，湿热乃成，火与湿合，酿液成痰，痰火上扰心神，神不清明则不寐。临床上以虚烦难寐伴随胸脘痞闷、恶心欲吐、食少纳呆、午后潮热、口干不欲饮、舌红苔黄腻、脉滑数等为特征。

其治宜健运脾胃，涤痰清火。先取芪、参、术之甘温，培补脾土，复中焦健运之功，气血生化有源，心神得营血濡养则安位守舍；同时伍以苍术、陈皮、厚朴化痰之余兼以行气除湿，与参、芪、术相配，更助其健脾之效，脾胃健运则升降有度，浊阴得清，痰浊得散；再加风药柴胡、升麻升阳散火，黄芩、黄连共泻邪火，羌活走窜通经，予邪火以去路，五药共用，除火安神。若见痰多热盛，还可加枳实、竹茹以清化痰热。诸药同用，使痰火分消，脾胃健旺，运化如常，升降有度，离位之火禀命而降，阴火自消，火清神安，神安则眠。《脾胃论·肺之脾胃虚论》所言：“须薄滋味之食，或美食，助其药力，益升浮之气，而滋其胃气也。”[4]16其次，患者日常还需养成良好的饮食习惯，忌食辛辣油腻，少食多餐，食热味薄，令中土之气徐徐而充，才可健旺如常。

3.2 阴火在肝，助生肝火扰乱心神 《症因脉治·内伤不得卧》言：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁。”[20]若情志不遂，木旺横逆犯土，脾胃损伤，运化无权，升降失常，其气下流于命门，命门之火受动离位，阴火内生；同时，肝气憤郁，气机郁滞，化为肝火，肝火阴火皆为郁火，同气相应，两火相合，燔灼炎上，火动神扰则不寐。这类患者常以入睡困难伴明显的情绪波动为主要症状，如急躁易怒、情绪焦虑等，同时还有头痛头胀、食少纳呆、口干苦、舌红苔黄、脉弦数等表现。

《脾胃论·君臣佐使法》曰：“如脉弦而数者，此阴气也，风药升阳以发火郁，则脉数峻退矣。”[4]17弦为肝旺之脉，肝木喜条达恶抑郁，若肝失疏泄，气抟不舒则生肝火。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也。”[4]7此火与阴火皆为郁结之火，需借风药升浮之性，升阳达外，分消而散；同时风性动喜走，故风药也可调畅气机，解气分之郁结，使气顺火消。柴胡、升麻为风药代表，是东垣升阳散火常用药对，其中柴胡秉少阳生发之气，升麻呈极清之气于九天，二药共用，助阳益胃以升清气，行气疏肝以解郁结，辛散达表以泻阴火，使气顺火消，火清神安，神安则眠；再取芪、参、术之甘温，与升、柴相配，可将其补益之气承于四肢百骸，五脏六腑，同时还可健运脾胃以补土，杜肝木乘土之危，中土之气得复，脾胃健旺，元气充足，命门之火守位禀命，阴火自消。临床若见目赤耳鸣、急躁易怒等肝火盛极的表现还可加少量郁金、佛手、丹皮等微清肝火，以适肝脏刚强之性。

3.3 阴火在肾，借助相位上扰心神 《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“一说，下元土盛克水，致督、任、冲三脉盛，火旺煎熬，令水沸腾。”[4]7此处土盛实为邪盛，平素劳倦或年老体弱，导致脾胃虚衰，气血生化无源，心神失养则不能安位。同时，中焦浊阴弥漫，谷气下流肾间，闭塞命门，加之劳倦损耗下元，肾水一不能约相火，二不能束君火，命门之火鸱张无制，妄动离位，阴火自肾间而生，凭肾之相位，循足少阴经上行袭君，致使君火独亢，火动神扰，故不得卧。“肾入心为汗”[4]7，故临证可见虚烦不眠、盗汗、五心烦热、心悸多梦伴头晕耳鸣、腰膝酸软、食少纳呆、舌红少苔、脉细数等。

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“惟当以辛温甘之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”[4]32先循“甘温除热”之法，取参、芪、甘以补中益气，升阳退热，再加以白术、茯苓健运脾胃以实中土之气，复中焦健运之权，散中焦浊阴之弊，令谷气循其常道，使肾间命门清明，离位之火归位，阴火自清；《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“如见肾火旺及督、任、冲三脉盛，则用黄柏、知母，酒洗讫，火炒制加之。”[4]7黄柏、知母是东垣泻火之妙药，二者本为下焦之用，然酒洗、火炙后可引其药效至上，而复安肝肾于下，有泻三焦热、坚下焦阴之效，再补以熟地、山萸肉填补肾水，再加黄连直折心火以安神，五药同用泻邪火以安神；最后伍以升麻、柴胡、羌活等诸风药；此三味与参芪同用，续借其甘温之气通达全身；与连柏同用，通经畅达，予邪火以出路，使火清神安，则得以安枕，全方虽无大队安神之品，却均见安神之功。

4 医案举隅

严某，女，52岁，2021年3月初诊。以反复发热5年，间断性失眠2年为主诉。患者自诉5年前因大量进食生冷辛辣，泻利不止，期间自服药物(详细不明)，仍时发时止。2年前因家庭琐事出现失眠伴反复心烦发热，期间未行治疗。刻下症见：入睡困难，眠浅多梦，心慌心烦，易惊醒，醒后难以复睡，自诉服用酒石酸唑吡坦，日1粒，效果较好；日间疲乏困倦，情绪急躁易怒，潮热盗汗，心慌气短，面色萎黄，形体消瘦，食少纳呆，大便稀溏，小便常，舌质淡，边缘微有齿痕，苔白微黄可见少许裂纹，脉细弱。

患者进食辛辣油腻，损伤脾胃，中土之气虚衰，则见“疲乏困倦、面色萎黄、食少纳呆等”；脾胃运化失常，浊阴下流，闭塞命门，命门之火受动离位，阴火内生，加之年老体弱，肾水亏耗，水不制火，则见反复发热；阴火内动，上扰心神，则见虚烦不寐、焦虑急躁。《素问·太阴阳明论》篇曰：“土者，生万物而法天地。”[9]56脾胃中土为万化之源，故健运脾胃应贯穿治疗始终。治宜健运脾胃，宣泻阴火。方选补脾胃泻阴火升阳汤加减，处方如下：党参15 g，黄芪15 g，白术15 g，升麻10 g，柴胡10 g，羌活5 g，酒黄柏10 g，知母10 g，五味子5 g，炙甘草5 g。12剂，每日1剂，水煎服。2周后复诊，患者诉症状大好，嘱其从原方再服6剂。1周后随访，诸症已除。

按语：患者脾虚日久，中土亏虚，则万物难化，故以参、芪、术、甘健运脾胃，培补元气，令中土旺，元气充，复中焦健运之权，脾胃运化如常，浊阴得散，阴火自消，同时使得气血生化有源，令营卫重归协调；泄泻日久，需借风药辛散之性以胜胶固之湿，故配伍升麻、柴胡、羌活，一可升阳除湿以止泻，二可调畅气机以解郁，三可升阳散火以安神；再加以酒制黄柏、知母，退虚热以坚阴兼以填补肾水，取少量五味子之味酸以适“女子七七”之生理变化，同时还有安神之效。诸药共奏以培补中土，升阳除湿，宣泻阴火之效。因此，患者服药后诸症自除。

综上所述，脾胃虚弱，营卫失调，阴火内生，窜动扰神是不寐的基本病机，故健运脾胃应贯穿治疗始终。与此同时，火邪性动易变，临证治疗应细参精详，阴火在脾胃则清，在肝则泻，在肾则降，在治疗期间还须养成良好的饮食习惯以实中土之气，脾胃升降有度，营卫运行规律，气火顺应协调，则阴火自消，心神得安，寤寐正常。