陈如泉从肝脾肾论治桥本甲状腺炎合并甲减的经验

叶昕雨 陈继东 向 楠 左新河 张海洋

湖北中医药大学，湖北 武汉 430061

桥本甲状腺炎合并甲减是临床常见的甲状腺疾病，是甲状腺功能减退症中常见的类型之一。桥本甲状腺炎可引起自身免疫机制对甲状腺滤泡细胞进行破坏，损伤甲状腺组织，最终导致甲状腺功能减退症。与其他类型的甲减相比，除了有TSH升高，FT4、FT3降低之外，还有甲状腺抗体的升高以及甲状腺的弥漫性肿大。西医学目前没有根治性的治疗方案，常以甲状腺激素替代治疗和免疫调节治疗为主，尽管可以通过纠正甲状腺激素水平来改善患者的临床症状，但存在剂量难以把控，长期大剂量使用甲状腺激素会出现心脏方面的不良反应等弊端[1]。大量研究[2-4]表明，中医药在治疗甲状腺疾病上有明显优势，可以有效改善患者临床症状，调节机体免疫，提高生活质量。

陈如泉教授从事甲状腺病研究工作50余年，是首届全国名中医、湖北省陈氏瘿病学术流派代表性传承人，全国第三、四、六批老中医专家学术经验继承工作指导老师，擅长用中医药论治甲状腺疾病，在桥本甲状腺炎合并甲减的中医辨证论治上拥有丰富独到的经验。陈如泉教授认为，桥本甲状腺炎合并甲减病因病机复杂，肝脾肾功能失调是桥本甲状腺炎合并甲减发生发展的主要因素，阳虚是本病的主要结局。基于此，陈如泉教授治疗时主张肝、脾、肾三脏同治，临床疗效明显，现将其临证经验介绍如下。

1 病因病机

中医古籍中没有明确记载桥本甲状腺炎合并甲减的中医病名，后世将其归为“瘿病”范畴，部分医家以其畏寒、肢肿、倦怠乏力、表情呆滞等表现，归为“虚劳”一病。陈如泉教授指出，本病的临床表现多为虚劳亏损状态，又隶属于甲状腺范畴，故将桥本甲状腺炎合并甲减命名为“瘿劳”更切合其临床表现[5]。

陈如泉教授认为本病多因先天禀赋不足，加之后天情志不遂、饮食不调等，使得肝脾肾三脏功能失调，虚损日久，最终导致阳气不足。本病以阳虚为主，可夹杂痰湿、瘀血、郁热等变证，与肝脾肾三脏密切相关。

1.1 先天禀赋不足，肝脾肾功能失调 张景岳《类经》云：“禀赋为胎元之本，精气之受于父母。”先天之精藏于肾，受之于父母，主人体生长发育。《素问·通评虚实论》中曰“邪气盛则实，精气夺则虚”，先天禀赋的强弱，关系着人体正气的盛衰，若先天之精不足，正气虚弱，则会导致人体易患疾病。结合现代研究来看，桥本甲状腺炎合并甲减多与遗传因素有关，故先天禀赋不足是桥本甲状腺炎合并甲减发生的内在原因。肾精不足，肾阳易亏虚，肾阳为一身阳气之根本，“五脏之阳气，非此不能发”，当肾阳虚衰，温煦、推动等功能下降时，机体易出现虚劳性疾病。

隋代巢元方在《诸病源候论·瘿候》中论“瘿者由忧恚气结所生” “饮沙水多者……结颈下”，可见除了遗传因素外，后天的环境、饮食以及情志等因素也对本病的发生发展起到重要作用，其中情志因素对甲状腺疾病的作用尤为突出，而五脏中与情志关系最为密切的是肝。肝为刚脏，主疏泄，性喜调达而恶抑郁。当情志不畅时，肝失于疏泄，使得肝气郁结，肝郁乘脾，致使脾土受损，脾气虚弱，失于运化，气血生源匮乏，进一步加重了机体的虚损。且脾肾互为先后天之本，脾气虚损日久演变为脾阳虚衰，久而及肾，最终致使脾肾两虚。故肝疏泄失调是本病发生的始动因素。

陈如泉教授认为，本病除了脾肾阳虚之外，肝阳虚亦不少见[6]。主要由于肝郁日久化火，伤津耗气，致使肝气虚。《灵枢·本神》篇曰“肝气虚则恐”，肝不舍魂，则见胆怯善恐；气虚日久必致阳虚，肝阳亏虚，清阳不升则见眩晕；寒滞肝脉，筋动无力，则见爪甲不荣、乏力易疲。故本病除了脾肾阳虚之外，也常会有肝阳虚的表现。《类经·藏象类》云“肝肾为子母，其气相通也”，若肝阳虚，必将损及肾阳，终致肝肾亏虚，阴寒内生，出现畏寒怕冷，脱发，性欲减退等症状。肝脾肾三脏同时受损，阳气虚衰，整体呈现虚寒劳损之象。

1.2 三脏虚损日久，本虚中兼以标实 三脏虚损日久，脏腑功能下降，可致变证百出。肝脾肾与人体气血津液代谢密切相关，若阳气亏虚，水寒之气不化，则痰湿内生，上泛肌肤，形成水肿；阳虚无力推动气血运化，易使血脉凝滞，瘀血内停，致痰浊瘀血壅结颈前；痰瘀互结，日久郁而化热，伤及阴血，最终导致阴阳离决，危及生命。除此之外，肝脾肾三脏的失调还会引起心肺功能的失调，出现脉沉迟缓、胸闷喘气、胸痛便秘等虚实夹杂之证。故桥本甲状腺炎合并甲减虽以阳虚为本，与肝脾肾三脏密切相关，但虚证日久会出现痰湿、瘀血、郁热等变证，影响其他脏腑功能，最终形成虚实夹杂的复杂证候，极大地增加了临床治疗的难度。

2 临证治疗

2.1 温肾健脾，阴阳同调 陈如泉教授认为，桥本甲状腺炎合并甲减以阳虚为本，病机关键在于脾肾，脾肾为先后天之本，气血生化之源，脾肾功能的正常对于阳气的发生发展具有重要作用，故常采用温肾健脾，益气温阳之法，经验方常为温肾方或右归丸加减，代表药物有淫羊藿、半夏、女贞子、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、石菖蒲等，若肾阳虚甚者，加鹿角胶、仙茅等重补肾阳；脾阳虚甚者，加炮姜、椒目、红参等重补脾阳。陈如泉教授指出“善补阳者，必于阴中求阳”，温阳的同时还需顾护阴液，常在养阳药中少佐枸杞子、当归等养阴血之品。这使得阳气不仅在阴液的帮助下源源不断地生化，而且还可以防止温阳药燥热伤阴，阴阳同调，互根互助，更好地达到补阳之效。

2.2 疏肝解郁，温肝调补 陈如泉教授认为，情志异常导致的肝失疏泄是桥本甲状腺炎合并甲减的始动因素，加之患者也常伴有失落抑郁情绪，故疏肝解郁，调达气机在本病治疗上显得尤为重要，选方常为柴胡疏肝散、四逆散、逍遥散等为主，常用柴胡、郁金、佛手、香附、枳壳等疏肝行气之药。陈如泉教授通过对熊魁梧从肝阳虚证治疗甲减经验分析后，认为甲减可见于肝阳虚中的重症。肝阳虚衰，疏泄不及，故在温肾健脾的同时，还应加入温肝调补之品[7]。常选用的药物有吴茱萸，既能暖肝散寒，又能疏肝解郁，还能温脾益肾，一药多用；陈如泉教授在补肝时还重用黄芪，张锡纯在《医学衷中参西录》中谈到“用一切补肝之药不效，重用黄芪为主”，因为黄芪的升发恰可补肝之性[8]，加之可以通过实脾达补肝之效，是补肝的要药；除此之外，肝气的通畅对肝阳的疏布尤为重要，故温肝阳时也常佐以行气活血之品，如乌药，既能行气又可温肾散寒。加之肝体阴而用阳的特点，“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”，故补肝阳的同时还需加上养阴柔肝，顾护阴血的药物，如当归、白芍、熟地黄等。

2.3 消瘿散结，随证加减 是以《外科正宗·瘿瘤论》曰：“夫人生瘿瘤之症……乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”肝脾肾三脏与气血津液代谢密切相关，虚损日久可夹杂痰湿、瘀血、郁热等变证。陈如泉教授根据患者临床表现，辨证施治，灵活调整用药，在温阳治本的同时，不忘治疗标实之证。对于桥本甲状腺炎合并甲减，伴有水肿者，可加生姜皮、泽泻、茯苓皮、桑白皮、猪苓等利水行气；伴有便秘者，可在温阳的基础上配伍润肺益气之品，以促大肠传导，达润肠通便之效，常用制何首乌、肉苁蓉、柏子仁、当归等；伴有痰浊者，加胆南星、猫爪草、白芥子、法半夏、姜黄、瓜蒌皮等化痰散结药；伴有瘀血肿块者，加乳香、莪术、丹参、川芎、红花、赤芍等活血祛瘀药，标本兼治，临床疗效显著。

3 验案举隅

患者李某，女，45岁，2009年9月24日于湖北省中医院初诊。主诉：颜面部浮肿一年余。现病史：患者从去年开始，自觉面部及肢体浮肿，于我院查FT3、FT4均低于正常，TSH高于正常，甲状腺抗体升高，诊断为桥本甲状腺炎合并甲减，服用L-T4后，病情好转，FT3、FT4、TSH已正常，TGAb、TPO仍高于正常，现感乏力、头晕，纳食尚可，睡眠差，大便每2～3日一次，小便可。既往史：有慢性萎缩性胃炎，肾结石等病史。查体：神志清楚，语声较低，面部稍有浮肿，眼突(-)，甲状腺不肿大，未扪及结节，心律齐，HR：72次/分。舌苔淡黄，脉细缓。辅助检查：2009年6月查甲功，FT 32.1 pmoL/mL，FT 42.2 pmoL/mL，TSH 129 μIU/mL。2009年9月24日查甲功，FT 34.58 pmoL/mL，FT 414.5 pmoL/mL，TSH 4.88 μIU/mL，TGAb 157 U/mL，TPOAb>1300 U/mL。西医诊断：桥本甲状腺炎合并甲减。中医诊断：瘿劳(脾肾阳虚证)。治则：温肾健脾，行气利水。方药：淫羊藿20 g，补骨脂15 g，枸杞15 g，益智仁10 g，茯苓15 g，菊花12 g，天麻10 g，炒白术12 g，生黄芪30 g，党参15 g，郁金10 g，夜交藤24 g。14剂，每日1剂，水煎服，分2次服。

2009年10月25日二诊，患者来院复诊，自述头晕、乏力、睡眠好转，晨起仍有轻度水肿，复查FT3、FT4、TSH均正常，TGAb、TPO略高于正常，脉细缓，舌苔薄黄。予初诊方去夜交藤、天麻，加生山楂15 g、泽泻15 g、太子参10 g、沙苑子15 g。14剂，每日1剂，水煎服，分2次服。

2009年11月15日三诊，患者诉头晕、乏力、水肿明显好转，余无明显不适，脉细缓，舌苔薄黄。

按语：桥本甲状腺炎合并甲减一病属于中医“虚劳”病证的范畴，陈如泉教授根据其临床表现归为“瘿劳”一病。本病病程久，临床上往往虚实夹杂，辨证论治可分为多型，此案例患者面部及肢体浮肿，属于脾肾阳虚型，并伴有水肿，以本虚为主，兼有标实，治当温肾健脾，行气利水。处方中淫羊藿辛温燥烈，具有补肾壮阳之效；巴戟天甘温不燥，可补肾助阳；补骨脂、益智仁苦辛温燥，既能壮肾阳，又能暖脾阳；白术、黄芪、党参补脾胃之阳气，复养脾肾之阳气。多项研究[9]表明，补气药主要含有多糖、皂苷等具有调节免疫功能的化学成分。黄芪不仅具有双向免疫调节作用，还可补气升肝阳，缓解头晕、乏力等肝阳虚的症状；茯苓行健脾利水之效；菊花、郁金入肝经，可疏肝行气解郁；天麻、夜交藤祛风通络，夜交藤还可养心安神。张介宾曰“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，故方中又配伍枸杞等滋阴之品，使得阴阳得以互根，以达到更好补阳之效，还能制约诸温药之燥性。二诊时，加入生山楂，其意在于，山楂入肝经血分，既能通行气血，又有活血化瘀之效，加之患者有慢性萎缩性胃炎，脾胃虚弱，山楂可以更好地帮助消食健胃，防止滋补碍腻。复诊时患者仍有水肿气虚之症，气虚无力水液运行，故加入泽泻助行气利水；根据其舌苔薄黄，推测阳损及阴，加入太子参气阴双补，防止利水伤阴；为增强补肝益肾助阳之效，又加入沙苑子。陈如泉教授从肝脾肾三脏论治，诸药合用，既有温肾健脾，补气升肝之用，又能行气利水，活血消肿，标本兼治，取得良好效果。

4 小结

陈如泉教授在甲状腺疾病的诊治方面积累了丰富的经验，其认为桥本甲状腺炎合并甲减病因病机复杂，先天禀赋不足是桥本甲状腺炎合并甲减发生的内在原因，肝疏泄失调是本病发生的始动因素，本病的发生发展与肝、脾、肾三脏关系密切，阳虚是本病的主要结局，后期虽以脾肾阳虚为主，但临床常合并有肝阳虚的表现。治疗时主张肝、脾、肾三脏同治，辨证用药，灵活施治，坚持病证结合，防治结合，临床疗效显著，为中医药治疗本病提供了宝贵的经验与借鉴。