周士源教授运用中药调周法治疗排卵障碍性不孕的临证经验浅析

蔡亚平 周士源 吴飞华*

1.南昌理工学院医学院，江西 南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006

不孕症是令人关注的人类自身生殖健康问题，发病病因为多因素，如排卵障碍、免疫性相关性、不明原因性、生殖道疾病、阴道炎症、内分泌疾病及遗传病等[1-2]。有学者对女性不孕的发病原因进行调查，除生殖系统器质性病变外，内分泌因素引起排卵障碍性不孕发病率居于首位[3]。排卵障碍包括稀发排卵、无排卵、黄体功能不足及卵泡黄素化综合征，任何原因引起的下丘脑-垂体-卵巢轴系统功能失调均可导致排卵障碍[4]。

中医学中无排卵障碍的定义，但根据其临床表现可归为月经不调及不孕的范畴[5]。周士源教授认为排卵障碍主要责之于肾中阴阳转化与消长失衡，引发月经不调，故而调理月经为治疗排卵障碍性不孕的关键。周士源教授为第四、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江西省首届国医名师、江西省名老中医、主任中医师、博士生导师。从事中医妇科临床、教学和科研50余年，对妇科病证的诊治具有丰富的经验，尤擅长于中医生殖领域，在临床上常运用中药调周法治疗排卵障碍性不孕症，经四诊合参，在辨证论治的基础上，再结合中药调周法进行助孕，分行经期、经后期、经间期及经前期来遣方用药，取得良好的临床效果。以下简要介绍其治疗排卵障碍性不孕的诊疗思路及治法方药并附验案1则。

1 诊疗思路

李时珍在《本草纲目·妇人月水》中形象的描述出了月经周期的规律性演变的过程，言“女子，阴类也，以血为主。其血上应太阴，下应海潮。月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月信、月水、月经”[6]，反映了女性月经周期过程中肾之阴阳转化消长的变化过程。中医学将整个月经周期分为行经期、经后期、经间期及经前期四个阶段，中药调周法是指顺应月经不同时期段的阴阳、气血变化过程，因势利导，择期遣方用药，以达到调整月经周期节律和恢复排卵的目的[7-8]。

女子月经周期正常的转化赖于肾阴敛藏与肾阳激发作用的平衡，在《证治准绳·胎前门》中载道：“医之上工，因人无子……男以补肾为要，女以调经为先，求子先调经。”[9]《女科要旨》又云“妇人无子皆由经水不调，种子之法即在调经之中”[10]，指出月经与种子的关系，正常的月经是种子的前提，经调而方有子嗣。周士源教授认为排卵障碍主要责之于肾中阴阳转化与消长失衡，引发月经不调，故而调理月经为治疗排卵障碍性不孕的关键。经后期若肾阴不充，无法滋养卵泡，会导致卵泡发育不良、无排卵，使得“的候”失机；若肾阴水平低下，卵泡发育时间较长，表现为稀发排卵，此种情况虽有卵泡成熟，但会影响受孕几率；卵泡发育成熟至排出时，为阴消阳长之际，阴阳转化调动氤氲状的气血活动从而排出卵子，若阴阳转化失衡，卵子无法顺利排出，则发展为卵泡黄素化综合征。

《妇人大全良方》指出：“冲任之脉皆起于胞内，为经络之海……然则月水是经络之余……若寒温乖适，经脉则虚。若有风冷，虚则乘之，邪搏于血，或寒或温，寒则血结，温则血消。故月水乍多乍少，故为不调也。”[11]对月经与冲任间的关系做了阐述，凡脏腑功能失调、气血失和等均可损伤冲任，从而影响月经，故而调经之道，除顺从月经周期的气血、阴阳的生理性变化外，还要审证求因，结合全身证候与舌脉象进行分析。周士源教授在临床上分四期用药来治疗排卵障碍性不孕，注重四诊合参，在辨证论治的基础上结合月经不同阶段的生理变化规律，以调理肾阴阳为主导，制定不同的治法与方药，理法严谨，遣方用药独具特色，使得阴阳转换顺和，气血和调，冲任、胞宫得养，从而调整月经周期，帮助恢复正常排卵，引发“的候”到来，必要时结合超声来监测卵泡生长发育情况，择机使男女之精相合，以助胎孕。

2 分期论治

2.1 行经期 月经来潮前机体达到重阳的极限状态，月经来潮的关键在于重阳必阴的转化，整个过程的气血活动表现为排出月经，故行经期以“通调气血”为要，使经血下泄。妇女以血为用事，经期气血下注冲任血海，冲任气血偏盛易使心火、肝气偏旺，血赖气以运行，故而周士源教授于经期常以逍遥散为基础方进行化裁，少佐活血药味，疏肝活血以助经血顺行，常用方药：当归10 g，白芍10 g，茯苓10 g，蜜甘草5 g，佛手10 g，月季花10 g，香附10 g，郁金10 g，柴胡6 g，泽兰10 g。若见热象，则取丹栀逍遥散加味；见湿热者加茜草10 g、马鞭草10 g、益母草10 g等；见寒象加艾叶6 g、鹿角霜6 g；若经行小腹疼痛则据其症而选方，不拘泥于上方加减，灵活辨证施药。

2.2 经后期 经后期阴长阳消，奠定月经周期演变的物质阶段。经后期为卵泡生长发育至成熟的时期，卵泡需要肾阴不断的滋养，最终才能发育成熟，在此过程中也同时促进血海充盈，帮助子宫内膜增长。此时子宫藏而不泻，肾阴持续增长，逐渐演变成重阴状态，乙癸同源，此期治法总以调补肝肾为主，根据兼证不同，周士源教授自拟三方。①促孕Ⅰ号方：熟地15 g，山药15 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，茯苓10 g，丹皮10 g，覆盆子10 g，菟丝子15 g，当归10 g，白芍10 g，女贞子10 g，桑葚10 g，生龟甲及鳖甲各10 g。以归肾丸为主方，加入女贞子、桑葚、覆盆子、龟甲及鳖甲等调补肝肾。本方用于肝肾亏虚，真阴不足，肝血衰少者，症见目眩、耳鸣，胁下隐痛、双目干涩，五心烦热，口燥咽干，或手足蠕动，经闭经少等。

②促孕Ⅱ号方：太子参15 g，生地15 g，当归10 g，白芍10 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，山药15 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，桑葚10 g，菟丝子10 g，龟甲胶6 g。本方以在Ⅰ号方基础上，生地改熟地，加入丹皮、太子参，增强养阴清热之功，龟甲胶为血肉有情之品，养血填精以滋冲任、胞宫，适于肝肾亏虚，阴血不足而化热者。

③促孕Ⅲ号方：覆盆子10 g，枸杞子10 g，桑寄生15 g，熟地10 g，当归10 g，杜仲10 g，续断10 g，党参10 g，白术10 g，黄芪10 g，菟丝子10 g，肉苁蓉10 g。全方肝脾肾三脏同补，加入温肾助阳之品，阴得阳升，肾气充盛，取“阳中求阴”之义，适于肾阴阳两虚、气血不足者。

本期用药均在经净后，先予7剂，7剂后再经阴道超声监测卵泡及内膜而调整用药。

2.3 经间期 经间期精血充盛，阴长至重，重阴转阳的过程萌发氤氲之状，调动气血活动以排出卵子。至经间期，若在彩超监测下发现优势卵泡，可促卵泡顺利排出，并择期阴阳相合，提高受孕机率。治疗以理气活血通络为法，自拟促排卵方：当归10 g，赤芍10 g，川芎10 g，生地10 g，桃仁10 g，红花6 g，三棱6 g，莪术6 g，醋龟甲10 g，炒王不留行10 g。本方每予2～5剂。若内膜较薄，少佐温肾阳药物，以鼓动气血，有相关研究[11-12]表明温肾活血法可助改善子宫内膜容受性，从而提高妊娠率。对于卵泡黄素化综合征的患者，除口服中药外，尚可配合针刺以促卵子排出。

2.4 经前期 月经前期阳气活动旺盛，阳长阴消，为受孕或排泄月经做准备。治以补肾助阳为主，自拟补肾方：首乌10 g，熟地10 g，当归10 g，山药10 g，肉苁蓉10 g，菟丝子10 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，覆盆子10 g，淫羊藿10 g，仙茅6 g。自促排卵方药后开始服用，共12剂。补肾方虽有温补肾阳之功，但其散寒之力不足，若见冲任虚寒者，用定坤育子汤益气养血以调补冲任、温肾助阳以暖煦胞宫，组方如下：党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，蜜甘草5 g，当归10 g，熟地10 g，淫羊藿10 g，桂枝10 g，紫石英10 g，川芎6 g，白芍10 g，鹿角霜10 g，小茴香6 g。经前腰膝酸软者加杜仲及续断各10 g，乳房胀痛及经前头疼等经前综合征的患者可加入些疏肝、养肝类药物以平肝气。

3 验案举隅

患者32岁，2021年7月25日初诊，婚后规律性生活未避孕2年未孕。既往于外院确诊多囊卵巢综合征，月经1～4月一行，5天净，经量偏少，色黯红，无经行小腹疼痛，末次月经：2021年5月19号，1年前于外院行克罗米芬促排卵效果不佳，改用来曲唑后虽有优势卵泡生长，但未受孕，遂行输卵管造影检查，结果显示双侧输卵管通畅。刻下：停经2月余，形体偏瘦，白天精神疲软，夜间觉身体烘热，平素情志不畅，易急躁，纳谷不馨，多梦，小便常，大便稍干，舌质黯红，少津，脉沉弦细略数，阴道超声示：内膜约6 mm，左侧卵泡约6 mm×8 mm大小，右侧约10 mm×9 mm大小。尿HCG：阴性。诊断：不孕症-肝肾阴虚证。患者处于经后期，治以促孕Ⅱ号方化裁，药物组成为：太子参15 g，生地15 g，当归10 g，白芍10 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，山药15 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，桑葚10 g，菟丝子10 g，龟甲胶6 g，郁金10 g。10剂，每日1剂，水煎分服。嘱其测量基础体温。

2021年8月4日二诊，患者诉夜间烘热好转，余症同前，舌尖偏红，舌质黯红，脉沉弦数，基础体温为低温状态，超声提示右卵泡大小约12 mm×10 mm大小，内膜6.5 mm。守初诊方加入麦冬20 g，10剂，服法同前。

2021年8月14日三诊，患者夜间睡眠尚安，精神疲软较往前改善，大便正常，舌质黯红，脉沉弦，诉有蛋清样白带出现。基础体温为低温状态，超声提示右卵泡大小约19 mm×15 mm大小，内膜7.5 mm。现处于经间期，予促排卵汤5剂，促卵泡排出。嘱咐其于今天开始，隔日同房3次。

2021年8月19日四诊，患者情绪较前舒解，夜间已安稳入睡，纳可，二便平，舌质黯红，脉沉弦。基础体温升高，超声提示卵泡已排出。此时为经前期，阳气活动旺盛。再予10剂补肾方加减，温补肾阳以支持黄体，佐以玫瑰花、茺蔚子、丹参活血调经以期改善子宫血流灌注，用药如下：太子参15 g，白芍10 g，北沙参20 g，生地10 g，黄芪10 g，桑寄生15 g，菟丝子10 g，巴戟天6 g，淫羊藿10 g，仙茅6 g，玫瑰花10 g，茺蔚子5 g，丹参6 g，煎服法同前。

后患者于2021年9月5日自测妊娠试验阳性，予中药保胎治疗至其妊娠3月，随访其已于2022年5月9日顺产1子。

按语：该患者婚后2年未避孕未孕，为原发性不孕。其肾阴亏虚，精血不足，乙癸同源，加之久不孕，心理压力较大，肝气不舒，肝失涵养，久则阴虚内热，热扰冲任，煎灼胞宫，冲任不能相资，胞宫气血不宁，故而不能种子，辨证为肝肾阴虚证。《女科经纶》中记载：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也。夫不孕由于血少，血少则热，其原必起于真阴不足。真阴不足，则阳胜而内热，内热则荣血枯，故不孕。”[14]初诊时患者虽停经2月余，经超声检查为经后期早期阶段(卵泡期)，为阴长期，四诊合参，治疗应以滋肾益阴清热为主，壮水以制火，并促进卵泡生长。方中以女贞子、山茱萸、枸杞子、覆盆子、菟丝子以滋肝肾之精，促进卵泡生长发育，当归、白芍及龟甲胶养血敛阴，佐生地、丹皮清血热而滋肾水，全方重在滋阴壮水，水足则火自平。二诊时其心火稍旺，加麦冬增强其养阴清热之功。三诊时患者进入经间期，以5剂促排卵汤调动气血活动，帮助卵子排出。于经前期予10剂补肾方加减，以温煦胞宫以支持黄体，使冲任气血充盛，胎孕乃成。

4 小结

周士源教授治疗排卵障碍性不孕症时，将整个月经周期分为四期：行经期以通调气血为要，使经血下泄；经后期总以调补肝肾之阴为主，根据兼证不同，加减用药；经间期总以理气活血通络为法，促卵泡排出，必要时加用针刺法及热敏灸法进行穴位刺激促卵泡排出；经前期以补肾助阳为主，补理兼施。每个周期均根据其子宫阴阳消长的自然变化规律进行论治，临床取得较好疗效。