基于“毒瘀理论”浅析III型前列腺炎的中医诊疗进展

殷宏伟 张从忠 刘 灿 邓思巧 蔡 弘 严张仁

1.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006；2.江西中医药大学，江西 南昌 330004

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS)也称III型前列腺炎，根据美国国立卫生研究院(NIH)定义，是指非由其他可识别病理引起的慢性盆腔疼痛，为最常见的男科疾病之一。其临床表现复杂多样，发病机制尚未明确，目前我国已逐渐形成多学术流派互补的中西医诊疗模式，现就其中的“毒瘀理论”浅析CP/CPPS的中医诊疗进展。

1 “毒瘀理论”浅析

1.1 邪盛化毒，毒邪相依 中医“毒”的概念首见于《内经》，其对毒的概述大多集中于《素问》部分，如《素问·生气通天论》曰：“故风者，百病之始也，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害，此因时之序也。”[1]4《素问·至真要大论》曰：“有毒无毒，所治为主。”[1]159现代医家以古鉴今，对于“毒”的概念提出了诸多不同的观点及看法，其中于智敏[2]、常富业[3]、赵成志等[4]认为《内经》中“毒”的分类无外乎分为病因之毒及药物之毒两大类。本文主要阐述病因之毒，病因之毒主要包括六淫之毒、外感之毒及更深层次含义的“毒”。并提出邪盛成毒、郁久化毒等观念。且王慧娟[5]以“气候因素致病”及“过度为害”为思想框架，认为六淫致病的主要原因是六气变化无常，使得维系生命所需的“水火既济”的状态失衡。

如肺为娇脏，若风邪过强，则易侵犯人体腠理肌肤，以致玄府闭塞，气血不畅，营卫之气循行受阻而成风毒[6-7]；如气血津液经人体经络玄府得以畅游全身，若遇寒邪侵袭人体经络玄府，使经络气血循行受阻而出现脉络瘀阻等情况，则易致气血瘀滞而产生疼痛，又因其收引的特性易使全身血管或肌肉神经剧烈收缩而疼痛，此为寒毒[8-10]；又如脾主升清，胃主降气，二者同为人体一身气机之枢纽，若湿邪外侵，阻遏气机，清气不升，浊气不降，致头身困重、气血津液黏滞，此为湿毒。李艳等[11]从西医的角度提出湿邪可能是人体免疫细胞与病毒相互作用的产物。邪热鸱张，热邪最易化毒。更有古人云：“热之所过，血为之凝滞。”热邪易扰人体气血津液，热灼津亏而致血瘀，血瘀则气机不畅，三者相互影响，此乃热毒。彭超群[7]指出气血津液为“毒”之根本。由此可见六淫致病皆与气血津液的相对异常相关，而“毒”则为气血津液异常所产生的病理产物。这与王慧娟[5]的观点不谋而合。

外感之邪或内生之邪久聚不散，困扰经络玄府及娇嫩脏器，造成人体气血津液异常，形成痰、饮、瘀、热、湿、疠气[12]等病理产物。若病理产物未能及时宣通而郁于体内，则会造成毒与邪气之间的进一步演变和转化，致使病机病理趋于复杂多变。如脾气虚弱，胃气不降，清浊不分而生浊毒；气血不和，郁久发热而生热毒；邪热鸱张，耗气伤液，炼液为痰而生痰毒；若玄府气道受阻，津液输布失常而生痰、生湿、生饮。

由此可见，邪毒之间互为因果，“毒”乃邪发展到一定程度的病理产物，“毒”又能加重邪的变证，二者之间的转化由浅及深，由表及里，皆离不开气血津液异常，久郁成毒也[7]。

1.2 瘀热互结，毒瘀相 《说文解字》中谈到：“瘀——积血也。从疒於声。”[13]这里谈及的瘀乃血瘀的病理产物。东晋张湛之《养生要集》首次同时谈及“瘀毒”这一概念，该文阐述了瘀毒之邪的病势变化。虽历代医家并未明确提出毒瘀准确的定义，但已经认识到毒瘀在病因病机之中的重要性。但不同的医家对瘀的病因病机有着不同的看法，如瘀通“郁”之说、热动血之血分说、“瘀”为“积血”说以及久病入络化瘀学说[14]。六淫之中火邪同热邪，最易化毒，易伤阳气，脉内之血易受火毒影响而迫行于脉外，此离经之血称之为淤血，加之火毒炼液成痰，痰郁又易化瘀。又如《灵枢·阴阳清浊》曰：“清者气浊，浊者气涩。”[15]可见热邪能通过改变气血的清浊和形态而至瘀。刘完素云“六气皆从火化”，“五志过极皆从热化”。火热之邪是所有病理产物的最终转化结果，如热极迫血离经，血瘀于脉外，阻玄府闭合，或停于脉内碍一身之气周游，使得周身气机不畅郁而发热[16-17]。瘀热互化，瘀为热之变、热为瘀之母，二者互为对立又互相转化，情况愈发严重。正所谓瘀热互结，毒瘀相生。因此无论是瘀通“郁”亦或是“瘀”通“积血”等，都离不开瘀热之间的转化[18]。

2 中医对CP/CPPS的认识

2.1 中医对CP/CPPS病名的认识 中医古医籍对慢性前列腺炎这一病名并无任何记载，前列腺这一名称源于西方解剖学的发展，早期前列腺又称之为摄护腺，有着统摄、保护的意思。虽然历代医家并无准确提出前列腺炎这一概念，但对其临床上不同的症状有着独到和丰富的概括。如《叶选医衡·精浊论》曰：“今患浊者，虽便时茎中如刀割火灼，而浊自清，惟窍端时有秽物，如疮之有脓，目之有眵，淋漓不断。”[19]如《景岳全书·杂证谟·淋浊》曰：“白浊证，有浊在溺者，其色白如泔浆。”[20]亦或是《理虚元鉴·白浊白淫论》言：“白浊、白淫，从新久定名。初出茎中痛而浓浊如膏，谓之白浊。”[21]由此可见慢性前列腺炎与中医古籍中所提及的“白浊”“白淫”“赤白浊”“子痛”“尻痛”等某些症状的描述有着相似之处。然而慢性前列腺炎的临床症状往往复杂多变，并不局限地表现为单一的症状，因此把慢性前列腺炎归属于上述病症在临床上还欠缺考量[22]。临床上，应当结合患者的具体情况，把握慢性前列腺炎发病特点，吸取各病证的中医诊疗思路，发挥中医同病异治，异病同治的优势，以取得更好的疗效[23]。

2.2 中医对CP/CPPS病因病机的认识 CP/CPPS的病因病机复杂多变，古代医家对其的描述局限性较大，多停留在对其中某一病证局部性的描述，缺乏对慢性前列腺炎病因病机整体性的阐述。随着医学的不断发展，对前列腺疾病的研究逐渐深入，各医者意识到慢性前列腺炎是一种临床上以多症状并发，侵犯人体多部位的复杂性疾病，众多临床医者结合古医家的辨证思路及现代医学的认知，提出从整体出发论治慢性前列腺炎，逐渐形成风格迥异的学术观点。

关于CP/CPPS的病因，目前并没有完整的定义，各医家有着不同的见解，经归纳后发现，CP/CPPS的病因大致被分为虚实两端。虚者，强调患者体质虚弱乃发病的前提，其多责之于情志内伤、饮食寒凉或滋腻之物损害脾胃之气，房劳过度耗损脏腑精气等；实者，多指外感病邪侵入人体造成体内阴阳失衡，跌打损伤致局部瘀血阻滞气机，疾病过程中的病理产物与外感之邪的互相转化等；此外，先天不足，后天失养，素体脏腑气血阴阳俱虚，正不胜邪，毒邪直中下焦，均可致病[24-31]。在临床辨证过程中，这些病因往往虚实夹杂，相互转化，互为因果。

对于CP/CPPS的病机，不同医家守正创新，形成独具特色的学术思想。国医大师王世民教授以“治病必求于本”为原则，认为其基本病机为湿热瘀阻[32]；王琦教授指出湿热体质贯穿整个疾病的发生及进展，湿热证只是其中病理阶段的表现，病机主要责之于精窍瘀阻，肝郁气滞痰浊阻络[33-34]；徐福松教授总结浊为标、虚为本、瘀致变[28]；崔云教授以朱丹溪“一有怫郁，诸病生焉”为理论基础，从六郁(气、血、痰、湿、食、热)论治CP/CPPS，并认为肝郁气滞、气机不畅是致病的基础[35-36]；喻文球教授归纳湿热毒邪为诱因，气滞血瘀为病理产物，二者互为因果[37]；李曰庆教授总结肾虚湿热是首要病因，毒邪瘀滞为发展趋势并贯穿疾病始终[38]；戴恩来教授结合“阳化气，阴成形”的观点，认为虚实夹杂是致病特点，脾肾阳虚为本、湿热浊瘀为标[29]。纵观各医家对CP/CPPS病因病机的描述，提纲挈领，不难发现，CP/CPPS的病性虚实夹杂，前期以标实为主，后期以本虚多见。病位多在精室，但不局限于精室[39]，与肝、脾、肾及膀胱等功能密切相关。

3 “毒瘀理论”论治CP/CPPS

3.1 CP/CPPS与毒瘀理论 喻文球教授认为CP/CPPS主要是以湿热毒邪为诱因，气滞血瘀为其病理产物，毒甚致瘀、瘀甚成毒，二者互为因果共同致病[37]。并且指出毒瘀贯穿整个疾病始终，毒为因、瘀致变、虚为本。在毒瘀形成的原因上，主要有以下几个方面。

从中医藏象的角度来看，前列腺对应古籍中的“精室”。“精室”包括前列腺，具有藏精和疏泄的功能，属奇恒之腑范畴[40]。奇恒之腑以通为顺，易虚、易瘀、易藏伏邪，其中精室又位于下焦，最易浸染湿热之邪，湿热之邪易潜伏于此成毒，毒邪致气血津液运行不畅而致精道瘀阻，浊瘀毒邪败精阻滞精室而致CP/CPPS等疾病的产生。其中毒为因、瘀为变、虚为本与奇恒之腑病变特点(藏虚、腑实)一一对应[41]。

从中医经络学说来看，男子胞即为精室，胞中“一源三岐”经会阴分出冲、任、督三脉[42-44]。其中任脉为阴脉之海，主一身精血及津液之藏泄，与奇恒之腑的生理功能吻合；冲脉为十二经脉之海，能够调节经脉气血，主生殖；督脉为阳脉之海，主一身上下之阳气，其生理特性与男性阴茎勃起、射精等功能息息相关。若感受外邪，冲任督脉功能受损，气血津液运行不畅，极易瘀阻[41]。

从病因来看，除少数感染因素外，CP/CPPS发病多由个人不良生活习惯导致，如频繁手淫、长期酗酒、嗜辛辣之物、频繁憋尿等皆为诱因，诸诱因皆能损耗正气、触动伏邪而致瘀。

从现代医学解剖角度出发，前列腺位于人体盆腔深处，其形状似栗子，腺管呈一定角度进入输尿管。且输尿管含有三个生理性狭窄，易滋生病原微生物，这种特殊结构致前列腺液排出不畅，又易使得病原微生物及尿液倒流，进一步影响前列腺液的正常排泄功能[45]，前列腺排泄功能受阻，炎性微生物大量滋生而致瘀；前列腺的血管引流非常丰富，但其中的静脉细小迂曲，长期久坐容易导致腺体静脉回流受阻产生瘀血。西医学认为排尿不畅、尿流紊乱引起的前列腺腺管内尿液反流属于“化学性”前列腺炎范畴[46]，这种情况我们可称之为“尿毒”。王琦教授则指出病原微生物为中医有形之“虫毒”范畴，湿热毒邪为无形之“虫毒”范畴，并指出中医湿热虫邪为CP/CPPS致病的内在因素，微生物感染为外在表现，瘀阻为病理产物[47]。无论是“尿毒”“虫毒”亦或是湿热之毒，都会影响气血津液的运行而致瘀，毒瘀互结，浊瘀败精之血内生而致病。

3.2 CP/CPPS病机演变过程 西医学把CP/CPPS分为发作期及缓解期，其病理学特征主要为前列腺炎性细胞浸润、腺泡分泌功能亢进、腺管脓栓、引流不畅、间质充血等，严重者伴随前列腺纤维组织增生，甚至腺体坏死[27，48]，这与CP/CPPS虚实夹杂的病机特点颇为相似。CP/CPPS发作期表现为湿热交蒸，蕴积为毒，毒热内瘀，败精内阻；缓解期表现为伏邪耗伤正气，血行不畅而瘀，瘀久化热生毒，病程缠绵难愈。CP/CPPS的病机复杂多变，以中医毒瘀理论为基础结合西医学可以把CP/CPPS病机演变过程概括为邪盛化毒、毒瘀互结、久瘀成虚三个阶段。毒瘀虚贯穿整个病机演变过程。

邪盛化毒，指邪毒之间的相互转化，明确指出“毒”乃邪发展到一定程度的病理产物，“毒”又能加重邪的变证。现代研究[48]表明，CP/CPPS发作期前列腺组织可见大量炎性细胞浸润，伴慢性肉芽肿炎症出现。无论是炎性细胞浸润还是慢性肉芽肿炎症多为继发，与中医邪盛化毒不谋而合。从毒邪的角度进行分析，长期潜伏于前列腺中的菌群为中医有形之“虫毒”，若外感湿热之邪助“虫毒”大量滋生，此时人体正气充足，正邪相争，炎性因子表达趋于稳定，因此CP/CPPS患者早期临床症状多表现为小便淋痛。

毒瘀互结，瘀热互化，瘀为热之变、热为瘀之母，二者互相转化，情况愈发严重。西医学指出，CP/CPPS病程日久缠绵不愈，病原微生物不断滋生，大量炎性细胞浸润导致前列腺内环境稳态被破坏，抗原抗体复合物大量沉积，甚则引起前列腺腺管水肿、间质充血[49]。结合毒邪理论，指病情发展到一定阶段，毒邪郁积精室生热，影响气血津液输布致水停精室，败精由生，产生胀满之感，进一步加重瘀阻之势，瘀久化热，毒瘀相生，若体内浊瘀败精之血不及时清除，则病程缠绵难愈。因此CP/CPPS患者中期临床症状明显，水停精室表现为尿频、尿不尽、会阴部坠胀疼痛等下尿路症状；浊瘀败精之血阻滞表现为慢性盆腔疼痛、小便时刺痛等症状；若病程缠绵难愈，临床症状反复发作，极易影响患者情志，继而产生抑郁情绪[50]。

久瘀成虚，虚是人体一种状态，久瘀是导致这种状态的病理基础[51]。古人云“气为血之帅，血为气之母”，久瘀气机不畅而耗气伤血，气虚则升举运化无力，瘀随之产生，二者相互影响。以毒瘀理论为基础结合现代医学研究，不难发现CP/CPPS患者后期病程迁延不愈，临床症状反复发作，体虚无力鼓邪外出，瘀血内生，使局部微循环障碍出现前列腺硬化并增生，甚则造成静脉回流受限以至阴茎勃起不坚[52]。以上症状与中医久瘀成虚一一对应，体现了CP/CPPS后期病机虚实夹杂的特点。

3.3 CP/CPPS的诊疗思路 从整体来看，毒瘀是CP/CPPS发病过程中的重要致病因素；在病机演变过程中毒瘀相互转化，不断损耗人体正气，浊瘀败精之血毒聚，加重病灶负担，加速前列腺组织纤维化，破坏前列腺正常形态结构，进一步影响其生理功能。在毒瘀致病的不同阶段中，治则亦不相同。早期邪盛化毒，正邪相争，治则上以扶正祛邪为主；中期毒瘀互结，瘀热互化，则需清热解毒，行气活血；后期因失治误治、毒邪久郁而至正气损耗，治则上以补益脾肾多见。

从局部来看，毒、瘀贯穿CP/CPPS的病机演变的各个阶段，但个体禀赋、病程长短、毒邪强弱及病位深浅不是恪守成规，因此，众多医家根据临床症状采取中西医结合的辩证观依次把握整个疾病中病机演变过程的特点，并加以分析，形成了风格迥异的诊疗思想。国医大师王琦教授以辨病、辨证、辨体质为基础创“三辨模式”，根据病证结合，体制为主导的思路裁定治疗大法，提出血瘀质用复元活血汤、湿热质用二妙散、气郁质予柴胡疏肝散、阳虚质可用天台乌药散等[53]。崔云教授辨郁而治，从郁立法，基于“六郁”学说论治CP/CPPS，辨证遣方时不离疏肝解郁、调畅气机，佐以活血化瘀、化痰祛湿、清热散火、消食化积四法，临床上随证加减[35]。戴恩来教授遵“阳化气，阴成形”的观点，从“阳虚”论治CP/CPPS，治法上重补肝肾，调阴阳[29]。张春和教授从《四圣心源》血瘀理论出发，使用黄氏破瘀汤加减以健脾利湿、活血通络[54]。郭军教授基于“脑一心-肾-精室”轴的一体观，重视调养心脑之神，灵活运用角药组合以维持人体气血清虚灵动的状态，主张清上而补下[55]。郭靖毓等[56]基于“玄府-络脉”理论，提出开玄理气、活血通络的治则。孙樱菲等[57]从“君相二火”立论，指出君用在虚，相用在实，治疗以清君火，滋相火为主。

3.4 CP/CPPS的传变 19世纪初，Rudolf Virchow首次提出“炎-癌转化”这一概念[58]。现已有大量研究[59-63]表明CP/CPPS与前列腺癌(prostate carcinoma，PCa)存在一定关系，但单一分子或单一途径的实验室研究不能全面揭示其作用机制。从中医毒瘀理论的角度出发，CP/CPPS病程缠绵，日久不愈，淤毒久积下焦，气血津液循行受阻，三者相互影响，发为精癃。游绍伟等[64]以“脾虚宛滞”立论，指出虚为本、宛为因、滞为变的“炎-癌转化”思想，提出基于“健脾去宛”控制“炎-癌转化”的遣方原则。虽“炎-癌转化”的具体机制尚不明确，但是毒瘀理论能够给当代医者一种全新的认知途径及实验设计思路。

4 结语

无论从中医学还是现代医学的角度，从生理特性还是病理特点，从内在证候亦或是外在症状，从中医藏象还是现代医学解剖，在CP/CPPS发展的任意阶段，都与毒瘀有着千丝万缕的关系，二者共同决定CP/CPPS的发生发展及传变。但其病因病机复杂多变，病机发展过程中各个阶段的侧重点亦不相同，随着疾病的进展，可体现为邪盛化毒(早期)、毒瘀互结(中期)、久瘀成虚(后期)的动态平衡，以局部症状为基础用药往往导致临床治疗效果不佳。由于中医整体观念的优越性及中医诊疗思维的先进性，我们能够以毒瘀理论为基础，从整体把握CP/CPPS病机发展过程中各个阶段的特点，谨守毒为因、瘀致变、虚为本的理念，治疗时不离扶正祛邪、行气活血、补益脾肾，常获佳效。