iRoot BP Plus在年轻恒牙活髓切断术中临床疗效的Meta分析

陈霞 朱乘光 王鹏 梁燕

[摘要]目的：系统评价iRoot BP Plus在年轻恒牙活髓切断术中的临床疗效。方法：通过电子检索PubMed、Medline、Cochrane、EMBASE、CENTRAL等英文数据库以及中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库和维普资讯等中文数据库，搜集年轻恒牙中关于iRoot BP Plus活髓切断临床疗效的文献，文献检索时间截至2022年4月1日，由2名研究者进行文献筛选、提取数据及风险偏倚评价，采用Revman 5.4进行Meta分析。结果：此系统评价已在PROSPERO注册（编号CRD42022319065）。共检索到470篇文献，最终纳入12篇研究。结果提示年轻恒牙中，iRoot BP Plus活髓切断术后3个月（P＜0.001）、6个月（P＜0.001）、12个月（P＜0.001）的成功率均高于氢氧化钙，在iRoot BP Plus中的牙本质钙化桥形成时间短于氢氧化钙（P=0.008）。与矿物三氧化物聚集体（Mineral trioxide Aggregate，MTA）相比，两者成功率相似（P=0.950），但MTA的牙體变色率明显高于iRoot BP Plus（P＜0.001）。结论：iRoot BP Plus在年轻恒牙活髓切断术中的临床疗效优于氢氧化钙；成功率与MTA相似，但牙齿变色率低。

[关键词]iRoot BP Plus；活髓切断术；年轻恒牙；Meta分析；系统评价

[中图分类号]R781.05    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）02-0136-05

Evaluation of Clinical Efficacy of Pulpotomy with iRoot BP Plus in Immature Permanent Teeth： A Systematic Review and Meta-analysis

CHEN Xia，ZHU Chengguang，WANG Peng，LIANG Yan

（School of Stomatology，Guizhou Medical University，Guiyang 550025，Guizhou，China）

Abstract： Objective  To evaluate the clinical efficacy of iRoot BP Plus in the pulpotomy therapy with immature permanent teeth. Methods  Databases， including PubMed、Medline（Ovid），The Cochrane Library，Web of science，EMBASE， CNKI， WANFANG and VIP information updated until April 1st， 2022 ， were searched and high-quality literatures related to the comparison of the application effect of iRoot BP Plus in pulpotomy therapy for young permanent teeth was collected. Literature screening， data extraction and quality evaluation were conducted by 2 researchers separately. Data processing and statistical analysis were performed using RevMan 5.4 software. Results  This system evaluation was registered with PROSPERO （number CRD42022319065）. A total of 12 eligible studies from 470 potentially relevant studies were included according to the inclusion and exclusion criteria. The success rate of iRoot BP Plus group was significant higher than that of calcium hydroxide group after pulpotomy treatment at 3 months （P＜0.001）， 6 months （P＜0.001） and 12 months （P＜0.001）， separately. Moreover， the formation of calcified dentin bridge in iRoot BP Plus group was more effective than that in calcuim hydroxide group （P=0.008）. There was no significant difference in the success rate of pulpotomy therapy with the iRoot BP Plus group and MTA group （P=0.950）， however， the tooth discoloration in the iRoot BP Plus group was significantly less than that in the MTA group （P＜0.001）. Conclusion  The clinical outcomes of pulpotomy therapy with iRoot BP Plus were significant better than that with calcium hydroxide in immature permanent teeth. The success rate of pulpotomy therapy with iRoot BP plus was similar to that of MTA， but the conditions of tooth discoloration were significant reduced while using iRoot BP plus.

Key words： iRoot BP Plus; pulpotomy; immature permanent teeth; Meta analysis; systematic evaluation

年轻恒牙在发育期间根尖孔尚未闭合，一旦外源性刺激导致牙髓感染坏死，牙根便会停止发育。因此，治疗年轻恒牙牙髓损伤的主要目标为保存活髓，牙髓的血液供应丧失会导致牙根发育不完全，传统方法不仅难以达到合适的根管充填效果，而且较薄的根壁也会使牙齿将来更易折断，从而影响长期疗效[1]。

活髓切断术是治疗年轻恒牙牙髓暴露，实现根尖继续发育的常用方法，现临床上常用的活髓切断术盖髓剂主要为以下几种：氢氧化钙作为传统的盖髓剂，其存在价格便宜、操作方便、促进修复性牙本质形成等特点；与MTA相比，MTA具有良好的生物相容性、可促进人牙髓细胞的增殖分化以及封闭性好等特点[2]，然而MTA不仅可造成牙齿变色，还存在处理困难，凝固时间长等问题[3]。因此，iRoot BP Plus（Innovative BioCeramix，加拿大）作为一种新型生物陶瓷水泥被引入市场，其主要由硅酸钙、磷酸钙、氧化锆和氧化钽合成[4]，不仅保留了原始MTA的理想性能，而且不易使牙变色[5]。目前尚未有系统评价报道关于iRoot BP Plus与氢氧化钙及MTA在活髓切断术中临床疗效的比较，iRoot BP Plus各项性能是否优于其他传统材料也具有一定争议性[6]，本文将对国内外发表的iRoot BP Plus与其他传统材料在年轻恒牙活髓切断术的临床疗效的相关文章作系统评价，从而为临床研究提供循证医学依据。

1  资料和方法

1.1 文献检索：电子检索PubMed、Medline（Ovid）、The Cochrane Library、Web of science、EMBASE等英文数据库和中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库和维普资讯等中文数据库。搜集关于iRoot BP Plus及其他传统盖髓剂在年轻恒牙活髓切断中临床疗效的所有文献，文献检索时间截至2022年4月1日。采用主题词和自由词结合展开检索，中文检索词为“新型生物陶瓷材料、年轻恒牙、活髓切断术”。英文检索词包括"iRoot BP"OR"iRoot BP Plus"OR"young permanent teeth"OR"immature permanent teeth"OR"pulpotomy"OR"Pulpotomies"OR"partial pulptomy"OR"pulp therapy"OR"pulp treatment"OR"pulp exposure"OR"dental pulp exposure"OR"vital pulp therapy"OR"debridement"。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①临床随机对照试验；②患牙为年轻恒牙；③患牙无叩痛、自发痛以及瘘管形成；④根尖无明显低密度暗影，未见牙根吸收影像；⑤至少6个月的随访。

1.2.2 排除標准：①单臂临床试验；②病例报告或综述、讲座、会议报告等文献；③体外试验，动物性试验；④数据不全，无法提取数据的研究。

1.3 文献筛选、提取数据及风险偏倚评价：使用Endnote X9软件管理文献，通过2名研究者独立对所有文献根据阅读标题及摘要进行初筛，然后阅读全文根据纳入和排除标准进行复筛。交叉独立核对后如有分歧，则由2名研究者共同商讨是否纳入，必要时申请第三方裁决。提取并制作纳入研究基本信息的表格，包含以下内容：第一作者、发表时间、研究对象年龄范围、样本量、干预措施、术后随访时间及结局指标等。

对最终纳入的文献采用Cochrane Handbook 5.1.0偏倚风险评估工具进行风险偏倚质量评价，配合RevMan5.4软件绘制偏倚风险图。评估内容包括：①是否为随机对照试验；②是否存在分配隐藏；③受试者及实施人员是否采用盲法；④研究结果是否采用盲法；⑤结果数据是否完整；⑥是否存在选择性报告偏倚；⑦其他偏倚。针对最终纳入研究，做出“偏倚风险不清楚”“低偏倚风险”和“高偏倚风险”的评价，并生成相应的偏倚风险评估图。

1.4 统计学分析：采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。使用比值比（Odds Ratio，OR）和95%可信区间（Confidence Intervals，CI）为效应指标。采用卡方检验和I²检验进行异质性检验，当P≥0.05，I²＜50%时，提示纳入研究不存在统计学异质性或异质性较小，选择固定效应模型进行分析；当P＜0.05，I²≥50%时，说明各数据间存在统计学异质性，选择随机效应模型，并对其来源进行敏感性分析。

2  结果

2.1 文献检索结果：该系统评价已在PROSPERO注册（编号CRD42022319065）。根据以上检索策略，以上数据库共获取470篇文献，其中138篇文献来源于中文数据库，而332篇来自英文数据库。去除重复文献后剩余266篇文献，仔细阅读标题及摘要初步筛选出63篇文献。根据入选标准和排除标准排除51篇研究，最终纳入12项研究[7-18]。具体文献筛选流程图见图1。

2.2 纳入文献的基本特征：纳入的12篇文献中，包括854例患牙，其中试验组407例，以iRoot BP Plus和氢氧化钙作为活髓切断术盖髓剂的研究有11篇，而以iRoot BP Plus和MTA作为盖髓剂的研究有2篇，纳入研究的基本特征见表1。

2.3 偏倚风险评估：纳入的12篇文献均为随机对照试验，9篇说明具体随机方法，3篇提到了“随机”，未说明具体方法。10篇文章未提及盲法，1项研究存在失访，且失访率大于10%，其余资料结果数据均完整。文献偏倚风险报告结果见图2～3。

2.4 Meta分析结果：以iRoot BP Plus和氢氧化钙作为活髓切断术盖髓材料的11个研究中，术后3、6、12个月成功率的研究分别纳入8篇、10篇、9篇文献作Meta分析，术后3、6、12个月的异质性分析分别为（P=0.530，I²=0%），（P=0.870，I²=0%），（P=0.460，I²=0%），纳入的各项研究间均无统计学异质性，因此选择固定效应模型进行报告分析。研究结果显示术后3个月[P＜0.001，OR=5.60，95% CI（2.52，12.40）]（见图4A）、6个月[P＜0.001，OR=6.45，95%CI（3.36，12.40）]（见图4B）、12个月[P＜0.001，OR=6.94，95%CI（3.78，12.72）]（见图4C）差异均具有统计学意义。结果提示在术后3、6、12个月使用iRoot BP Plus盖髓剂行年轻恒牙活髓切断术的临床疗效皆明显优于氢氧化钙。

术后3个月钙化桥形成率的研究中共纳入2篇文献，含121颗患牙，其中实验组62颗，3月后形成钙化桥的患牙一共52颗，对照组的59颗患牙中，有34颗形成钙化桥。结果显示统计学异质性较低（P=0.200，I²=39%），因此选择固定效应模型。结果显示差异具有统计学意义[P=0.008，OR=3.12，95%CI（1.34，7.24）]（见图4D）。提示在iRoot BP Plus中的钙化桥形成时间短于氢氧化钙。对于iRoot BP Plus和MTA为盖髓剂行年轻恒牙活髓切断术的研究中共纳入2篇文献，共包含122颗患牙，其中实验组62颗。结果无统计学异质性（P=0.930，I²=0%），因此选择固定效应模型。结果显示差异无统计学意义[P=0.95，OR=1.06，95%CI（0.14，7.81）]（见图5A）。说明使用iRoot BP Plus盖髓剂行年轻恒牙活髓切断术与使用MTA作为盖髓剂的成功率相似。

对于iRoot BP Plus和MTA为盖髓剂行年轻恒牙活髓切断术的术后变色率研究中共纳入2篇文献，共包含123颗患牙，其中实验组63颗。结果无统计学异质性（P=0.760，I²=0%），从而选取固定效应模型分析研究结果。结果显示差异有统计学意义[P＜0.001，OR=0.09，95%CI（0.03，0.30）］（见图5B）。提示使用MTA组的牙体变色率高于iRoot BP Plus组。

3  讨论

对于意外露髓且根尖未发育完成的年轻恒牙，保存活髓至关重要，活髓治疗的主要目的是形成完整的根尖并加强根壁系统[19]。活髓切断术是临床常用的活髓保存治疗术，是治疗因深龋或外伤导致牙髓外露年轻恒牙的有效方法[20]，在意外露髓年轻恒牙治疗成功率高达91.4%～93.5%[21]。在进行活髓切除术时，仅需去除表面发炎的冠髓，并用适当的材料覆盖于健康的剩余牙髓组织，以促进牙髓愈合和根尖发育。理想的活髓切断术盖髓材料应该具备杀菌性、生物相容性，促进根髓愈合，不使牙齿变色以及剩余牙髓组织钙化，因此寻找有效的盖髓剂也变得非常困难[22]。

甲醛甲酚（Formaldehyde cresol，FC）是最初始的活髓切断术材料，然而，因其致癌性和细胞毒性逐渐被氢氧化钙所代替，因此FC未被纳入本系统评价。氢氧化钙作为最常见的盖髓材料，除了价格低廉外还具有优良的抗菌性能以及诱导钙化桥形成的能力[23]。然而其存在与牙本质结合不良、封闭性差、材料重吸收、高溶解性和機械不稳定性等缺点，此外它的强碱性也会导致牙髓组织表面液化坏死[24]。因此，MTA类凭借良好生物相容性和促进组织修复特性的水硬性硅酸钙基材料在临床中取代传统材料。MTA是由硅酸二钙，硅酸三钙，铝酸三钙，铁铝酸四钙和氧化铋的混合物，具有低细胞毒性和高封闭性[25]。它可提供无菌屏障，通过募集和刺激硬组织形成细胞，促进基质形成和矿化刺激修复性牙本质形成。然而，MTA可导致牙齿变色，这也成为它在前牙应用中的一大障碍，而生物陶瓷材料iRoot BP Plus的出现也致力于改变这一问题[26]。

本研究比较了iRoot BP Plus与氢氧化钙、MTA应用于年轻恒牙活髓切断术的临床疗效，通过对其术后成功率分析显示，iRoot BP Plus活髓切断术后3、6、12个月成功率均高于氢氧化钙，在iRoot BP Plus组中的牙本质钙化桥形成时间短于氢氧化钙组。与MTA相比，两者成功率相似，可能是由于两者皆含有硅酸钙成分，硅酸钙类材料因其优越的密封能力、生物相容性、再生能力和抗菌性能被广泛用作牙髓修复材料和牙本质替代物[27]。在纳入的两项研究中，一项研究[10]发现iRoot BP Plus与氢氧化钙、MTA组均出现牙体变色，只是相比于其他两组，MTA组发生牙齿变色的概率更高（45%）；而另一项研究[14]显示iRoot BP Plus组未发现牙体变色，而MTA组出现牙冠变色。其原因可能与MTA中的氧化铋有关，含有氧化铋的材料遇到次氯酸钠时会氧化成碳酸铋，碳酸铋对光敏感而导致牙齿变色[28]。因此在牙齿染色方面，iRoot BP Plus较MTA表现出显著优势。

由于活髓切断术的基本原理是去除牙本质-牙髓复合体中的细菌以达到保存活髓的目的，而原发性牙本质在牙齿发育完成后已不能形成，因此成牙本质细胞形成的修复性牙本质是恢复牙本质-牙髓复合体完整性的先决条件。盖髓剂的主要目的是在暴露的牙髓表面促进硬组织屏障的形成，有文献报道氢氧化钙盖髓后牙髓断面出现坏死区域，坏死层下方虽形成牙本质桥，但坏死层退化后，材料和桥之间形成空隙，这些空隙促进刺激物通过牙本质桥通过隧道缺损进入牙髓，因此其封闭性较差。相比于氢氧化钙，MTA不仅没有出现坏死区域，且在暴露牙髓上形成了连续且规则排列的牙本质小管，在钙化桥下方，可观察到胶原形成细胞[29]，而iRoot BP Plus的矿化潜力不仅高于MTA，且iRoot BP Plus处理的细胞可上调DSPP、DMP-1和OC的水平，并诱导hDPCs向成牙本质细胞分化[30]。Lu J等[31]发现iRoot BP Plus通过MAPK途径增强了BMMSCs的成骨细胞和牙母细胞分化能力，与体外MTA相比，iRoot BP Plus具有更强的磷灰石晶体形成能力。此外，研究发现氢氧化钙和MTA均具有细胞毒性并使细胞活性下降，但与氢氧化钙相比，MTA可诱导牙髓干细胞中血管生成因子（VEGF）的表达[32]。而iRoot BP Plus与hDPCs接触时，不仅几乎无细胞毒性，而且表现出促使其迁移，增殖分化的能力[33]。

本研究的局限性在于：①本文纳入的外文文献较少，由于医师操作的局限性，大部分文献未提及分配隐藏及盲法，仅有2篇文章提及盲法，可能会存在测量偏倚；②关于MTA与iRoot BP Plus的文献仅纳入2篇，未有足够的文献分析两组在年轻恒牙活髓切断术中的性能比较；③由于纳入研究中结局指标的不一致，本研究仅纳入了成功率和牙本质桥形成率以及牙齿变色率，无法从牙根长度，美观度、患者满意度等方面进行评估比较。

综上，iRoot BP Plus 在年轻恒牙活髓切断术中可替代氢氧化钙及MTA的使用。然而iRoot BP Plus作为一种新型生物陶瓷材料，临床研究及报道依旧较为有限。虽然iRoot BP Plus与MTA临床治疗成功率类似，但与MTA随机对照研究报道较少，今后需要纳入更多高质量文献，更全面地比较两者各方面的性能，以得到更科学严谨的结论。

所有作者声明：本文不存在利益冲突

[参考文献]

[1]Abuelniel G M，Duggal M S，Kabel N.A comparison of MTA and Biodentine as medicaments for pulpotomy in traumatized anterior immature permanent teeth： A randomized clinical trial[J].Dent Traumatol，2020，36（4）：400-410.

[2]Brizuela C，Ormeño A，Cabrera C，et al.Direct Pulp Capping with Calcium Hydroxide，Mineral Trioxide Aggregate， and Biodentine in Permanent Young Teeth with Caries： A Randomized Clinical Trial[J].J Endod，2017，43（11）：1776-1780.

[3]Motwani N，Ikhar A，Nikhade P，et al.Premixed bioceramics： A novel pulp capping agent[J].J Conserv Dent，2021，24（2）：124-129.

[4]Mahgoub N，Alqadasi B，Aldhorae K，et al.Comparison between iRoot BP Plus （EndoSequence Root Repair Material） and Mineral Trioxide Aggregate as Pulp-capping Agents： A Systematic Review[J].J Int Soc Prev Community Dent，2019，9（6）：542-552.

[5]Azimi S，Fazlyab M，Sadri D，et al.Comparison of pulp response to mineral trioxide aggregate and a bioceramic paste in partial pulpotomy of sound human premolars： a randomized controlled trial[J].Int Endod J，2014（47）：873-881.

[6]Song W，Li S，Tang Q，et al.In vitro biocompatibility and bioactivity of calcium silicate-based bioceramics in endodontics （Review）[J].Int J Mol Med，2021，48（1）：1-21.

[7]Yang Y，Xia B，Xu Z，et al.The effect of partial pulpotomy with iRoot BP Plus in traumatized immature permanent teeth： A randomized prospective controlled trial[J].Dent Traumatol，2020，36（5）：518-525.

[8]陳卫卫，任志明，赵连生.生物陶瓷iRoot BP Plus活髓切断即刻修复术治疗年轻恒牙冠折的效果及对疼痛症状的影响[J].临床和实验医学杂志，2021，20（4）：440-443.

[9]贾艳敏，格根塔娜.iRoot BP Plus用于年轻恒前牙冠折露髓活髓切断术的临床疗效观察[J].实用口腔医学杂志，2020（36）：897-900.

[10]雷金霞，吕碧波，张亚婷.iRoot BP Plus在年轻恒牙活髓切断术中的临床疗效[J].临床口腔医学杂志，2019，35（7）：409-411.

[11]宋艳，邱勇.IRoot BP Plus活髓保存材料用于年轻恒牙活髓切断术的疗效分析[J].中国美容医学，2019，28（8）：119-121.

[12]孙婷，柳小晶，张芳，等.两种不同材料在年轻恒牙冠折露髓活髓切断术中的临床疗效观察[J].宁夏医学杂志，2021，43（8）：765-766.

[13]万小红.新型生物陶瓷材料应用于年轻恒牙冠折露髓的临床疗效观察[D].太原：山西医科大学，2018.

[14]严恒.两种盖髓材料用于年轻恒牙牙髓切断术的效果比较[J].福建医药杂志，2020，42（4）：109-110.

[15]张乐，曹伟靖，王军强.iRoot BP Plus与氢氧化钙应用于年轻恒前牙活髓切断术中的临床效果比较[J].延安大学学报（医学科学版），2021，19（4）：42-45.

[16]周胜君，刘鹏.氢氧化钙作活髓保存材料与IRoot BP Plus活髓保存材料在恒牙活髓切断术治疗患儿中的效果对比[J].智慧健康，2021，7（27）：67-69.

[17]王惠敏，赵增波，刘晓礼，等.生物陶瓷用于年轻恒前牙牙髓切断术的临床效果评价[J].河北医科大学学报，2021，42（6）：727-729.

[18]丁美丽，秦满，郑佳佳，等.新型生物陶瓷材料用于年轻恒牙牙髓切断术的效果评价[J].口腔医学研究，2018，34（7）：766-769.

[19]Vu T T，Nguyen M T，Sangvanich P，et al.Acemannan used as an implantable biomaterial for vital pulp therapy of immature permanent teeth induced continued root formation[J].Pharmaceutics，2020，12（7）：644.

[20]Uyar D S，Alaçam A.Evaluation of partial pulpotomy treatment in cariously exposed immature permanent molars：Randomized controlled trial[J].Niger J Clin Pract，2021，24（10）：1511-1519.

[21]Bjørndal L，Reit C，Bruun G，et al.Treatment of deep caries lesions in adults： randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation， and direct pulp capping vs. partial pulpotomy[J].Eur J Oral Sci，2010，118（3）：290-297.

[22]Eid A，Mancino D，Rekab M S，et al.Effectiveness of three agents in pulpotomy treatment of permanent molars with incomplete root development： a randomized controlled trial[J].Healthcare （Basel），2022，10（3）：431.

[23]Akhlaghi N，Khademi A.Outcomes of vital pulp therapy in permanent teeth with different medicaments based on review of the literature[J].Dent Res J （Isfahan），2015，12（5）：406-417.

[24]Poggio C，Ceci M，Dagna A，et al.In vitro cytotoxicity evaluation of different pulp capping materials： a comparative study[J].Arh Hig

Rada Toksikol，2015，66（3）：181-188.

[25]Sarkar N K，Caicedo R，Ritwik P，et al.Physicochemical basis of the biologic properties of mineral trioxide aggregate[J].J Endod，2005，31（2）：97-100.

[26]Khedmat S，Ahmadi E，Meraji N，et al.Colorimetric comparison of internal bleaching with and without removing mineral trioxide aggregate （MTA） on induced coronal tooth discoloration by MTA[J].Int J Dent，2021，2021：1-7.

[27]Zhou H M，Shen Y，Wang Z J，et al.In vitro cytotoxicity evaluation of a novel root repair material[J].J Endod，2013，39（4）：478-483.

[28]Pednekar A A，Ataide I D N D，Fernandes M，et al.Spectrophotometric analysis of coronal discolouration induced by proroot MTA， biodentine and MTA repair HP used for pulpotomy procedures[J].Eur Endod J，2021，6（2）：189-196.

[29]Swarup S J，Rao A，Boaz K，et al.Pulpal response to nano hydroxyapatite，mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide when used as a direct pulp capping agent： an in vivo study[J].J Clin Pediatr Dent，2014，38（3）：201-206.

[30]Zhang S，Yang X，Fan M.BioAggregate and iRoot BP Plus optimize the proliferation and mineralization ability of human dental pulp cells[J].Int Endod J，2013，46（10）：923-929.

[31]Lu J，Li Z，Wu X，et al.iRoot BP Plus promotes osteo/odontogenic differentiation of bone marrow mesenchymal stem cells via MAPK pathways and autophagy[J].Stem Cell Res Ther，2019，10（1）：222.

[32]Youssef A R，Emara R，Tahe M M，et al.Effects of mineral trioxide aggregate， calcium hydroxide， biodentine and Emdogain on osteogenesis， Odontogenesis， angiogenesis and cell viability of dental pulp stem cells[J].BMC Oral Health，2019，19（1）：133.

[33]Pedano M S，Li X，Yoshihara K，et al.Cytotoxicity and bioactivity of dental pulp-capping agents towards human tooth-pulp cells： a systematic review of in-vitro studies and meta-analysis of randomized and controlled clinical trials[J].Materials （Basel），2020，13（12）：

2670.

[收稿日期]2022-04-19

本文引用格式：陳霞，朱乘光，王鹏，等.iRoot BP Plus在年轻恒牙活髓切断术中临床疗效的Meta分析[J].中国美容医学，2024，33（2）：136-141.