上颌扩弓前牵引治疗青少年唇腭裂继发上颌发育不足的近远期疗效研究

宋少华 蒋丽花 陈翌 莫水学

[摘要]目的：回顧分析上颌扩弓及面框前牵引治疗青少年唇腭裂整复术后继发上颌骨发育不足的近、远期头颅侧位片的变化，了解该治疗的稳定性。方法：收集资料完整行上颌扩弓前牵引治疗并远期观察的唇腭裂患者23例，对治疗前（T0）、治疗后即刻（T1）及远期（T2）的头颅定位侧位片进行头影测量分析比较。结果：治疗后T1期发现∠SNA平均增大1.21°，∠SNB减小1.94°，∠ANB增大3.15°，上颌骨位置及大小均变大。下颌平面角增大，下颌骨升支增大，上下颌前后牙槽高度均变大。上前牙唇倾度改善，软组织表现为上唇突度增加。经远期观察（T2）发现上颌骨相关指标稳定，下颌骨体部在牵引结束后开始明显增大，而升支和下颌前后牙槽高度则表现为T0到T2持续增大。下颌平面角减小，但较T0期仍大。∠ANB虽减小但比T0期仍增大2.05°，上唇软组织突度减小。结论：上颌扩弓前牵引可以通过促进上颌发育和下颌后下旋来改善唇腭裂患者的骨性Ⅲ类关系，长期观察上颌前牵引效果稳定，但下颌骨继续生长和前上旋导致效果有所反弹。

[关键词]唇腭裂；前牵引；头影测量；稳定性；上颌发育不足；近期疗效；远期疗效

[中图分类号]R782.2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）02-0102-05

Short- and Long-term Cephalometric Analysis of Maxillary Hypoplasia Secondary to Cleft Lip and Palate in Adolescents Treated with Upper Arch Expansion and Protraction

SONG Shaohua， JIANG Lihua， CHEN Yi， MO Shuixue

（Department of Orthodontics，Stomatology Hospital Affiliated to Guangxi Medical University，Guangxi Key Laboratory of Oral and Maxillofacial Rehabilitation and Reconstruction，Guangxi Clinical Research Center for Craniofacial Deformity，Nanning 530021，Guangxi，China）

Abstract： Objective  To retrospectively analyze the short and long-term lateral cephalometric changes of maxillary hypoplasia secondary to CLP repair by upper arch expansion and protraction. And to understand the stability of the treatment. Methods  23 patients with maxillary hypoplasia after CLP surgery were enrolled in this study. Cephalometric analysis was performed on the lateral radiographs before treatment （T0）， immediately after treatment （T1） and during long follow-up （T2）. Results  At the end of protraction （T1），the ∠SNA increased by 1.21°，the ∠SNB decreased by 1.94°，and the ∠ANB increased by 3.15°.The position and size of maxilla became larger. The mandibular plane Angle increased， and the ramus of the mandible became larger. The anterior and posterior alveolar height of the upper and lower jaws became larger. The ∠U1-SN were improved， and the soft tissue shows increased protrusion of the upper lip.It was found that the maxillary and the related indicators were stable at T2， while the mandibular body showed significant increase after T1， while the ramus and mandibular anterior and posterior alveolar height showed continuous increase from T0 to T2.The mandibular plane Angle decreased， but it was still larger than T0 stage.The ∠ANB still have a significant increase 2.05° compared with  T0 stage despite the decrease. The UL-EP decreases. Conclusion  Skeletal Class Ⅲ malocclusion relationship of cleft lip and palate can be improved by promoting maxillary development and mandibular clockwise rotation. Long-term observation shows that the maxillary protraction effect is stable， but the mandible continues to grow and reverse rotation leads to the relapse to some extent.

Key words： cleft lip and palate; facemask protraction; cephalometric; stability; maxillary hypoplasia; short-term efficacy; long-term efficacy

唇腭裂畸形是颌面部最常见的先天发育性畸形，我国新生儿发病率高达1.62‰，唇腭裂术后继发的错牙合畸形高达97%[1]。唇腭裂对颌面部最直接的影响部位是鼻上颌复合体，主要表现为上颌发育不足。青少年时期是唇腭裂术后继发错牙合畸形重要的干预期，通过对发育不足的上颌骨进行前牵引促进生长，改善骨性Ⅲ类面型是目前常用的治疗方法[2-3]。对于唇腭裂患者经扩弓前牵后的远期效果报道较少。本研究通过回顾性分析经上颌Hyrax扩弓及面框前方牵引治疗的23例唇腭裂患者的近、远期头颅侧位片，探讨该治疗对唇腭裂患者上颌骨发育不足治疗的近期效果和远期稳定性。

1  资料和方法

1.1 一般资料：收集2014年1月-2021年12月在广西医科大学附属口腔医院正畸科就诊的23例唇腭裂继发上颌骨发育不足患者的临床资料，其中男18例，女5例。年齡10.5～14.6岁，平均为（12.12±1.11）岁，牵引时长10.7～55.9个月，平均为（22.66±10.99）个月，中位数18.90个月。均为先天性唇腭裂患者继发上颌发育不足，其中双侧完全性唇腭裂3例，单侧完全性唇腭裂18例，单纯腭裂2例。所有患者均签署矫治知情同意书。

1.2 纳入标准：①先天性非综合征性唇腭裂，3岁之前分别进行了唇腭裂修复术；②未行其他早期正畸治疗，面中1/3凹陷，前牙反牙合；③配合完成Hyrax扩弓及面框前牵引治疗。

1.3 排除标准：①综合征性唇腭裂患者；②曾行早期正畸干预；③临床资料不完整。

1.4 治疗过程：在患者的14、24、16、26牙齿上制作带环（如患者这4颗牙有缺失或未萌则选择邻牙），弯制Hyrax扩弓器与带环腭侧焊接，唇侧上颌尖牙和侧切牙之间焊接前方牵引钩。用玻璃离子粘接口内装置，戴前牵引面框，调整加力，每侧达到400～600 g。扩弓器每月复诊扩弓0.5～1.0 mm，做扩缩动作，缓解扩弓时应力过度集中。以上操作由同一医生完成，面框每天佩戴10～12 h。所有患者前牵引扩弓治疗结束后，完成12～49个月[平均（25.23±10.39）个月，中位数22个月]的远期观察，对治疗前（T0）、治疗后（T1）及远期（T2）头颅定位侧位片进行头影测量分析。

1.5 测量项目：见表1。

1.6 测量方法：将T0、T1及T2期的头颅定位侧位片导入时代天使数字化头影测量系统iOrtho10.0，利用其人工智能的快捷性与手动定点再次校准相结合，所有测量位点均由同一名高年资医师完成，每张片子间隔2周重复测量2次，如果2次测量结果偏差超过0.5°或0.5 mm，行再次检查，取平均值。

1.7 统计学分析：采用SPSS 23.0统计软件行数据分析，对23例患者治疗前（T0）、治疗后即刻（T1）、远期（T2）的三组头影测量数据进行单因素重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

23例患者经扩弓前牵治疗，骨面型及口内状况改善。经过远期观察，总体来说维持了前牵引效果，但有些患者表现为复发。

2.1 三期头影测量数据比较：见表2。先行治疗前、治疗后及远期数据总的比较，除Ptm-S、LL-EP、∠L1-MP三个时间点无差异外，其余测量差异均有统计学意义，然后进行两两比较。①矢状向骨面型：T1结束时，∠SNA增大1.21°，∠SNB减小了1.94°，∠ANB增大3.15°。但是到了T2期∠SNA仍保持1.30°的增大，但∠SNB复发了1.20°，∠ANB最终为增大2.05°。②垂直向：T1结束时，下颌后下旋，∠MP-SN及∠MP-FH增大2.38°～3.23°，在T2期均反弹1.5°多，但与T0期相比仍增大。③上下颌骨位置及大小：Ptm-S增大，但没有统计学意义，Ptm-A增大1.2 mm，T2期继续增大1.33 mm。下颌骨体部Go-Pog在T1期变化不明显，但T2期明显增大2.5 mm，而升支Go-Co则三个时间点持续变大，T2期较之治疗前增大了5.47 mm。④前牙唇倾度变化：∠U1-SN治疗结束时增大5.93°，之后未见复发，∠L1-MP则始终差异无统计学意义（P＞0.05）。⑤软组织：UL-EP治疗后增加，但T2期恢复到与T0期没有差别，下唇位置无明显变化。⑥上下颌前后牙槽高度：U1-PP、U6-PP、L6-MP主要表现为T1期增大，T2期相对稳定，而L1-MP则仍有增大。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：患儿，女，初诊年龄10岁，腭裂，1岁时行外科手术修复。因“地包天”求治。行上颌扩弓前牵引治疗11个月，反牙合纠正，侧貌改善。随访4年，前牵引效果稳定。治疗前、后及随访的数据见表3。治疗前后头颅定位侧位片及面像见图1～2。

2.2.2 病例2：患儿，男，初诊年龄12岁。右侧完全性唇腭裂，6个月时行唇裂修补术，1岁行腭裂修补术。因“地包天”求治。扩弓前牵引25个月，反牙合有所改善，随访1.5年，可见下颌生长明显，表现为复发。治疗前、后及随访数据见表4。治疗前后头颅定位侧位片及面像见图3～4。

3  讨论

目前，绝大多数的唇腭裂患者已行早期的唇腭裂的整复手术[4]，但是后续的上颌骨因发育不足和早期手术瘢痕的影响，逐渐呈现骨性Ⅲ类面型。这类患者的Ⅲ类面型较之非唇腭裂的发育性骨性Ⅲ类错牙合畸形的临床表现更加复杂，治疗难度也更大。本研究将上颌扩弓与前牵引同时进行，以期最大限度地扩大和前牵引上颌骨。Meazzini MC等[5]长期随访研究发现，反复扩缩加前牵引有效地保持了前牵的稳定性，笔者科室也采用反复扩缩的扩弓方法，配合面框前牵引对患者进行治疗。

目前，唇腭裂患者前牵引治疗的时间跨度并没有统一的标准，本研究中前牵引疗程比较长，平均（22.66±10.99）个月，中位数18.90个月，主要因为考虑前牵引效果表现比较缓慢，有学者在比较UCLP与Ⅲ类患者的前牵引中也发现这个现象[6]。On SW等[7]采用骨性支抗长时间的前牵，取得了较好的结果，并且没有发生下颌的后下旋。但是，本研究对病例分析发现，长时间的前牵引不见得对患者会更有益，反而对于孩子的配合和口腔卫生的维护是比较大的考验，有必要进一步提高前牵效率，优化牵引时间。

3.1 矢状向骨面型的改变：本研究结果可以看到，经过扩弓及前牵引，患者的上颌骨的位置和上颌基骨长度均较治疗前增大，以基骨增大为多。∠SNA增大，∠SNB减小，尽管下颌升支有增大但是上下颌的相反方向改变使上下颌骨的相对关系∠ANB增大了平均3.15°，从而使患者的矢状骨面型较治疗前明显改善。其他学者的研究也发现，使A点前移及∠SNA变大，基本是可以确定的[8-9]，但是量却不一定，本研究∠SNA变大量1.21°，小于Meazzini MC等[10]研究的3.34°，与国内的研究相似[11]，这可能与初始病例的牙颌状态有关，也可能与不同的扩弓器有关。

经过平均25.23个月的远期观察，前牵引增大的∠SNA、上颌骨长度Ptm-A及上颌前牙唇倾度均保持稳定。而下颌骨体部开始生长，升支持续生长，导致∠SNB增大1.2°，表现为远期∠ANB反弹变小。李巍然等[11]的长期随访也发现，复发主要是因为下颌骨的生长所致。

3.2 垂直向骨性的改变：经前牵引后垂直向的主要改变为下颌平面角变大，下颌后下旋，这与大多数的研究结果一致[2，11]。笔者团队认为，后下旋可能有两方面原因：一方面上颌扩弓导致后牙颊倾表现为后牙伸长导致后下旋；另一方面，上下颌后牙槽本身均有进一步生长。治疗后随着时间的推移，下颌平面角均在T2期较T1期减小，也就是后下旋减轻，但是与T0相比仍然保持增大，说明下颌垂直骨面型确实还在发育变大，并非完全颌位因素[12]。笔者研究发现在T0期17例患者为均角，6例为高角，未纳入低角患者。而到了T2期，发现其中均角患者减少为13例，1例变为临界低角，3例从均角变为高角。因为样本量较少，检验效能低，我们未行进一步分组研究。

3.3 上下牙齿及软组织等的变化：治疗后，上切牙变得较治疗前唇倾，U1-SN的角度平均增大将近5°，因为唇腭裂导致的上颌发育不足表现为整个上颌牙齿向腭侧挛缩趋势，而通过牙支抗式前牵引使上切牙唇倾，正好可以改善上切牙的这种舌倾状态。下颌的下切牙唇倾度并未表现出明显舌倾代偿。

本研究涉及的软组织指标不多，但UL-EP在治疗前后始终是负数，说明上唇后缩。治疗后突度向前增加，但是在随访期上唇突度与治疗前无异，考虑可能与下颌向前发育后EP位置变化有关，同时也提醒我们软组织上唇的丰满度更需要引起重视，因为软组织面型对患者的外观美学至关重要。Sade Hoefert C等[13]研究发现，同样的前牵引唇腭裂软组织变化没有普通Ⅲ类患者明显。

经过扩弓前牵引唇腭裂患者可以改善骨性Ⅲ类关系，但是对于治疗的反应，病例表现较大的差异，通过典型病例也可以看出，有些唇腭裂患者对治疗反应比较好，而有些反应效果差。Zhang Y等[14]研究也发现有效果稳定与不稳定的患者。对于不同的治疗反应机制需要进一步研究。

綜上，唇腭裂患者继发上颌发育不足经上颌支架式扩弓前牵引治疗总体来说可以取得良好的骨性效果，远期的观察发现前牵引后的上颌骨保持稳定，一定程度的反弹主要与下颌骨的发育生长和下颌前上旋有关。对于前牵引后的软组织效应，个体的不同治疗反应需要进一步研究。

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[14]Zhang Y，Fu Z，Jia H，et al.Long-term stability of maxillary protraction therapy in Class Ⅲ patients with complete unilateral cleft lip and palate[J].Angle Orthod，2019，89（2）：214-220.

[收稿日期]2022-11-21

本文引用格式：宋少華，蒋丽花，陈翌，等.上颌扩弓前牵引治疗青少年唇腭裂继发上颌发育不足的近远期疗效研究[J].中国美容医学，2024，33（2）：102-106.