PRP局部注射联合局部氧疗治疗Wagner分级2～4级糖尿病足疗效观察

2024-03-04韦礼永韦仁杰黄大波

中国美容医学 2024年2期

韦礼永韦仁杰黄大波

[摘要]目的：观察创面富血小板血浆（Platelet rich plasma，PRP）局部注射联合局部氧疗治疗Wagner分级2～4级糖尿病足创面的临床疗效。方法：选择笔者医院2019年1月-2021年12月收治的87例Wagner分級2～4级的糖尿病足患者病例资料进行回顾性研究。将患者按照治疗方法的不同分为对照组（42例）和PRP组（45例）。对照组创面给予常规处理及局部氧疗；PRP组在对照组治疗基础上给予PRP局部注射治疗。统计比较两组炎症指标情况、疼痛评分、创面愈合率及创面愈合时间。结果：治疗3周后，PRP组各炎症指标（白细胞、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原）均低于对照组（P＜0.05），PRP组疼痛VAS评分低于对照组（P＜0.05），PRP组创面愈合率高于对照组（P＜0.05）；PRP组创面愈合时间短于对照组（P＜0.05）。结论：应用创面PRP局部注射联合局部氧疗能有效控制糖尿病足创面感染，加快糖尿病足创面的愈合速度，提高创面的愈合率，缩短创面愈合时间。

[关键词]氧疗；富血小板血浆；创面；糖尿病足；疗效；局部注射

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）02-0038-04

Clinical Efficacy of the Treatment of Wagner Classification 2-4 Diabetic Foot Wound with the Combination of PRP Local Injection and Local Oxygen Therapy

WEI Liyong，WEI Renjie，HUANG Dabo

（Department of Traumatic and Hand Surgery，the People's Hospital of Hechi，Hechi 547000，Guangxi，China）

Abstract： Objective To observe the clinical effect of the treatment of Wagner classification 2-4 diabetic foot wound with the combination of PRP local injection and local oxygen therapy. Methods A retrospective study was conducted on the clinical data of 87 patients with diabetic foot （Wagner grade 2 to 4） admitted to the author's hospital from January 2019 to December 2021. The patients were divided into control group （42 cases） and PRP group （45 cases） according to different treatment methods. The wounds in the control group were treated with routine treatment and local oxygen therapy. The PRP group was treated with PRP local injection on the basis of the treatment of the control group. The inflammatory index， pain score， wound healing rate， and wound healing time of the two groups were statistically compared. Results After 3 weeks of treatment， the inflammatory indexes （white blood cell， C-reactive protein， erythrocyte sedimentation rate， procalcitonin） in PRP group were lower than those in control group （P＜0.05）， the pain VAS score in PRP group was lower than that in control group （P＜0.05）， and the wound healing rate in PRP group was higher than that in control group （P＜0.05）. The wound healing time in PRP group was shorter than that in control group （P＜0.05）. Conclusion All data showed that diabetic foot wound healing time was accelerated，the wound healing rate was improved and the wound healing time was shorted after treatment with the combination of PRP local injection and local oxygen therapy.

Key words： oxygen therapy; platelet rich plasma; wound; diabetic foot; efficacy; local injection

糖尿病是一种临床常见的代谢障碍疾病，目前全球的糖尿病患者已超过4亿人，且其发病率呈逐年增长趋势[1]。糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，糖尿病足溃疡创面是一种典型的难以治愈的慢性创口疾病，可导致感染、坏疽、截肢等严重并发症，临床致残率高，严重降低患者的生活质量，增加家庭负担。目前，我国糖尿病足的年发病率已超过8%，总截肢率约为19%[2]。糖尿病足治疗需要耗费大量的时间、费用和医疗资源，对于患者及其家庭，甚至整个医疗系统而言都是巨大的挑战。随着创面愈合机制研究的深入以及各种医疗技术的革新，越来越多糖尿病足慢性溃疡创面的治疗方法也在不断更新，如局部氧疗[3]、富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）技术[4]、介入治疗[5]、胫骨横向骨搬移技术[6]、抗生素骨水泥覆盖[7]等。本文主要探讨应用PRP局部注射联合局部氧疗治疗Wagner分级2～4级糖尿病足创面的临床疗效，以期为临床治疗糖尿病足提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择笔者医院2019年1月-2021年12月收治的87例Wagner分级2～4级的糖尿病足患者病例资料进行回顾性研究。将患者按照治疗方法的不同分为对照组（42例）和PRP组（45例）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过笔者医院伦理委员会审核批准〔伦理编号：河医伦审［2020］016号〕，所有入组患者均知情并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：年龄40～75岁；血糖控制平稳，Wagner分级2～4级的糖尿病足患者；无精神类疾病或精神疾病已控制稳定；无严重心、肺、血液系统疾病；不吸烟或配合戒烟。

1.2.2 排除标准：合并营养不良（中度以上贫血、低蛋白血症等）；合并严重免疫系统疾病；合并下肢血栓性血管炎或严重的静脉曲张；治疗依从性较差者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组：创面给予常规处理及局部氧疗。首次清创前创面取分泌物进行细菌培养，阳性者按药敏结果使用静脉或口服抗生素抗感染。每日使用高锰酸钾溶液浸泡溃烂创面20 min后常规方法进行创面清创（高锰酸钾溶液配制方法：温水与高锰酸钾颗粒临时配制，温度以患者舒适为宜，浓度为0.02%）。外科清创溃爛创面炎性失活坏死组织，碘伏、0.9%氯化钠注射液及依沙吖啶洗剂依次冲洗创面，使用无菌纱布轻柔擦干创面；每次行创面清创后将创面暴露并使用红蓝光照射20 min，之后再将患足置入自制的半密闭氧疗箱内，接中心供氧装置，氧流量调为5 L/min，持续吹氧30 min后进行创面消毒包扎。创面渗液多时使用藻酸盐银离子敷料覆盖创面后使用无菌干纱布及棉垫包扎，创面渗液少则使用德敷抗菌水胶体覆盖创面后使用无菌干纱布及棉垫包扎。包扎完好后再次将患足置入半密闭氧疗箱内，接中心供氧装置，将氧流量调为2 L/min，间断供氧时间不少于5 h/d。

1.3.2 PRP组：在对照组治疗基础上给予PRP局部注射治疗。

1.3.2.1 PRP制备：抽取患者静脉血8 ml，混匀后将采血离心管放置医用离心机内（湖南湘鑫仪器仪表有限公司，TD6A-WS医用离心机），选择PRP模式进行离心（3 000 r/min，10 min）；离心完成后静置5 min，采血离心管内血液分为三层，最上层淡黄色为血清，最下层红色为红细胞，中间白色薄层为PRP层，使用10 ml注射器配合特制加长针抽取中间层的PRP液（约0.8 ml）。视患者创面大小需要制备适量PRP液。

1.3.2.2 PRP局部注射治疗：创面每日高锰酸钾洗剂浸泡、清创换药包扎、红蓝光照射及局部氧疗等方法同对照组。创面定期使用PRP进行局部注射或外敷。沿创面边缘向创面中心将PRP液注射于清洗消毒后的创面肉芽下浅层，注射深度1～2 mm，注射部位间距5 mm，每个注射部位注射0.05 ml，每3 d注射1次；同时使用剩余PRP液湿润单层纱布覆盖创面，凡士林纱布隔绝后使用棉垫包扎。

1.4 观察指标：统计比较两组治疗前及治疗3周后白细胞、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原水平和疼痛VAS评分；比较两组治疗3周后的创面愈合率及创面愈合时间，创面愈合率=（初始创面面积-治疗3周后创面面积）/初始创面面积×100%。

1.5 统计学分析：数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析处理，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（x¯±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后炎症指标比较：治疗前，两组各炎症指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3周后，PRP组各炎症指标均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组治疗前后疼痛VAS评分比较：治疗前，两组疼痛VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3周后，PRP组疼痛VAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组治疗3周后创面愈合率及创面愈合时间比较：治疗3周后，PRP组创面愈合率高于对照组（P＜0.05）；PRP组创面愈合时间短于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.4 典型病例

2.4.1 病例1：某女，64岁，因“右足局部溃烂、渗液并加重2月”入院，既往诊断“糖尿病”病史8年，长期使用胰岛素降血糖治疗。临床诊断：①右侧糖尿病足并感染（Wagner分级4级）；②2型糖尿病。入院后给予胰岛素降血糖治疗，监测血糖控制平稳（空腹血糖控制5.0～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制7.0～11.0 mmol/L），后按上述PRP组方法进行治疗，治疗31 d后足底创面完全闭合，治疗46 d后足背创面完全闭合。见图1。

2.4.2 病例2：某男，58岁，因“左足跟溃烂、渗液并加重1月余”入院。既往诊断“糖尿病”病史4年，长期使用胰岛素降血糖治疗，入院前曾在外院行手术治疗。临床诊断：①左侧糖尿病足并感染（Wagner分级3级）；②2型糖尿病。入院后给予胰岛素降血糖治疗，监测血糖控制平稳（空腹血糖控制5.5～6.8 mmol/L，餐后2 h血糖控制7.3～10.7 mmol/L），后按上述PRP组方法进行治疗，治疗28 d后足跟创面基本闭合。见图2。

3 讨论

局部组织灌注不足、细菌感染、失活组织存留等多种因素的共同作用导致糖尿病足创面难以愈合。Cole BE等[8]认为血管性和糖尿病性病变引起的下肢溃疡创面延迟愈合的主要原因是局部的低氧血症。局部氧疗（TOT）始于20世纪60年代，1969年Fischer首次报道向氧疗袋内输送纯氧（流速2～8 L/min，4～12 h/d）能够促进肉芽组织、上皮组织增生、加快创面愈合[9]。Rao C等[10]通过大鼠缺血性溃疡模型实验发现使用局部氧疗后创面内胶原纤维的形成和新生血管的数量要明显增高。有学者通过使用局部氧疗的方法治疗糖尿病足收到良好的临床效果[3]。PRP是一种从自体血液中通过离心等方式获取的富血小板血浆浓缩物，研究证明PRP中含有血小板源性生长因子、转化生长因子、结缔组织生长因子、表皮生长因子、成纤维生长因子、血管内皮细胞生长因子、白介素-8等多种生长因子[11]。有文献报道，临床中应用PRP治疗慢性难愈性创面，能加快创面愈合速度，提高创面愈合率，缩短创面愈合时间[12-13]。

本研究结果显示，PRP组炎症指标、疼痛评分、创面愈合情况均优于对照组，说明局部氧疗联合PRP局部注射治疗糖尿病足创面疗效更好。分析原因，应用创面局部氧疗联合PRP局部注射促进糖尿病足创面愈合的机制和优势有以下几个方面：①PRP通过诱导肉芽组织中TGF-β1和EGF的表达促进上皮细胞、成纤维细胞的增殖、分化，同时通过降低Bax基因表达水平，抑制细胞外基质的降解，减少细胞凋亡，加速细胞新陈代谢[14]，刺激未成熟细胞合成胶原纤维，刺激骨髓间充质干细胞、脂肪干细胞、骨骼肌干细胞等的增殖；而在创面氧疗的富氧环境下能够加速细胞增殖分化，加速新生血管的再生，重建创面局部血管促进循环，促进细胞外基质蛋白的合成，加速创面组织再生和修复[15]。②PRP中高濃度的血小板活化后释放的抗菌肽、免疫球蛋白等物质可以通过趋化和激活免疫细胞的作用抑制病原体，同时血小板活化后，可与白细胞结合刺激白细胞发生作用[16]；而局部氧疗通过提高氧浓度和创面组织氧分压，不但能抑制细菌的生长繁殖，而且可以增强中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬和杀菌等活性，抑制创面炎症因子的表达，控制创面感染[17]。③局部一定浓度的氧流量可增加创面氧含量，增高了氧弥散能力，逆转细胞水肿[18]，减少创面渗液，促进创面干燥结痂，减轻局部炎症反应，减轻患者疼痛，且局部氧疗可使创面持续保持良好的环境，良性循环有利于各类生长因子表达，提高细胞再生能力，从而促进创面愈合。④PRP中高浓度的血小板含有多种细胞生长因子，能够诱导细胞增殖，促进组织修复[19]，而氧气是细胞再生的重要元素，局部氧疗通过创面直接供氧提高氧浓度和创面组织氧分压，在富氧环境下PRP能够发挥优势互补的效应提高创面组织内细胞的增殖活性，促进各类细胞生长因子表达，提高细胞再生能力和胶原形成，同时增加血管内皮细胞的通透性，促进血管内皮细胞的增殖，加速糖尿病足慢性溃疡创面毛细血管再生，恢复组织有氧代谢和愈合。

综上所述，应用局部氧疗联合PRP局部注射治疗糖尿病足创面能够发挥优势互补的效应，减轻创面的炎症反应程度及疼痛，显著提高创面愈合率，缩短创面愈合时间，对创面的恢复效果明显优于单纯创面局部氧疗，是糖尿病足创面安全有效的治疗方案。该方案操作方便，在基层医院极为实用，值得临床推广。但由于本研究为单中心回顾性分析，存在氧气浓度及压力的大小对结果的影响缺少相关研究、远期疗效难以评价等问题，需在临床中进一步收集病例资料及积累总结。

[参考文献]

[1]Ibrahim A.IDF clinical practice recommendation on the diabetic foot： a guide for healthcare professionals[J].Diabetes Res Clin Pract，2017，127：285-287.

[2]薛耀明，邹梦晨.中国糖尿病足防治指南（2019版）解读[J].中华糖尿病杂志，2019，11（2）：88-91.

[3]孙献坤，袁丽，李饶，等.糖尿病足溃疡患者局部氧疗的研究进展[J].中华糖尿病杂志，2021，13（2）：183-186.

[4]高磊，王江宁，尹叶锋.2019《国际糖尿病足工作组糖尿病足预防与治疗指南》解读[J].中国修复重建外科杂志，2020，34（1）：1-5.

[5]中国糖尿病足细胞与介入治疗技术联盟，中国介入医师分会介入医学与生物工程技术委员会.糖尿病足介入综合诊治临床指南（第五版）[J].介入放射学杂志，2019，28（3）：205-216.

[6]中国医师协会骨科医师分会，中国骨搬移糖尿病足学组.胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足的专家共识（2020）[J].中国修复重建外科杂志，2020，34（8）：1-5.

[7]黄红军，牛希华，杨冠龙，等.抗生素骨水泥在糖尿病足溃疡创面应用的临床效果[J].中华烧伤杂志，2019，35（6）：464-466.

[8]Cole B E.Diabetic peripheral neuropathic pain：recognition and management[J].Pain Med，2007，8（Suppl 2）：S27-S32.

[9]Fischer B H.Topical hyperbaric oxygen treatment of pressure sores and skin ulcers[J].Lancet，1969，2（7617）：405-409.

[10]Rao C，Xiao L，Liu H，et al.Effects of topical oxygen therapy on ischemic wound healing[J].J Phys Ther Sci，2016，28（1）：118-123.

[11]崔曉，赵仓焕，程飚.浓缩血小板治疗中的“君臣佐使”观[J].中国美容医学，2021，30（12）：174-178.

[12]李忠兴，王嘉欣，何金凤，等.富血小板血浆对下肢慢性难愈合伤口的修复作用及外观影响[J].中国美容医学，2022，31（7）：51-55.

[13]华天桢，李春震，房贺.富血小板血浆治疗慢性难愈性创面的机制研究及其应用展望[J].上海医学，2021，44（7）：532-536.