加温湿化高流量氧疗治疗重度高碳酸血症呼吸衰竭病例报告1例

张少卿+谭杰+周玉良

[摘要] 目的 评价高碳酸血症呼吸衰竭患者经加温湿化高流量氧疗（HFNC）后的疗效。方法 2016年7月2日该院收治1例因慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发重度高碳酸血症呼吸衰竭患者，因患者无法耐受无创通气治疗而拒绝使用，后给予HFNC治疗。结果 使用HFNC 2 h后，动脉血气pH从7.236升高到7.361，PCO2 由116.5 mmHg降至80.0 mmHg、第2天PCO2为60.4 mmHg。结论 对于无法耐受无创通气（NIV）的重度高碳酸血症呼吸衰竭可考虑应用HFNC治疗。

[关键词] 高碳酸血症；呼吸衰竭；氧疗；高流量经鼻导管

[中图分类号] R56 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）01（b）-0070-03

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of high-flow warming and humidification oxygen therapy for severe hypoxymic hypercapnic respiratory failure. Methods 1 case of patients with chronic obstructive pulmonary disease and severe hypoxymic hypercapnic respiratory failure admitted and treated in our hospital on July 2， 2016 were selected and the patients refused to use it due to failing to tolerate the non-invasive ventilation and then the patients were treated with HFNC. Results The arterial blood gas pH increased from 7.236 to 7.361， and PCO2 decreased from 116.5 mmHg to 80 mmHg and the PCO2 was 60.4 mmHg. Conclusion For patients with severe hypoxymic hypercapnic respiratory failure failing to tolerate the NIV， we can consider to apply the HFNC treatment.

[Key words] Hypercapnia； Respiratory failure； Oxygen therapy； High-flow via-nasal tube

无创通气（NIV）被认为是慢性呼吸衰竭急性加重的一线治疗方案。然而，耐受性差是其最主要的障碍，导致患者过早放弃NIV的治疗，从而增加了插管几率。加温湿化高流量经鼻导管氧疗（high-flow nasal cannula oxygen， HFNC）是一种新型的氧疗方法，不同于传统的氧疗，它是将高流量的空氧混合气体经加温加湿到人体的核心湿度和湿度经鼻导管输送给患者[1]。HFNC在小儿患者中已得到广泛应用[2-3]，但在成人中的临床经验相对较少，尤其对于合并高碳酸血症的呼吸衰竭的应用，目前国内外的研究暂无相关的研究内容，2016年7月2日该院收治1例因慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发重度高碳酸血症呼吸衰竭患者，给予加温湿化高流量氧疗（HFNC）后高碳酸血症改善，报道如下。

1 病例资料

患者黄某某，男，84岁，否认吸烟史，10余年前开始反复咳嗽、咳痰，于冬春季天气变化时明显，每年发作时间长达3个月，活动后气促，且逐年加重，自2008年起每年因急性加重至少2次住院，行肺功能等检查， 明确诊断：慢性阻塞性肺疾病（极重度），慢性Ⅱ型呼吸衰竭，肺心病。平素长期家庭氧疗、吸入“舒利迭50/500 μg”及口服“茶碱缓释片”控制。此次气促加重2 d，痰多，黄白色粘痰，不易咳出，无发热，在家鼻导管吸氧等处理后无改善，于2016年7月2日10：00收入病房。入院查体：神志清楚，精神疲倦，球结膜水肿，口唇无紫绀，呼吸促（RR 28次/min），无三凹征，桶状胸，肋间隙增宽，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛痰鸣音，干啰音不明显。心率98次/min，心音剑突下明显，P2>A2，律不齐，可及早搏，约3次/min，心界不大。腹部查体未见明显异常，双下肢无浮肿。入院后立即查动脉血气，10：55结果回报：pH=7.236，PCO2为116.5 mmHg，PO2 为133.1 mmHg，HCO3-为37.6 mmol/L，SO2为98.1%。血常规、电解质、肝肾功能、感染三项、脑钠肽基本正常。胸片提示慢支、肺气肿并双下肺炎症。气促原因考虑慢性Ⅱ型呼吸衰竭急性加重，高碳酸血症（重度），呼吸性酸中毒，建议立即使用无创呼吸机辅助通气（NIPV）治疗，但患者既往多次住院期间均无法耐受无创通气（NIV）治疗，故强烈拒绝使用NIV，随即予“加温湿化高流量经鼻导管氧疗“（参数：31°C，40 L/min，FiO2 25%），2 h后復查动脉血气：pH=7.361，PCO2为80 mmHg，PO2 为34.2 mmHg，HCO3-为44.3 mmol/L，SO2为75%。CO2潴留得到改善，酸中毒纠正，但缺氧较前严重，调整FiO2 至35%。5 h后动脉血气：pH=7.377，PCO2为71.7 mmHg，PO2为 54.2 mmHg，HCO3-为41.2 mmol/L，SO2为89.9%。第2天动脉血气：pH=7.409，PCO2为60.4 mmHg，PO2为52.7 mmHg，HCO3-为37.4 mmol/L，SO2为90.4%。第4天动脉血气：pH=7.344，PCO2为67.9 mmHg，PO2为61.1 mmHg，HCO3-为36.2 mmol/L，SO2 93.9%。最后于2016年7月12日上午气促、精神好转出院。

2 討论

加温湿化高流量经鼻导管氧疗（high-flow nasal cannula oxygen， HFNC）在成人中的研究主要集中在低氧性急性呼吸衰竭[4-7]，Sztrymf等[5]报道了20例在传统氧疗下氧合持续偏低的患者使用HFNC治疗，结果显示动脉血氧分压（PaO2）从65.5 mmHg（53.5～-83.5 mmHg）提高到114.5 mmHg（72.5～192 mmHg），（P=0.001）。动脉二氧化碳分压（PaCO2）从39.5 mmHg（32.5～42.5 mmHg）提高到43 mmHg（36～46.5 mmHg），（P=0.005），但没有影响pH值。而该病例中患者使用HFNC后，PaO2从34.2 mmHg提高到61.1 mmHg，在改善氧合方面未达到Sztrymf的研究效果。但PaCO2明显改善，从116.5 mmHg下降到67.9 mmHg，相应的酸中毒得到纠正，pH 从7.236升至7.344，基本恢复正常水平。临床上对于慢性高碳酸血症患者，由于在高氧血症时，呼吸驱动受到抑制，所以临床医生不愿意使用HFNC来治疗伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭的患者。但HFNC有着可调节的温度、流量和氧浓度的特性，结合该病例的研究结果，可以认为在治疗此类患者的过程中仍具有一定的优势。

目前认为HFNC治疗呼吸衰竭成功的原因有以下几个因素：①HFNC以高流量输送空氧混合气体，持续冲刷鼻咽部解剖无效腔，减少局部二氧化碳的重复吸入[8]；①由于HFNC输送的高流量气体可达到或超过患者主动吸气的流速，从而使吸气阻力下降，分钟通气量增加，减少吸入时呼吸做功；③HFNC可将吸入的空氧混合气体达到人体最佳湿化，即37℃，44 mg/L，100%相对湿度，所以可减轻冷空气对气道的刺激以及诱发的气道痉挛的发生；加湿后的粘液稀释，纤毛摆动开始活跃，使得气道粘液更好的排出体外，不仅改善肺通气，同时减少肺不张的形成，改善氧合；④HFNC还可以产生呼气末正压（PEEP）效应，以此抵消内源性PEEP，提高呼气时气道通畅，减少功能残气量；⑤HFNC具有良好的舒适度和耐受性，不影响进食和语言交流，依从性较NIV好。

综上所述，在患者无法耐受无创呼吸机通气的高碳酸血症的呼吸衰竭患者，HFNC无非是一种很好的选择，它可以改善肺通气，有利于排痰，耐受及舒适度好，但在治疗期间，需密切监测动脉血气结果，根据结果调整其参数。由于例数有限，仍需要后期大量样本来验证HFNC的有效性。

[参考文献]

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[5] Sztrymf B ， Messika J ， Mayot T ，et al.Impact of high-fl ow nasal cannula oxygen therapy on intensive care unit patients with acute respiratory failure： a pro- spective observational study[J].J Crit Care，2012，27（3）：e9-e13.

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