富血小板血浆对四肢粉碎性骨折患者骨折愈合的影响

孙涛栾　景杰　高复峪

[摘要] 目的 观察富血小板血浆（PRP）对四肢粉碎性骨折患者骨折愈合的影响。 方法 选择山东省烟台市烟台山医院2013年1月～2015年6月收治的经影像学检查确诊为四肢粉碎性骨折的患者59例作为研究对象，根据随机数字表法将其分为PRP组（29例）和对照组（30例）。对照组患者行常规切开复位钢板螺钉或髓内钉内固定，PRP组患者在对照组的基础上加用PRP治疗。术后1、3、6、9个月，分别应用Fernandez-Esteve骨痂评分法评价患者的骨痂生长情况，并采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者骨折部位的疼痛严重程度，记录两组患者的骨折愈合情况和关节活动度。 结果 PRP组患者术后1、3、6、9个月的VAS均显著低于对照组，Fernandez-Esteve骨痂評分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。PRP组患者骨折愈合情况明显优于对照组，骨折愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。PRP组患者的关节活动度明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 PRP治疗四肢粉碎性骨折可有效缓解患者骨折部位的疼痛，促进骨折愈合，改善关节活动度，值得临床推广应用。

[关键词] 富血小板血浆；粉碎性骨折；骨折愈合

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（c）-0117-04

[Abstract] Objective To observe effect of platelet-rich plasma （PRP） on fracture healing of patients with splintered fracture of four limbs. Methods Fifty-nine patients diagnosed as splintered fracture of four limbs by imageological examination admitted to Yantaishan Hospital of Yantai City in Shandong Province from January 2013 to June 2015 were selected as research objects， and they were divided into PRP group （29 cases） and control group （30 cases） by random number table. The patients of control group were taken conventional open reduction with plate screw or intramedullary nail fixation， on the basis of control group， PRP group was added with PRP. After operation for 1， 3， 6， 9 months， the growth conditions of callus were evaluated by Fernandez-Esteve scale， the pain degrees of fracture regions were evaluated by visual analogue scale （VAS）， the fracture healing conditions and joint range of motion between two groups were recorded. Results After operation for 1， 3， 6， 9 months， VAS of PRP group were lower than those of control group， Fernandez-Esteve scores of PRP group were higher than those of control group， the differences between two groups were statistically significant （P < 0.05）. The fracture healing conditions of PRP group after operation were better than those of control group， the fracture healing time of PRP was shorter than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The joint range of motion of PRP group was better than that of control group， there was statistical difference （P < 0.05）. Conclusion PRP in the treatment of patients with splintered fracture of four limbs can effectively relieve the pain of fracture regions， promote the fracture healing， improve the joint range of motion， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Platelet-rich plasma； Splintered fracture； Fracture healing

富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是通过离心手段从自体血中提取出来的血小板的浓缩成分，其概念于20世纪首次被国外的学者提出。PRP中血小板丰富，数目約为全血中血小板数目的3倍，并且富含多种生长因子，有助于促进骨再生，可缩短骨修复过程，对于组织的修复和再生起关键作用，被广泛应用于临床骨重建领域中[1-3]。本研究旨在探讨PRP减少四肢严重粉碎性骨折患者骨不连和延迟愈合的临床效果，从而评价PRP对于严重粉碎性骨折的有效性，以指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择山东省烟台市烟台山医院（以下简称“我院”）骨科2013年1月～2015年6月收治的经影像学检查确诊为四肢粉碎性骨折的患者59例作为研究对象，其中男34例，女25例；平均年龄（62.5±10.8）岁；骨折原因：交通事故33例，异物砸伤8例，摔伤8例，坠落伤7例，其他原因3例；骨折部位：上肢41例（包括锁骨骨折26例、肱骨骨折10例、尺桡骨骨折5例），下肢18例（包括股骨骨折7例、胫骨骨折11例）。纳入标准：①X线诊断或者CT诊断为外伤引起的四肢粉碎性骨折；②粉碎性骨折≥3块。排除标准：①病理性骨折患者；②陈旧性、开放性骨折患者；③严重血液系统疾病的患者；④简单骨折患者；⑤应用石膏外固定者；⑥严重慢性器质性疾病。根据随机数字表法将59例患者分为PRP组和对照组，进行跟踪观察，随访。两组患者性别、年龄、受伤到手术时间、骨折粉碎块数、骨折原因、骨折部位等基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究上报我院医学伦理委员会并得到批准，患者或家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 PRP的制备 采取与岳勇等[4]一致的方法，即采用二次离心法制作自体PRP，术前1 h由护士在我院输血科提供的200 mL血袋中抽取患者200 mL肘正中静脉血，后放入离心机内，以2500 r/min的转速离心10 min，平衡后再次以2500 r/min的转速离心10 min。离心完毕后可得到离心液的下层为血小板（platlet，PLT）浓缩物，从而获得5～9 mL的自体PRP；最后用摇摆仪防止离心后的血小板发生凝固。

1.2.2 治疗方法 所有患者均进行手术切开复位，对照组患者行常规切开复位钢板螺钉或髓内钉内固定，PRP组患者在常规切开复位钢板螺钉或髓内钉固定的基础上加用PRP治疗。将PRP应用在粉碎性骨折缺损处，同时将分离后所得到的红细胞、血浆给患者自体输血。留置切口引流管，当引流量<10 mL后拔除。术后两组均常规皮内注射低分子肝素以预防深静脉血栓形成，常规应用抗生素72 h。术后1、3、6、9个月分别复查X线片，必要时CT三维重建观察粉碎性骨折骨缺损的恢复情况，检查患者的骨折愈合情况，直至骨折达到临床愈合标准，期间指导患者进行患肢肌肉收缩及关节功能锻炼。

1.3 观察指标及判定标准

应用Fernandez-Esteve骨痂评分法评价患者骨痂生长情况，等级分为5级，Ⅰ级：骨折端无放射学骨痂；Ⅱ级：骨折端出现云雾状骨痂；Ⅲ级：骨折端正侧位片出现一侧骨痂；Ⅳ级：骨折端正侧位片出现双侧骨痂；Ⅴ级：结构性骨痂形成，分值分别为0～4分，分值越高表示骨痂生长情况越好[5]。采用视觉模拟评分（VAS）[6]评价术后患者骨折部位的疼痛严重程度，VAS标准（0～10分）：0分：无痛；≤3分：疼痛程度轻微，患者能忍受；4～6分：患者疼痛程度较重并影响睡眠，但是尚可忍受；7～10分：患者感觉渐强烈的疼痛，难以忍受，并且严重影响患者的食欲和睡眠，需要医疗干预止痛。

59例患者均得到随访，随访时间为9个月，通过影像学检查判断两组患者粉碎性骨折的愈合情况，并进行记录。骨折的临床愈合标准[7]：①骨折局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无反常活动；③X线片示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线；④外固定解除以后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1 kg重量达1 min，下肢能在平地不扶拐连续步行3 min，并不少于30步；⑤连续观察两周，骨折处不变形。骨折延迟愈合：骨折超过5个月仍未愈合[8]；骨不连（又称骨折不愈合）：骨折超过8个月仍未愈合[9]。邻近关节功能采用关节活动度（ROM）评定：分为三个等级，即优、良、差。ROM>正常关节75%为优，在正常关节的50%～<75%为良，<50%为差[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同随访时间VAS和Fernandez-Esteve骨痂评分比较

PRP组患者术后1、3、6、9个月的VAS均显著低于对照组，Fernandez-Esteve骨痂评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 两组患者骨折愈合情况及关节活动度比较

PRP组患者骨折愈合情况明显优于对照组，骨折愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；PRP组患者的关节活动度明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

粉碎性骨折属于完全性骨折，指骨质碎裂成三块以上，又称为T或Y型骨折。四肢骨干粉碎性骨折复位后出现骨缺损时多复位不良，如果强行复位容易导致术后骨块吸收、骨不连、延迟愈合等不良后果，必要时需二次手术[11]。粉碎性骨折时造成骨不连的原因很多，包括骨折的粉碎程度、血运、软组织损伤程度、感染情况、骨折复位与固定的技术因素，以及骨痂形成障碍，其中骨痂形成障碍是影响粉碎性骨折发生骨不连最重要的因素，可能是由于骨折部位局部细胞因子活性不足或异常导致[12]。

PRP是自体全血被离心后得到的富含生长因子的自体血小板凝胶，包括转化生长因子β（transforming growth factor beta，TGF-β）、血小板源性生长因子（platelet derived growth factor，PDGF）、胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）、成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor，FGF）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）及肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor，HGF）[13]，而且血小板中生长因子的数量与血小板的数量呈正相关，即血小板的数量越多，其中生长因子的浓度越大[14]。

1954年《自然》杂志首次登出了PRP的概念[15]，1984年Assoian等[16]提出血浆中含有血小板来源的生长因子，具有促进细胞生长的作用，而且PRP与氯化钙和凝血酶混合后，其富含的各种生长因子就会从血小板中的α颗粒中逐渐释放出来，这些生长因子对组织的再生和自我修复作用重大，此后PRP开始广泛应用于口腔科及骨科。近年来PRP的应用越来越广泛，包括肌腱韧带损伤的治疗、软骨损伤的修复、骨折的愈合，以及足踝外科领域、心脏外科领域、医学美容领域等[17-18]。PRP中不但富含多种生长因子，而且采集PRP的过程对患者的损伤小且制作流程简单，同时PRP还富含纤维蛋白、纤维连接蛋白、粘连蛋白和凝血酶致敏蛋白等，这些细胞的作用是连接细胞，有助于成骨细胞、成纤维细胞和上皮细胞的移动，从而收缩组织创面，起到促凝血的效果，并可促进伤口的早期闭合。在临床中，PRP经常采用离心法取得，离心后的PRP中还含有大量的白细胞和单核细胞，具有抗感染的作用。此外，临床中可用凝血酶将PRP凝固成胶状，用于防止机体内血小板的流失[19-20]。

本研究术前1 h才抽血并离心，术中随用随取，现场配置，有效保证了血小板的活性，同时采用一次性采血袋，密封保存，安全无污染，避免了感染的可能性，有利于PRP的推广应用。岳勇等[4]将自体血制成的PRP结合自体骨移植应用于四肢骨干粉碎性骨折患者，结果显示，应用PRP的患者手术时间以及骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义，两组患者均未出现钢板断裂、骨不连等预后不良的情况，与本研究结果基本一致。本研究应用PRP联合手术切开复位治疗四肢粉碎性骨折患者，经过9个月的随访发现，PRP组患者术后不同时间点的VAS均显著低于对照组，术后不同时间点的Fernandez-Esteve骨痂评分均明显高于对照组，提示PRP能有效缓解骨折疼痛情况，促进骨痂的生长，可能与PRP中含有丰富的生长因子有关。自体血提取物与葡萄糖酸钙及凝血酶混合成为凝胶后，释放大量生长因子，有利于促进骨折处损伤的修复和新骨的生成。本研究中PRP组患者术后骨折愈合情况明显优于对照组，骨折愈合时间明显短于对照组，且PRP组患者的关节活动度明显优于对照组（P < 0.05），提示PRP能有效促进骨折愈合，加快骨损伤的修复，改善关节活动情况，从而提高预后。PRP来源于自身血液，避免了免疫排斥反应，且制作方便快捷，有较高的使用价值，但是本研究样本量较小，而且目前的研究只是初步提示PRP可以加速骨折的愈合，期待更多大规模的随机对照临床试验来论证PRP对粉碎性骨折的治疗效果。

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（收稿日期：2016-09-13 本文編辑：李亚聪）