住培医师作为标准化病人的PBL教学法在神经内科教学中的应用

黄译腺 刘晶 徐莹莹

神经病学是临床医学下重要的二级学科，要求医师熟练掌握神经解剖学、病理生理学以及生物化学等基础理论知识，并且神经病学与临床各学科有着非常密切的联系，其知识体系具有高度的专业性、逻辑性、系统性和推理性。临床教学中因各级医院住院医师规范化培训（简称“住培”）授课教师教学能力的差异及教学方法的不同等原因，短期内科学、高效、可持续性地训练出具备较高职业素质的合格神经内科住培医师一直是带教老师努力探索的方向[1-4]。近年来以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）在临床各学科中教学效果好，优势显著，广泛应用于各学科临床教学[5-8]。随着人们对自我隐私保护意识的提高，越来越多的患者对医学生在临床上的实践训练极为抵触。目前，标准化病人（standardized patients，SP）的招募和培养相对比较困难，需要投入较多的人力及物力[9-13]。而在培养阶段的住培医师，有医学基础知识，且自主时间相对较多，可以更好地作为标准化病人的担当者。因此，研究探讨将住培医师作为标准化病人的PBL 教学法在神经病学临床教学中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020 年6 月—2021 年10 月，选取62 名在苏州大学附属第二医院神经科培训的住培医师。纳入标准：参加神经内科住培的本科生和专业型硕士研究生，知情同意并愿意参加本研究的住培医师。排除标准：对住培医师作为标准化病人不认同并拒绝参加PBL 课程学习的住培医师。采用随机数字表随机分成2 组，每组31 名，进行神经内科住培医师的规范化培训。对照组男10 名，女21 名，年龄23～26 岁，平均（25.1±2.3）岁；学历层次包括5 名本科生和26 名专业型硕士研究生。观察组男8 名，女23 名，年龄23～26 岁，平均（25.4±2.1）岁；学历层次包括6 名本科生和25 名专业型硕士研究生。观察组和对照组住培医师的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组采用临床上传统的神经病学教学法对住培医师进行专科培训：本科室带教医师严格根据神经病学教学大纲要求和教学内容为住培医师讲授神经内科临床基础理论知识，详尽地示范及指导住培医师神经科实践操作，如腰椎穿刺术及讲授神经影像如头颅计算机断层扫描或磁共振的阅片知识。

观察组采用本科室住培医师作为标准化病人的PBL教学法进行神经内科专科规范化培训：首先，招募神经内科在培年限为第2 年或第3 年的住培医师10 名作为标准化病人。标准化病人入选标准：熟练掌握神经科常见病及多发病的基本理论、基本知识及基本技能，具备较好的表演和模仿能力，良好的医学沟通理解能力及良好的记忆力。由神经内科高年资副主任医师担任标准化病人培训师。依据标准化病人要演示的病例，向培训的住培医师传授各种常见及多发病的主要症状、体征、神经影像表现、心理特征、内在情绪等。第一阶段：集中培训，培训标准化病人应具备的基本理论知识和相关专业能力要求，使其认识到参加医师临床实践教学任务的责任感及使命感，提升医师参与标准化病人实践活动的积极性及主动性。讲授神经内科疾病的理论知识，让医师熟记各项临床病史的询问、查体项目及相关的专科临床学习内容。第二阶段：病情模仿演示，首先进行初步的临床上病情演示，能够逼真模仿出临床上患者的症状和体征。第三阶段：标准化病人综合演绎，加入临床上患者的情绪变化、心理、肢体及面部表情，将神经科患者客观的症状、体征及患者的表述方式，结合具体的病情进行融合，最后演绎较为逼真的临床标准化病人。带教老师依据神经科教学要求及教学内容为培训医师们选择考核合格的住培医师作为标准化病人演绎临床经典的神经科病例，设计临床问题（包括病史采集、体格检查、神经影像影像资料、诊疗方案等），书写PBL 临床教案，课前1 周左右分发给各住培医师；将31 名住培医师分成8 个小组学习，平均每组4 人（其中1 组为3 人），各小组内部充分讨论后形成小组内部初步意见，在示教室应用幻灯片演示方式展示病例，并通过各个小组讨论形式深化各小组医师对该知识点的消化理解。最后，带教老师对讨论的重点、难点及存在问题等均进行分析并总结归纳，阐明临床思路，评价各组别医师学习讨论情况，给予积极鼓励。

1.3 观察指标

3 个月规范化培训学习结束后，由神经科副高以上带教老师进行理论及实践培训结束考试，考试包括理论知识考核、实践能力考核及综合素质评价（沟通能力、医学态度、工作反馈）。严格按照住培医师规范化培训考核评分标准及要求进行考核，满分100 分，获得分值越高，提示该项能力越强。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用两独立样本均数t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训考核成绩

观察组住培医师的理论知识考核及实践能力考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 对照组和观察组住培医师综合考核成绩比较（分，）

表1 对照组和观察组住培医师综合考核成绩比较（分，）

2.2 综合素质评价

观察组住培医师的综合素质评价（医学态度、临床沟通能力、工作反馈）优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 对照组和观察组住培医师综合素质评价比较（分，）

表2 对照组和观察组住培医师综合素质评价比较（分，）

3 讨论

随着我国老龄化人口的日益增加，脑血管病、痴呆、帕金森病等神经内科疾病的发病率逐年攀升，神经内科已经成为老年患者就诊的主要临床专科之一。神经病学是建立在神经解剖学、神经生物学及神经药理学等相关基础理论之上的一门独立的临床学科，其诊疗既有传统内科系统疾病诊疗的特点，又有神经科所特有的临床诊疗思维，因此被多数住培医师认为是较难的临床学科之一[14-15]。因此，如何短期内有效提升住培医师的临床诊疗能力，一直是神经内科带教老师探索的重点课题。

随着患者个人隐私保护意识的逐渐增强，传统教学方法在临床实践中面临巨大挑战。标准化病人是指经过标准及系统的临床实践培训后，能够准确模仿临床上病人的实际临床症状、体征及相应情绪变化等的患者或者正常人。标准化病人能够较为有效化解以临床患者为工具时，存在的不配合、个人隐私泄露等问题，这在一定程度上能够弥补临床上教学资源的不足[11，16]。目前，由于社会化招募和培养标准化病人存在较大困难，需要投入大量的人力及物力，这极大地阻碍了临床上医学生实践操作能力的培养[13，17]。对于处于规范化培养阶段的住培医师而言，他们具备一定的医学基础知识，且拥有相对较多的自主时间，因此可以很好地胜任标准化病人的角色，同时也能显著节约医学生的临床培训成本。而住培医师在演绎标准化病人的临床症状、体征等表现时，也能够进一步加深对该类疾病的理解和认知。应用住培医师作为标准化病人进行临床教学能够避免实际临床问诊时患者的抵触心理，显著减少医患之间不必要的矛盾，同时确保了住培医师的临床教学质量。本研究采用住培医师作为标准化病人进行神经科临床实践教学，这在一定程度上解决了临床上标准化病人招募困难的问题。同时经过标准及系统的住培学习后，住培医师能够准确模仿临床上神经科患者的实际临床症状、体征及情绪等，更好的指导临床教学。此外，给予参与标准化病人培训的住培医师一定的经济补助，使得住培医师有较高的积极性及主动性，形成良性的住院医师培养模式。

PBL 教学法是以问题为基础，通过特定模式的引导来提升住培医师临床实践的积极性及主动性，培训临床上住培医师主动去分析思考问题及主动去解决问题的实践及操作能力。临床课程讲授过程中，带教老师仅仅是住培医师学习的引导者，以临床实践问题为主要导向，以住培医师自我学习为中心，PBL 教学法能够极大地培养住培医师独立的临床逻辑思考能力，提升临床实践中经典病例的分析能力及解决能力，让住培医师养成良好的自主学习临床实践的能力[18]。神经内科病例复杂，传统临床教学过程中以教师为主导，学生被动学习，不能够积极参与临床病例探讨过程，学习的主动性较差且学习效果不佳。PBL 教学法将问题探究作为核心，学生在神经内科的临床病例探究中，会将问题作为基础，充分展现自身学习中的主体性，教师通过积极引导学生进行小组讨论。在这种学习探究模式下，可以显著提高学生对临床问题的分析能力及思考能力，并培养学生独立的性格，教学氛围更加轻松、活跃，使学生养成良好的创新能力以及自主学习能力。

基于以上背景，本研究探讨应用住培医师作为标准化病人PBL 教学法在神经科临床实践教学培训中的应用效果。本研究结果显示，应用住培医师作为标准化病人的PBL 教学组住培医师的理论、实践及综合素质考核成绩均优于传统神经病学教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）。根据上述研究数据，应用住培医师作为标准化病人的PBL 教学法可显著提升神经内科住培医师在临床教学中的主观能动性，积极参与临床教学实践，教学氛围更加轻松、活跃，能够吸引更多的住培医师参与临床教学实践，教学薄弱环节能够得到加强，授课及带教老师能够及时发现住培学习的薄弱环节，住培医师及时补充需要掌握的重要临床内容，从而有利于提高临床医师实践教学质量。住培医师作为标准化病人能够极大地弥补传统临床教学中患者配合度差以及住培医师在临床实践中畏首畏尾等实际情况，有助于培养住培医师的临床思维、实践操作能力、应急处理能力以及综合素质。同时，住培医师在演绎标准化病人的过程中不断加深神经内科具体临床病例的理解和认知，达到一个知识吸收及巩固的良性循环。参与标准化病人培训的住培医师通过利用自己的临床知识和表演获得一定的经济补助，这能够吸引更多的住培医师参与进来，进而提高临床教学质量。

综上所述，采用住培医师作为标准化病人PBL 教学法在神经科临床医师实践教学中可显著提高临床培训质量，培养住培医师的理论及临床实践能力、沟通技能和医学人文素质，应用效果较好。