基于慕课的混合式教学模式在心电图教学中的应用

黄思敏 王斐斐 杨晶 张建华 郭军

心电图是临床常用检查项目，其判读能力是临床医师一项核心技能[1]。因此，在校期间和入职前需反复训练。心电图判读能力是医学院期末考试和内科或心脏病学专业考试中最具挑战性的内容之一。虽然掌握基本的心电图知识是每一位医护人员必备的基本功，但是晦涩难懂的心电原理及异常心电现象一直是医学生和临床医生难以逾越的障碍。心电图教学存在内容多，抽象难懂，学时少的问题[2-3]。因此，国内外很多学者就提高心电图教学效果进行了积极的探索，提出了如整合式教学[4]、基于问题的学习（problem-based learning，PBL）[5]、思维导图[6]、工作坊[7-8]、利用网络资源[9-10]等方式。但也有学者提到，没有一种单一的教学方法对提高心电图判读能力具有绝对优势，如何有效进行心电图的教学是个值得探讨的问题[1]。本研究针对心电图教学中存在“三多一低”的问题，即内容多、难点多、重点多和考试通过率低，探索基于心电图慕课的混合式教学模式在心电图教学中的应用效果。

1 资料与方法

选择在2021年3—7月学习诊断学课程的2018级（五年制）临床医学专业学生为研究对象，共91 名，其中男44 名，女47 名。年龄20～22 岁，平均（20.97±0.54）岁。纳入标准：首次选修诊断学课程的2018 级（五年制）学生。排除标准：重修诊断学课程的学生。

1.2 方法

在诊断学心电图章节的教学中，采用以心电图慕课为基础的线上自学和线下面授课相结合的混合式教学模式。

1.2.1 线上学习

在心电图慕课（https://www.icourse163.org/，诊断学·心电图篇）中创建班级，邀请学生加入，要求学生完成视频、讨论区的主观题和单元考核，教师每周检查学生完成情况，回答学生问题。同时布置阅图任务，要求学生按照分解的15 个问题分析图形，见表1。

表1 心电图实践课程讲解内容

1.2.2 线下面授课程

心电图理论课为6 个学时，实践课为8 个学时。实践环节按照15 个问题讲解图形和答疑。

1.3 观察指标

通过心电图理论和阅图考试及问卷评估教学效果和学生心电图掌握情况。

1.3.1 理论考试

共有33 道题，每题1 分，共33 分。内容包括心电图基础知识、异常心电图特征、对案例和图形的分析。

1.3.2 阅图考试

试卷分为A 卷和B 卷，每卷都有3 张图，每张图的分数为10 分，且两卷的难度相当，共30 分。要求判断节律，计算心率，测量PR 间期、QRS 波时间和QT 间期，判断电轴等，并写出心电图特征和结论。

1.3.3 问卷调查

设计问卷了解学生对混合式教学模式的评价和心电图掌握情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计学软件进行统计分析。理论和阅图考试均为计量资料，呈正态分布，用（）表示。问卷结果为计数资料，以频数（百分比）表示。

2 结果

2.1 理论成绩

理论考试得分为（21.00±3.89）分。进一步分析发现学生对心电图基础知识的掌握程度有待加强，一些基础知识如P 波代表的含义，准确率仅有38.46%（35/91）；T 波产生的机制，准确率为25.27%（23/91）。对于异常心电图的特征如完全性右束支传导阻滞、低钾、高钾、左心房肥大、房性期前收缩的心电图特征，准确率高于91.21%（83/91）；而二度I 型房室传导阻滞的心电图特征，准确率只有10.99%（10/91）；左心室肥厚的心电图特征，准确率也很低，为17.58%（16/91）。案例和图形的分析，准确率均超过54.95%（50/91），心肌梗死的定位诊断和图形识别，准确率分别为89.01%（81/91）和86.81%（79/91）；心室颤动的临床表现和心电图特征，准确率为54.94%（50/91）。

2.2 阅图成绩

阅图考试得分为（19.33±4.63）分。进一步分析各图得分情况发现，A 卷节律、心率等基本参数的准确率较高，尤其是节律和心率，均在91.30%（42/46）以上。第1 张图的结论准确率较低，为13.04%（6/46）。第2张图和第3 张图为急性心肌梗死的图形，结论准确率刚过半；第2 图部分学生遗漏左前分支阻滞的结论，见表2。

表2 A 卷阅图得分情况（n=46）

B 卷第1 张图基本参数的准确率较高，但结论的准确率仅有2.22%（1/45）。第2 图节律和心率准确率在90%（41/45）以上，电轴和结论准确率较低，不少学生遗漏了下壁心肌梗死的结论。第3 图的基本参数中，节律准确率较低，其他尚可；结论的准确率为15.6%（7/45），主要遗漏了室性逸博的诊断。见表3。

表3 B 卷阅图得分情况（n=45）

2.3 问卷结果

89 人完成了问卷，应答率为97.80%（89/91）。75.28%（67/89）的学生认为心电图慕课讲解详细，对学习心电图有很大的帮助；3.37%（3/89）的学生认为帮助不大。77.53%（69/89）的学生认同阅图训练的15 个问题可以帮助理清心电图分析思路，强化心电图分析内容；3.37%（3/89）的学生不认同。通过线上、线下混合式教学，83.15%（74/89）的学生认为基本掌握了心电图分析要点，8.99%（8/89）的学生是熟练掌握，7.86%（7/89）的学生认为自己尚未掌握。

3 讨论

心电图是诊断学课程的重要篇章，是教学的重点和难点，也是临床执业医师和临床助理执业医师实践操作考试的必考项目。因此，在医学生阶段学好心电图是非常重要和必要的。不过，从文献[11]和本研究来看，本科生心电图的掌握情况并不乐观。在本校承办的2016年全国高等医学院校大学生临床技能竞赛华南地区区赛中，初赛心电图站得分为（59.80+12.92）分（满分100 分）。可见心电图判读仍是本科生的薄弱项目，为了提升心电图在本科阶段的教学效果，教师应积极探索有效的教学方法。

新的教学方式有利于提高学生的心电图判读能力，并建立正确的分析思路，这对于学生未来的职业生涯发展具有深远的意义[8-9]。实践证明，新的教学方式对于提高学生的信心和心电图成绩具有显著的效果[13-15]。其中，混合式教学模式在提高学生心电图判读能力方面优于传统教学模式[10-12]。本研究针对心电图学时少的问题，采用了以慕课为基础的混合式教学模式，将在线学习和传统教学的优势结合起来，通过“线上”＋“线下”两种教学模式的有机结合，深化学生的学习，引导学生向知识的深处探索。相比传统课堂面对面的教学，混合式教学有利于提高学生的学习成绩和学习积极性[16-18]。教师在制作心电图慕课时，以诊断学课本的心电图章节为基础，结合多年的教学实践，将生理学和解剖学知识融入其中。通过结合实际案例，重点强化心电图的分析步骤和思路，旨在帮助学生更深入地理解和掌握心电图知识。学生课外自由安排线上学习时间，教师每周检查完成情况，布置阅图任务。线下实践环节，教师根据波形波段出现的顺序，注重引导学生掌握正确的分析步骤，通过模式化的问题训练，强化心电图分析思路的培养，使初学者在较短的时间内可以掌握心电图分析要素。本研究阅图成绩显示，学生普遍对基本参数如心律、心率和间期等掌握得较好，但对异常心电图的识别和判断较差，细节处理不当是失分的重要原因之一，例如在解读急性心肌梗死的图形时，常常会遗漏定位信息；而在分析多部位梗死的图形时，也容易忽略掉某个梗死部位。因此，教师在教学中应注重引导学生关注心电图的细节，培养学生的观察力和判断力。此外，对于多个结论的图形，遗漏次要的结论也非常常见，如遗漏T 波改变、QT间期延长。提示在未来的教学中，教师在教学中应加强对异常心电图特征的讲解和指导，特别是对于危及生命的心电图识别，以提高学生的临床判断能力。

本研究理论考试中，学生心室颤动的准确率为54.95%（50/91）；阅图考试A 卷急性心肌梗死的准确率为54.35%（25/46），B 卷仅为2.22%（1/45）和40.00%（18/45）；三度房室传导阻滞的准确率也仅有15.56%（7/45），均较低。这些结果表明，致命性心电图的判读能力是医学教育阶段需要特别关注和加强的内容。因此，教师应当在课程中加强对这方面的教学和实践。本研究理论考试中，对心肌梗死图形识别和定位诊断的准确率高达86.81%（79/91）以上，推测可能是理论考试为选择题，且提供了病史，部分学生可能存在先入为主的情况。这种理论和阅图考试准确率分离的现象表明，为了检验学生真实的心电图判读能力，阅图考试仍然是一种理想的模式。这种考试能够全面地发现学生在学习中的问题和薄弱点，从而使教师可以更有针对性地进行教学和训练。此外，由于实践学时数仅有8 个学时，而教学任务繁重，导致学生阅图训练的次数严重不足。这可能是学生阅图考试准确率不高的主要原因。因此，在后续的内科学课程和实习阶段，需要继续加强心电图的教学和实践，以培养学生具备扎实的心电图理论基础和阅图能力。特别是对于具有生命危险的图形，需要特别强调其识别方法和重要性，以提高心电图判读的准确性。除了阅图训练，加强心电图基础知识的讲解和训练，帮助学生理解复杂的心电现象，也是教学目标之一。调查发现，学生学习心电图主要的困难是对心电图原理的理解、记忆和应用，作者认为教师认识到这些问题，有利于心电图的教学。本研究结果也显示，一些基本知识如P 波代表的含义、T 波产生的机制等准确率很低，说明在心电图的教学中有必要强化心电图基础知识。

在本科医学教育阶段，通过有组织的课程和科学客观的评估指标评估学生是否掌握心电图这一必要技能，是各医学院校应探索的课题。本研究以慕课为基础，采用混合式教学模式，将内容众多的心电图知识和教学任务分散到每周进行，以增加学生“消化”知识的时间。评估教学效果时，除了从学生考试成绩分析，本研究还通过问卷了解学生对混合式教学模式的感受和评价。结果显示，学生对于慕课结合顺序阅图教学法的认可和接纳程度还是比较高的，超过75%的学生认为慕课学习对心电图有很大帮助，模式化的问题阅图训练可以帮助理清分析思路。83.15%（74/89）的学生基本掌握心电图分析要点，部分学生已熟练掌握，提示这种教学模式是可行和有效的。

本研究存在的不足之处主要有：首先，研究没有设立对照组。这主要是因为授课教师无法实现真正的随机分组，同时考虑到教育公平性的问题。因此没有通过设立对照组来比较混合式教学模式和传统教学模式在学生成绩方面的统计学差异。其次，阅图考核所使用的图谱数量相对较少，只有3份图。由于心电图作为诊断学中的一个章节，其课时分配有限，因此考试内容也相应地受到了限制。

综上所述，基于慕课的混合式教学模式在促进学生掌握心电图分析要点方面具有优势。学生对心电图基本参数的掌握较好，但对于异常心电图特征的记忆和分析有待加强。