临床药师参与3例神经科临床药物治疗的体会

段晓红　罗懿妮　尤劲松

[摘要] 临床药师介入药物治疗方案的设计与调整是未来临床药学发展的趋势。本文通过广州中医药大学附属第二医院临床药师干预治疗的患者3例，结合患者的凝血功能、肝肾功能，从药物的合理选择、联合应用、不良反应等方面，介绍神经内科临床药师协助医师完善治疗方案、减少或避免用药不良反应、指导用药等相关事项的过程和体会。探索临床药师介入临床药物治疗的方法，减少临床药师工作的盲目性，以利其更快、更好地开展临床药学工作。

[关键词] 临床药师；神经科；临床药物治疗；体会

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（c）-0170-04

[Abstract] The future trend of clinical pharmacy is clinical pharmacists participating in drug treatment design and adjustment. In this article 3 cases of clinical pharmacists intervention treatment are selected in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， combined with coagulant function， liver and kidney function of patients， introduces the process and experience of the clinical pharmacists to help doctors improve treatment， reduce or avoid drug adverse reactions， guide drug use from aspacts of rational drug selection， drug combination and adverse drug reaction. This aritcle explores the methods of clinical pharmacists involved in clinical medicine treatment， which reduce the blindness of clincal work， and facilitate the clinical pharmacy work better and faster.

[Key words] Clinical pharmacists； Department of Neurology； Clinical medication； Experience

临床药师参与临床治疗方案的设计、调整，协助医生提高临床治疗的安全、合理及有效性，是未来临床药学发展的趋势。因此，熟悉各种药物的药动、药效、药物的不良反应以及各科的最新指南，根据患者的具体情况提供药学服务十分重要。本文总结了笔者在神经内科的工作经验，旨在为新进入神经内科的临床药师提供临床工作的切入点，共同提高临床合理用药水平。

1 临床药师参与的部分典型病例

1.1 高龄脑梗死合并肺部感染患者抗生素的选择

1.1.1 一般情况 例1：患者男性，83岁，因“左侧肢体乏力伴言语欠清10月余”于2016年1月14日入广州中医药大学附属第二医院（以下简称“我院”）。患者10个月前有脑梗死一次，既往有高血压病史。出院后一直服用阿司匹林100 mg qd po抗聚，富马酸比索洛尔片5 mg qd po口服降血压等。入院查体：体温38.6℃，脉搏70 次/min，呼吸20 次/min，血压140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，构音欠清晰，左侧肢体中枢性瘫痪表现，双肺底闻及细湿啰音，腹软，肝脾肋下未及。实验室检查：白细胞计数（WBC）12.5×109/L，中性粒细胞百分比（N%）89.9%，C反应性蛋白（CRP）64.62 mg/L，降钙素原（PCT）0.47 ng/mL，尿素氮12.21 mmol/L，肌酐156 μmol/L，凝血功能正常。头颅MR示双侧基底节区、双侧放射冠、半卵圆中心多发脑缺血梗死灶。患者既往使用哌拉西林他唑巴坦、小牛血去蛋白提取物静滴后曾出现药疹。入院诊断：①脑梗死后遗症；②肺部感染；③高血压病。

1.1.2 用药分析及建议 入院后给予阿司匹林片100 mg qd口服抗聚，阿托伐他汀钙片10 mg qd口服调脂稳斑，泮托拉唑肠溶片40 mg qd口服护胃，注射用拉氧头孢钠2 g bid静滴抗感染。

治疗1周后查患者凝血四项：凝血酶原时间17.1 s，纤维蛋白原4.5 g/L。药师建议换用美罗培南1 g q12h qd抗感染治疗。治疗1周后，患者体温波动于36.8～37.5℃之间，WBC 9.35×109/L，N% 87.9%，CRP 18.1 mg/L，凝血四项检查正常，肺部听诊无湿啰音，肺部感染好转。

药师分析：拉氧头孢具有N-甲基硫化四氮唑侧链，可在体内干扰维生素K循环，从而阻碍谷氨酸的羧化，生成不正常的凝血酶而致凝血障碍，因而可导致比较明显的出血倾向[1]。根据我院统计的数据，头孢哌酮、头孢孟多、拉氧头孢以及头孢美唑为最常见影响凝血系统的药物，与这几种药物都具有有N-甲硫四唑侧链有关[2]。老年患者容易维生素K缺乏，且该患者存在肾功能不全，由于药物代谢和排泄减慢，血药浓度增高，发生血小板减少的概率增加。高龄脑梗死患者并发肺部感染可直接影响患者预后，延长住院时间，增加医疗费用，加速病情恶化[3]，多数头孢菌素能抑制肠道菌群产生维生素K，具有潜在的致出血作用，对重症老年人的感染，美罗培南是一种安全有效的超廣谱抗生素[4]，因此药师建议使用美罗培南。经计算该患者肌酐清除率为29.03 mL/min，根据药品说明书建议给予剂量为1 g q12h qd，医生接受建议。

1.2 脑出血患者使用甘露醇脱水时间过长

1.2.1 一般情况 例2：患者男，79岁，因“突发意识不清2 h”于2016年2月24日入我院，既往有脑出血、高血压等病史。入院查体：体温37.4℃，脉搏95 次/min，呼吸20 次/min，血压180/80 mmHg，嗜睡，查体不配合，大声呼之可睁眼，不能对答，右侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌张力增高，肌力检查不配合，左上肢在痛刺激下呈过伸反应，左下肢在痛刺激下可于床面平移。辅助检查：急诊头颅CT示：①右侧颞叶、顶叶、额叶、基底节区脑出血，出血量约38 mL；②侧脑室旁脑白质变性，脑萎缩。入院诊断：①脑出血；②高血压3级（很高危组）。

1.2.2 用药分析及建议 入院后医生使用甘露醇125 mL q8h qd静滴，20%人白蛋白注射液50 mL q12h qd静滴，呋塞米20 mg q12h qd静注脱水降颅压，盐酸乌拉地尔注射液50 mg qd静脉泵入控制血压，注射用白眉蛇毒血凝酶1 kU qd静注止血，奥美拉唑针40 mg qd静滴抑酸护胃。

患者治疗10 d后复查头颅CT，示脑出血较前吸收，但水肿范围扩大。药师建议停用甘露醇，继续使用白蛋白及呋塞米脱水降颅压。1周后患者头颅CT示血肿较前明显缩小、密度减低，水肿范围较前明显缩小，占位效应较前明显减轻。

药师分析：脑出血后血肿周围水肿是导致神经功能缺损及预后恢复的高危因素，严重时可危及患者生命[5]。这种脑出血后迟发型反常性水肿可能与脱水药物甘露醇长期、大量应用有关，表现出与血肿吸收不相匹配的临床转归过程，即血肿吸收而脑水肿范围反而扩大[6-7]。高血压性脑出血患者血脑屏障遭到破坏，大量甘露醇通过血脑屏障处进入脑组织，由于甘露醇不被脑组织所代谢，疗程越长，剂量越大，甘露醇渗出进入脑组织内量也增大，当积累到一定程度时，腦组织内的渗透压便高于血管内渗透压，水分从血管渗透到脑组织内，引起迟发型水肿[8]。因此，小剂量、合理的、短期的应用甘露醇，可起脱水利尿作用。一旦发现病情加重或症状有所改变，应立即停用，并采取相应措施。

1.3 癫痫复杂部分性发作药物选择

1.3.1 一般情况 例3：患者女，17岁，因“反复发作性肢体抽搐10年余，再发1次”于2016年7月30日入我院，表现为发作性肢体抽搐，右肩阵挛-右手握拳-右上肢肢体无力少动，严重时头部向左偏，伴有意识不清，口角流涎，持续时间3～5 min，发作停止后神志转清，伴全身无力、疲倦感。10 d前连续大发作两次。既往曾使用“卡马西平300 mg 500 mg po，丙戊酸钠250 mg 750 mg po，氯硝安定片剂量不详”抗癫痫治疗，仍每天发作6次。入院查体：神经系统查体未见明显异常。辅助检查示：WBC 3.66×109/L，N% 28.6%，L% 50.5%。入院诊断：症状性局灶性癫痫。入院后继续给予患者卡马西平300 mg 500 mg po，丙戊酸钠250 mg 750 mg po，氯硝西泮口服抗癫痫治疗。

1.3.2 用药分析与建议 药师分析：该患者用药现存在如下问题：（1）出现了药品副作用：①血常规示患者血液系统有改变，WBC已接近正常低值，N%下降。患者使用的抗癫痫药物中，卡马西平对血液及造血系统的影响主要表现为骨髓抑制、白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、紫癜、再生障碍性贫血等[9]。丙戊酸钠可引起白细胞减少，中性粒细胞下降明显[10]。患者血常规异常可能与这两种药物的副作用相关。②患者已出现氯硝西泮的嗜睡副作用，且长期使用有耐受性和依赖性。（2）现使用抗癫痫药物疗效欠佳，3种抗癫痫药物联用患者仍每天有发作。针对患者目前情况，药师建议缓慢停用氯硝西泮，先行丙戊酸钠、卡马西平血药浓度及血常规监测，根据血药浓度及血常规调整治疗方案，

2016年8月3日患者卡马西平的血药浓度回报为11.8 μg/mL，已高于正常值上限，药师建议卡马西平逐渐减量，加用左乙拉西坦。左乙拉西坦是一类广谱、起效迅速的抗癫痫药物，具有良好的药物耐受性和安全性[11]。与传统抗癫痫药物作用于离子通道或兴奋―抑制性神经递质系统不同，在治疗浓度时并不影响氨基丁酸（GABA）能和谷氨酸能神经元介导的突触传导[12]，特别适用于成人和儿童的难治性部分性发作的辅助治疗，医生表示接受。患者8月5、6日观察暂未见肢体抽搐发作，亦无嗜睡。复查血常规示WBC 3.78×109/L，N% 29.8%，与前差别不大。药师嘱患者出院后定期复查血常规、卡马西平、丙戊酸钠的血药浓度，以确定下一步的用药方案。

2 临床药师参与神经科药物治疗的体会与总结

2.1 临床药师进入临床查房前需做好充分准备

临床药师在平时需专业知识的储备，了解本科常用药物的相关知识，如抗血小板药、脱水剂、抗癫痫药等药物的药代动力学、药效学、药物之间的相互作用及不良反应、禁忌证等。对临床常用药物如抗菌药物、降压药、降脂药、降糖药等相关知识要有充分认识。同时，还需要熟悉临床知识及各种检验检查结果，如不同梗死部位对应的临床表现，头颅CT与MRI的区别，脑电图各种波形与癫痫发作形式及癫痫综合征之间的联系，CRP、PCT等炎症指标意义，药敏试验结果，脑脊液检查中糖、氯、蛋白质变化以及与临床联系等，尽量提高自己的临床知识水平，不让临床知识的贫乏成为阻碍药师成长的绊脚石。除了熟悉本科室疾病的指南，还需掌握与抗菌药物相关的各种指南，如耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、全耐的鲍曼不动杆菌、真菌等各种国内外共识及指南等，在神经内科重症监护室则还需要掌握肠内、肠外营养的相关指南。药师在参与查房前做好准备，提前熟悉患者，了解患者的检验、检查项目结果，分析患者的检验、检查结果变化是否与药物的不良反应相关，或是否有禁用药物等，以便查房时针对性地给予医生建议。

2.2 建立重点患者药历，密切关注多药合用、病情复杂、老年患者的用药

老年患者因为生理功能减退，一些常用药物的用法用量需根据患者的具体情况进行调整。由于许多医生在剂量调整方面知识不足，不了解如何具体调整患者用量，常常经验性减量，往往出现减量的剂量或者次数不正确，临床药师可在此方面发挥作用，保证特殊人群用药安全。如例1中患者肌酐值仅稍高，但由于高龄（83岁），该患者肌酐清除率经计算仅为29.03 mL/min，药师可在此时提醒医生，该患者需减量使用美罗培南，剂量为1 g q12h qd。神经科患者通常高龄、基础疾病多，联合用药也多，容易出现药物与药物、药物与疾病之间的相互作用或药物的副作用等。如例1中阿司匹林为抗血小板药物，注射用拉氧头孢也有致出血的副作用，两者合用应关注患者是否有皮肤黏膜淤点淤斑，大小便是否有出血，并定期复查凝血功能。通过对这些重点患者建立药历，结合疾病和用药特点，密切关注患者的多药合用是否存在藥物之间的相互作用，以此为契机参与临床医生的给药制订方案，尽快融入医、护、患的治疗团队，发挥临床药师的作用，得到临床医生进一步认可。

2.3 对患者进行用药教育

国内外大量研究表明，患者的服药依从情况并不容乐观[13-15]。2003年一项调查显示，中国的阿司匹林使用率仍然低的令人担忧，我国患有心脑血管疾病的患者中，仅有约14%服用了抗血小板药进行二级预防[16]。药物相关知识缺乏、药物不良反应、服药种类和服药次数、年龄因素、经济因素均影响患者的服药依从性[17]。如某些患者认为，症状消失就不需要继续用药，或者害怕长期用药导致药物副作用等。患者缺乏对药物知识的了解，常自行增减药物剂量，加之对按时、规律服用药物的必要性认识不足，往往容易造成药物过量或者药物浓度不足。如例3患者药师经详细询问既往用药史得知，该患者卡马西平原用量为600 mg/d，癫痫控制不佳，自行加量至800 mg/d，致血药浓度过高导致药物副作用增加。有文献报道，如不进行用药教育，仅有12.5%的患者能正确掌握抗血小板药的疗程，而经过药师用药教育，这一比例可提高到64.1%[18]。因此，患者了解更多的药物知识，将有更好的服药依从性[19]。由临床药师主导，通过同医师、护士的密切合作，从患者入院开始到出院，加强医药知识科普教育非常重要，可明显增加患者用药知识，提高患者用药依从性从而减少药物不良反应。

2.4 善于归纳总结，将查房过程中遇到的问题汇总，并反馈提供给临床医生

临床药师在临床查房过程中会遇到各种问题，将这些问题归纳总结之后，再反馈给临床医生，有利于得到医生的认同并开展临床工作。如笔者在我院神经科查房以来，遇到多起中风患者合并肺部感染使用抗菌药物后出现凝血功能异常，严重者导致大便隐血、呕血、尿血、呼吸系统出血、颅内出血等，笔者在查询相关资料之后，归纳总结出临床常用抗菌药物中与凝血相关的药物，如β-内酰胺类抗菌药物[20]、糖肽类抗菌药物[21]、喹诺酮类[22]等，告知医生在使用此类抗菌药物时，建议每5天做一次血小板计数及凝血时间监测，遇到凝血功能有变化时，需及时调整抗菌药物的剂量及频次或停用药物。神经内科重症患者经常合并继发性癫痫并肺部感染，临床药师可事先将能导致癫痫的几类抗菌药物总结归纳，如碳青霉烯类的亚胺培南西司他丁钠或喹诺酮类等，告知医生在抗感染治疗尽量避免选用以上抗菌药物。

3 总结

神经科临床药师在介入医疗方案制订时，应结合疾病和用药特点，如抗菌药物的合理使用、抗癫痫药物的血药浓度监测、药物的不良反应、患者的凝血功能及肝肾功能、糖皮质激素的安全应用、中药注射剂的合理应用等，尽快融入医、护、患的治疗团队，发挥临床药师的作用，从而更好的为患者用药安全提供支持。伴随着工作模式的改变，在实际工作中，临床药师必须加强专业学习，努力钻研业务，不断提升专业素养，才能尽快推动临床药学事业的发展。

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（收稿日期：2016-12-30 本文编辑：程 铭）