基于循证构建血液透析导管相关性血流感染早期识别及护理流程管理方案

2024-02-04刘兰霞刘嘉欣肖长长陈少英李桂兰

循证护理 2024年3期

刘兰霞,张娟,刘嘉欣,肖长长,陈少英,罗丹,李桂兰

东莞市厚街医院,广东 523945

血液透析(hemodialysis,HD)是终末期肾衰竭的主要治疗手段之一,我国有90%以上的终末期肾脏疾病病人依靠血液透析延长生命周期[1]。中心静脉置管和动静脉内瘘是血液透析常用的血管通路之一[2],但长期留置导管会增加导管相关性血流感染(catheter related blood stream infections,CRBSI)的发生风险[3]。相关报道显示,CRBSI是终末期肾衰竭中心静脉置管病人的并发症之一,因感染死亡的病人中75%为CRBSI,居病人死亡原因的第2位[4]。因此,本研究通过构建血液透析CRBSI早期识别及护理流程管理方案,有效降低CRBSI的发生风险,对降低病死率至关重要。

1 方法

1.1 成立研究小组

研究小组包括7名成员,其中主任医师(博士)与主任护师(硕士)各1人,负责制定文献检索策略与文献质量评价;副主任医师(博士)与副主任护师(硕士)各1人,负责修订草案,制订函询问卷;主管护师2人(学士),负责向函询专家发放和回收问卷;护师1人(硕士),负责检索文献、提取证据,整理函询结果、数据录入及处理。

1.2 检索文献

1.2.1 明确问题

遵循PICOS原则[5]构建结构化循证问题。研究对象(population,P):接受血液透析的终末期肾脏疾病病人;干预或暴露因素(intervention,I):CRBSI的危险因素、评估、诊断、风险预测、非药物预防和干预措施;比较因素(comparison,C):无;结局(outcome,O):血流感染;研究类型(study design,S):包括指南、专家共识、证据总结、系统评价与Meta分析、随机对照试验、队列研究、横断面研究及风险预测研究。

1.2.2 检索策略

以“6S”循证金字塔模型为依据,通过计算机和人工进行自上而下的文献检索[6]。检索数据库包括BMJ Best Practice、UpToDate、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、美国国立实践技术指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、医脉通指南网、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心、the Cochrane Library、亚太感染控制协会(Asia Pacific Society of Infection Control,APSIC)、PubMed、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、中国知网、万方数据库、医脉通。以主题词与自由词结合的方式进行检索,中文检索词包括:“血液透析室/血液透析/维持性血液透析/”“血管通路/中心静脉导管/颈内静脉置管/锁骨下静脉置管”“血流感染/血行感染/血液感染”“指南/专家共识/证据总结/系统评价/Meta分析/风险预测”;英文检索词包括:“blood dialysis room/hemodialysis/maintenance hemodialysis”“central venous catheter/vascular access/internal jugular vein catheter/subclavian venipuncture ”“bloodstream infections/blood infection/blood infections”“systematic review/summary/guide/expert/evidence/Meta-analysis/risk prediction”,采用滚雪球的方法对检索文献的参考文献进行同步检索。检索时限为2013年4月—2023年4月,以确保文献的时效性。

1.2.3 文献的纳入和排除标准

纳入标准:1)以接受血液透析的终末期肾脏疾病病人为研究对象;2)研究类型涵盖指南、专家共识、证据总结、系统评价、Meta分析、随机对照试验、队列研究、横断面研究、模型构建与风险预测研究;3)研究内容包括CRBSI的危险因素、评估、非药物干预措施及流程管理;4)中文或英文语种的文献。排除标准:1)文献题目与内容不符;(2)无法获得全文的文献;3)数据缺失或不完整的文献;4)质量评价为C级的文献。

1.2.4 文献质量评价

采用指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)对指南类文献进行质量评价[7]。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价工具(2016版)对系统评价、专家共识、随机对照试验、横断面研究等进行质量评价[8-9]。采用CHARMS清单对预测模型进行质量评价[10]。证据总结、最佳实践等则需追溯文献中证据对应的原始文献[11-14]。根据研究小组任务分工,由2名研究者阅读文献全文,各自独立完成质量评价,当2名研究者的文献筛选与质量评价存在分歧时,则纳入第3名研究者(血液透析室专科护士)进行评价,最后评价综合3人评价结果。本研究最终纳入文献29篇,包括指南3篇[15-17],专家共识2篇[18-19],证据总结4篇[20-23],横断面研究2篇[24-25]、系统评价与Meta分析5篇[26-30],风险预测4篇[1,3,31-32],随机对照试验5篇[33-37]、队列研究4篇[38-41]。

1.3 形成函询问卷

2名研究小组成员对纳入文献进行分析、梳理后,初步拟订血液透析CRBSI早期识别及护理流程管理草案,包括2个一级条目、10个二级条目,39个三级条目,并以此为基础拟定函询问卷。问卷包括:1)函询说明,包括概述研究的背景、意义、目的、方法及填表说明;2)专家基本信息,包括年龄、学位、职称、职务、研究领域、工作年限;3)专家评分表,采用Likert 5级评分法对每个条目进行赋值,从非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要分别赋值5、4、3、2、1分,并分别设置“删减”“增设”“意见与建议”栏;4)专家权威程度自评表,包括判断依据、熟悉程度。

1.4 函询的实施

采用Delphi法实施两轮函询,以E-mail的形式发放函询问卷,两轮函询的间隔时间为4周。第1轮函询结束后,回收函询问卷,并对专家意见和评分结果进行归纳、总结、分析和整理,以此作为制订第2轮函询问卷的依据,并完成第2轮函询,根据函询结果进一步修订和完善各项条目。纳入条目的筛选标准为重要性赋值均数≥3.5分、变异系数≤0.25,经小组讨论形成共识后,确立血液透析CRBSI早期识别及护理流程管理方案。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 专家基本情况

选择在血液透析感染防控研究领域内理论水平较高、实践经验较丰富的专家组成函询专家小组。纳入标准:1)从事相关护理、管理或科研工作10年以上;2)本科及以上学历;3)副高级及以上专业技术职称;4)同单位医疗和护理领域各纳入1名专家;5)函询专家知情同意。本次函询专家共计17名,分别来自6省9市的9所三级甲等医院。见表1。

表1 函询专家一般资料(n=17)

2.2 函询专家的积极性

专家的积极性以应答率(发出问卷/回收问卷×100%)表示。第1轮函询发放17份问卷,回收15份,应答率为88.24%;有效问卷(回答不完整视为无效)为13份,有效回收率为76.47%;第2轮发放函询问卷15份,回收15份,应答率为100%,有效回收率为100%。

2.3 函询专家的权威性

权威性与权威系数(Cr)成正比,Cr≥0.70时,函询结果视为可靠。以判断依据系数(Ca)与熟悉程度系数(Cs)的算术均值表示权威系数[Cr=(Ca+Cs)/2],本研究两轮函询专家的权威系数分别为0.862,0.860。见表2。

表2 两轮专家的权威系数

2.4 专家意见协调程度

根据变异系数和Kendall′s W值判断专家意见的协调程度。变异系数越小,Kendall′s W值越接近1,则表示专家意见的协调程度越高。两轮函询后,专家的Kendall′s W值分别为0.546(χ2=76.804,P<0.001)、0.614(χ2=93.371,P=0.005),函询结果相对可靠,见表3。

表3 专家意见协调程度

2.5 专家函询结果

第1轮函询中,专家对一级条目均未提出修改意见。二级条目中,建议将治疗因素修订为“置管操作相关”。将实验室检查结果修订为“血培养与检验结果”,增加“血培养结果”。将环境管理修订为“消毒和无菌管理”。删除“完善问责机制”。对三级条目“疾病”进行补充与删减,低蛋白血症、贫血、恶性肿瘤等免疫力低下均为诱发CRBSI的高危因素,而较高水平的C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞计数(WBC)则为CRBSI的实验室检查结果,故将条目修订为“疾病(糖尿病、营养不良、低蛋白血症、贫血、恶性肿瘤等免疫力低下)”。专家建议增设条目“未履行最大无菌屏障原则”,经过小组再次查阅循证资料后确定增设。同时对应二级条目中增加的“血培养结果”,增设三级条目“大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌等血培养(+)”。对条目“对血液透析操作流程的落实进行有效督导”,专家提议增设对中央血管导管相关血流感染(CLABSI)防控措施的落实进行督导,体现质量改进,小组通过再次集体讨论后,将其修订为“对血液透析操作流程及CRBSI防控措施的落实进行有效督导,体现质量改进”。对条目“治疗过程中严格遵循‘一病人一手套一消毒’的操作原则”,专家提议无菌管理不仅要覆盖医护,也要覆盖病人,小组通过再次查阅循证证据后,修订条目为“治疗过程中严格遵循‘一病人一手套一消毒’及‘一人一针一管’的六个一操作原则”。同时剔除重要性赋值均数<3.5分及变异系数>0.25的条目,即不符合条目筛选要求的5个3级条目。

两轮函询中,三级条目“加强血液透析室护士相关业务培训,定期对护理人员进行各类业务的培训,以提高其安全知识、应急能力以及专业能力,从而有效降低血液透析相关的医院感染率”,专家意见认为应细化为有效降低CRBSI发生率的培训,经讨论修订为“加强血液透析室护士的CLABSI预防的标准化和规范化培训,提升其岗位胜任力”;条目“对于贫血病人,建议遵循医嘱注射促红素纠正贫血,减少输血,对于必须输血的病人需严格检测血清”,专家建议将贫血病人与疑似感染病人并列归入人员管理目录下,小组讨论后,将其进行调整。在FAME结构指导下,根据证据推荐强度分级原则,确定A级为“强推荐”证据,B级为“弱推荐”证据。最终形成包括2个一级条目、10个二级条目、35个三级条目的血液透析CRBSI早期识别及护理流程管理方案,见表4。

表4 血液透析CRBSI早期识别及护理流程管理方案条目函询结果

3 讨论

3.1 基于循证构建的血液透析CRBSI早期识别及护理流程管理方案具有重要意义

CRBSI是维持性血液透析病人医院获得性感染之一,血液透析病人常受高龄、合并基础疾病、APACHE Ⅱ评分高、病情危重、导管留置位置、敷料及导管类型、导管留置时间等因素影响,在长期反复的治疗过程中CRBSI的风险明显增加,从而导致病人的住院时间延长、治疗费用增加、死亡率升高。李道新等[3]基于181例血液透析病人开展研究,结果显示CRBSI的发生率为11.11%。另有研究指出65%～70%的CRBSI是可以避免的[42]。因此,对血液透析病人进行系统的评估,早期识别可能发生CRBSI的高危人群,从而进行前瞻性的干预管理,可有效降低CRBSI的发生率及死亡率。同时,CRBSI早期识别体系的构建可帮助医护人员更为深刻和系统地认识CRBSI,为开拓医护人员的临床思维,做出正确的临床决策提供借鉴指导。

3.2 基于循证构建的血液透析CRBSI早期识别及护理流程管理方案具有科学性、可靠性

经课题组深入讨论,本研究最终纳入2类专家同时展开函询,即血液透析科临床专家及公开发表过血液透析CRBSI论文的学术专家。临床专家对血液透析的实施及护理具有丰富的实践经验及个性化见解;在初级方案函询过程中,临床专家能够结合多年的临床经验进行提纲式的回忆性评析,给出实践性结论。学术专家对血液透析CRBSI文献报道有量的积累,通过梳理、分析具有临床指导意义的学术成果,对血液透析CRBSI具有更深切的认知,同时纳入两轮专家函询,使函询结果更为客观、科学。为了规避同一区域同一领域内专家固有思维的局限,实现大范围、大视角的思维碰撞,本研究选择的17名专家来自国内6省9市的9所三级甲等医院。两轮函询问卷专家的应答率分别为88.24%、100.00%,表明专家参与的积极性较高;专家的权威系数分别为0.862,0.860;一般认为权威系数≥0.7,表明函询结果具有可靠性;专家的Kendall′ W值分别为0.546(χ2=76.804,P<0.001)、0.614(χ2=93.371,P=0.005),表明专家意见有趋于一致的倾向;变异系数反映专家指标评分意见的离散趋势,构建条目的变异系数≤0.25,表明专家的评分意见较统一,研究结果具有科学性、可靠性。

3.3 基于循证构建的血液透析CRBSI早期识别及护理流程管理方案的内容分析

早期识别部分,确定了血液透析CRBSI的高危因素主要包括高龄、糖尿病、低蛋白血症、病情危重、透析及住院时间长等,为临床识别高危病人提供依据。其次,推荐使用血液透析CRBSI风险预测模型和中央静脉CRBSI风险筛查表对CRBSI进行早期预测与识别,具有较高的灵敏度,是一种可纳入日常护理工作中的实用工具。管理方案部分,确定了消毒和无菌管理是预防CRBSI的首要维度,尤其是全过程必须严格执行无菌技术原则,遵循“一病人一手套一消毒”及“一人一针一管”的6个一操作原则。其次为成立护理管理质控小组,对血液透析操作流程及CLABSI防控措施的落实进行有效督导,同时开展目标性监测,体现质量改进。基于我国护士在临床工作中缺乏CRBSI知识和护理行为,本研究提出应积极开展CRBSI预防的标准化和规范化培训,以规范血液透析CRBSI的评估及观察,提高我国临床护士对血液透析CRBSI的识别及护理能力。