三氯生涂层缝合线预防成人开腹手术后感染效果的Meta分析

刘子婷,谢玉珍,陈金龙,张爱华,何培亮

广州市红十字会医院,广东 510220

手术部位感染(surgical site infection,SSI)是消化道手术后最常见的并发症,手术部位感染不仅降低了病人的生活质量,也增加了其治疗医疗费用及经济负担[1]。虽然围术期使用预防性抗生素且手术中严格执行无菌技术,但手术部位感染发生率仍很高[2-4]。自20世纪60年代以来,就有外科医生猜测缝合线可能是导致手术部位感染的一个重要因素,因为细菌可能会黏附在缝合线上。为了防止手术伤口中缝合材料的细菌定植,缝合线可以涂上抗菌物质,减少伤口中的细菌负荷[5]。三氯生是一种可减少伤口感染的抗菌物质,在临床前期研究中已被证明可以通过抑制脂肪酸的合成来减少细菌的生长,对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌比革兰阴性菌更有效[6-8],Leaper等[9]评估了三氯生的安全性,未发现其致癌、致畸或有遗传毒性的证据,所以,具有抗菌活性的三氯生涂层聚乳蛋白910缝合材料应运而生。目前,国内外关于抗菌缝合线的研究很多,但结果不尽相同[10-22],三氯生涂层缝合线的抗菌效果是否真的优于无涂层缝合线仍不明确,故本研究对三氯生涂层与无涂层缝合线在成人消化道经腹手术后预防术后切口部位感染的效果进行Meta分析,旨在为预防手术部位感染方面的有效性提供可靠的数据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

2名研究者独立进行文献检索。计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、MedLine、EMbase、the Cochrane Library等数据库关于三氯生涂层缝合线预防成人开腹手术后感染效果的文献。中文检索词为随机对照试验(RCT)、三氯生涂层缝合线、抗菌薇乔、消化道手术、结直肠手术、开腹手术;英文检索词为digestive surgery、colorectal surgery、antimicrobial-coated suture、triclosan coated sutures。检索时限为建库至2022年2月16日。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究类型:随机对照试验(RCT);2)研究对象:经腹部消化道手术的成年病人;3)干预措施:试验组使用三氯生涂层缝合线(抗菌薇乔、抗菌普迪思),对照组使用无涂层缝合线(薇乔、普迪思Ⅱ);4)主要结局指标:手术部位感染。

1.2.2 排除标准

1)无法获取全文的、重复发表的、不能获取所需数据的、非RCT的文献;2)学术会议、短评、技术专利、综述类等文献;3)研究对象患有其他疾病严重影响结局指标的文献。

1.3 文献筛选及提取资料

用EndNote软件对纳入文献查重并剔重,2位研究者根据纳入和排除标准阅读文献标题及摘要进行初筛,剔除不符合要求的文献研究,并对纳入文献进行数据提取及汇总核对,遇到有分歧时进一步参考原文献并协商达成统一意见。

1.4 文献质量评价

按照Cochrane系统评价手册5.1.0中RCT质量评价的方法,对纳入的文献进行方法学质量评价,包括:随机方法,分配隐藏情况,病人和医生实施盲法的情况,结果评价情况,结局数据的完整情况,选择性报道,其他偏倚来源。

1.5 结局指标

2名研究者对纳入文献提取相关数据。1)基本信息:第一作者、国家、研究类型、发表年份、样本量等。2)结局指标:手术部位感染例数、深浅部感染情况、腹膜炎手术及结直肠手术等。

1.6 数据统计与分析

采用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。首先对各研究间的异质性进行分析(以P<0.1为检验水准),并根据I2值判断异质性的大小。当研究间存在异质性时尽可能找出并分析异质性的原因,对纳入资料进行亚组分析,即将具有临床同质性的研究分为1个亚组,再对其进行异质性分析,直到无异质性为止(以I2<50%,亚组内及亚组间以P>0.1,为同质性检验水准)。无异质性的亚组,合并效应量时采用固定效应模型,有异质性的亚组间合并时采用随机效应模型,若异质性源于低质量研究时则进行敏感性分析。二分类变量数据采用比值比(odds ratio,OR),对度量衡单位相同的连续性变量采用均方差(mean difference,MD),不同者采用标准化均方差(standardized mean difference,SMD),两者均以95%置信区间(confidence interval,CI)表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献共533篇。经EndNote软件去重、阅读文题和摘要初筛文献、阅读全文复筛文献,排除不符合纳入和排除标准的文献,最终纳入12篇文献[10-21],文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价

纳入研究的基本特征见表1,涉及5 797例病人。纳入研究的方法学质量如下:9项研究[10-17,21]均提及了具体的随机方法,均为RCT,7项研究[11-15,17,21]为盲法RCT,为低中度偏倚风险;5项研究[11-15]提及分配隐藏情况;无不完整数据。此外,纳入研究均报道了基线水平无差异。因此,本研究纳入的12项研究总体质量较好。见图2、图3。

表1 纳入研究的基本特征

图2 偏倚风险比例图

图3 偏倚风险汇总

2.3 Meta分析结果(见表2)

表2 三氯生涂层缝合线预防成人开腹手术后感染效果的Meta分析

2.4 发表偏倚

以漏斗图来判断纳入的文献是否存在偏倚。结果显示:各个研究基本上对称分布于轴线两侧,图形对称,故认为纳入的文献没有严重的发表偏倚,基本可靠,见图4。

图4 发表偏倚漏斗图

3 讨论

腹部手术切口的关闭至关重要,缝合方法及缝合材料的不适宜可能会导致手术切口感染,甚至形成腹部疝[22]。有研究表明,所有手术中有2%～5%可能发生手术部位感染[23],导致伤口愈合延迟、腹部疝,甚至死亡。所以,减少术后手术部位感染越来越受到关注。手术部位感染是与手术直接相关的可预防的潜在并发症,反映着一个医院的护理质量。控制术后手术部位感染,不仅可以降低发病率和死亡率,还可以降低医院的成本资源,因此,降低术后手术部位感染发生率是最重要的[24]。

腹部切口的愈合除与病人自身情况、腹部切口缝合技术等有关外,还与手术缝合线有着密切关联。缝合线作为异物,留在人体组织中有可能会引起炎症反应或带入病原体,进而导致感染[25]。近年来,随着医疗技术的进步,临床手术也越来越多地采用可吸收人工合成缝合线进行缝合,可吸收抗菌薇乔缝合线是一种新型生物技术材料,具有在体内易吸收、对组织无刺激、抗菌等特性,在一定程度上可以促进伤口愈合,广泛应用于手术切口缝合。Wu等[26]进行了Meta分析,显示三氯生涂层缝合线可降低手术部位感染风险。基于此,世界卫生组织(WHO)在最新伤口愈合指南中也提出推荐在手术中使用抗菌素涂层缝合线[27-29]。但该研究纳入了不同科室的手术(乳房、血管、骨科或结直肠手术)一起进行比较后的结果,这些手术的手术部位感染发生率差异很大。Henriksen等[30]的Meta分析比较了不同类型的手术,如择期开腹结直肠手术、开腹阑尾切除术、腹膜炎治疗手术等,表示用于腹部筋膜闭合的抗菌薇乔缝合线可明显降低术后手术部位感染的风险。本Meta分析仅针对消化外科使用三氯生涂层缝合线预防术后感染,结果显示三氯生涂层缝合线在预防腹部术后手术部位感染具有有效性。

目前,临床上常用的有三氯生涂层缝合线主要是抗菌薇乔、抗菌普迪思,亚组分析结果显示,2种缝合线的抗菌能力相似,对消化道术后的切口感染都有预防作用,国内外多个大型研究已显示涂有抗菌素(如三氯生)的可吸收缝合材料可降低切口感染的发生率[31-33],而Sandini等[34]的研究分析了结直肠手术中抗菌素涂层缝合线的应用,但其结果未能说明抗菌素涂层缝合线对手术切口有明显的保护作用,这可能是其研究对象纳入了Ⅰ类清洁伤口的病例,从而影响了预期结果。因此,本研究纳入的研究是不包括Ⅰ类清洁手术研究,仅限于经腹消化道手术,消化道手术多为Ⅱ类及Ⅲ类切口。本Meta分析结果显示,在深部及浅层感染中,2种缝合线感染情况无差别。在化脓性阑尾炎及腹膜炎手术中,三氯生缝合线较无三氯生涂层缝合线,感染率降低,表明其可预防术后感染,这与Uchino等[35]的研究结果相似,考虑其抗菌素涂层缝合线可能仅适用于污染较少的手术,且主要针对革兰阳性病原体,而结直肠手术多为革兰阴性或厌氧病原体感染。有研究表明,三氯生缝合线较无三氯生涂层缝合线在结直肠手术后形成的手术部位感染发生率上差异无统计学意义,甚至抗菌缝合线组的手术部位感染高于普通缝合线组,其原因仍需进一步深入研究[36-37]。

此外,Diener等[11]进行了多中心的双盲随机试验,研究结果表明,三氯生涂层的普迪思手术缝合线并不能降低术后感染发生率,但该结果和之前其他研究者进行单中心试验研究的结果相矛盾。本Meta分析将多中心研究与单中心研究进行亚组分析,结果显示,在多中心研究中,抗菌缝合线与非抗菌缝合线的术后手术部位感染发生率无明显差异;而在单中心研究中,抗菌缝合线预防术后手术部位感染优于非抗菌缝合线,考虑其内部存在不可避免的偏倚。

本研究的局限性:1)大部分为单中心研究,可能存在结果偏倚,未来还需更大样本的高质量研究。2)手术医生技巧、手术方式等客观因素的差异,也可能对研究结果产生影响。3)本研究未纳入清洁手术术后发生手术部位感染的情况,未对切口级别、手术部位及急诊择期进行分类处理。综上所述,本研究结果显示,三氯生涂层缝合线对腹部手术术后伤口感染有预防作用,可降低术后伤口感染率,提高普外科手术质量,具有重要的临床应用价值。