青少年正畸病人口腔健康自我管理的最佳证据总结

胡梦姣,姚 兰,杜永琳,王 婷

昆明医科大学附属口腔医院,云南 650504

1 资料与方法

1.1 组建研究团队

本研究团队共10人,包括1名具有30多年临床护理及护理管理经验的副主任护师,负责项目的协调与组织;5名具有20多年口腔护理经验的主管护师,负责具体方案的制定与组织实施及科室护士的培训;4名从事口腔护理的在读硕士研究生,负责具体实施及问题的反馈、检索证据等。所有成员均接受过系统的循证护理培训且有循证实践经验。硕士研究生主要负责文献检索、筛选、质量评价和证据提取。副主任护师主要负责研究设计及证据审核。所有成员以召开小组会议的形式进行证据整合与归纳。

1.2 确定循证问题

采用复旦大学循证护理中心PIPOST形式构建循证问题[7]。证据应用的目标人群(P)为青少年正畸病人;干预措施(I)为病人的口腔健康自我管理;应用证据的专业人员(P)为临床医护人员;证据应用后的结局(O)为病人的执行率、自我管理能力水平、生活质量、牙菌斑的产生等;证据应用的场所(S)为医院、家庭;证据类型(T)包括指南、最佳实践、专家共识、证据总结、系统评价。

1.3 检索策略

根据“6S”证据资源金字塔模型,计算机检索UpToDate、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、BMJ Best Practice、DynaMed、the Cochrane Library、世界卫生组织(WHO)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、苏格兰院际指南网(SIGN)、国际指南协作网(GIN)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、PubMed、中国知网(CNKI)、万方数据库、医脉通、迈特思创,以主题词结合自由词的方式构建检索式,中文检索词为“青少年”“正畸”“固定矫治器”“口腔健康”“自我管理”,英文检索词为:“orthodontics”“adolescent”“self-management”“oral healthy”。检索时限为建库至2023年5月31日。

1.4 文献纳入与排除标准

1.4.1 纳入标准

1)研究对象为青少年正畸病人,年龄为10～19岁;2)研究内容涉及青少年正畸病人自我管理干预相关内容,包括口腔健康自我管理、护理干预、健康教育等;3)研究类型包括指南、临床决策、专家共识、证据总结、系统评价;4)语种包括中、英文文献。

1.4.2 排除标准

1)信息不全、重复发表或无法获取全文的文献;2)研究计划书、报告、会议摘要;3)与主题无关的文献。

1.5 文献质量评价

1)指南:采用2017年英国发布的临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[8],由6个领域(23个条目)和2个总体评估条目组成,每个条目评分为1～7分,1分表示指南完全不符合该条目,7分表示指南完全符合该条目。2)临床决策和证据总结:采用证据总结的质量评价工具(Critical Appraisal for Summaries of Evidence,CASE)进行方法学的质量评价,包含10个条目,每个条目以“是”“不完全”“否”进行评价。3)系统评价:采用JBI循证卫生保健中心(2016版)评价标准[9]进行评价,包括11个条目,每个条目采用“是”“否”“不清楚”和“不确定”进行评价。4)专家共识:采用JBI循证卫生保健中心(2016版)评价标准进行评价。由2名经过循证护理学课程系统培训的硕士研究生独立完成文献质量评价,若意见不一致时,由第3名研究者检查核对并邀请口腔正畸领域的专家进行评定,最终决定文献是否纳入。

1.6 证据提取与分级

由2名研究者逐篇阅读纳入文献,围绕关键环节独立进行证据提取。采用2014版JBI证据预分级系统[10],依次进行证据分级。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献1 722篇,经剔重后获得文献1 400篇,阅读标题和摘要初筛、阅读全文复筛文献,排除类型不符、人群不符、内容不符、非中英文文献后,最终纳入9篇文献[11-19],包括指南2篇[17-18]、系统评价6篇[11-16]、专家共识1篇[19],文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量评价结果

2.3.1 指南的方法学质量评价结果

本研究共得到指南2篇,经质量评价后2篇指南总体质量都为A级,准予纳入。具体方法学质量评价结果见表2。

表2 指南的方法学质量评价结果

2.3.2 系统评价的方法学质量评价结果

本研究共得到6篇系统评价,文献整体质量较高,准许纳入。Elshehaby等[15]的研究设计完整,整体质量高,准予纳入;Andrade等[11]的研究设计较为完整,准予纳入;Huang等[14]的研究设计完整,整体质量高,准予纳入;Mohammed等[13]的研究设计完整,整体质量较高,准予纳入;Aljabaa等[12]的研究设计完整,整体质量高,准予纳入;Lima等[16]的研究设计完整,整体质量高,准予纳入。见表3。

表3 系统评价的方法学质量评价结果

2.3.3 专家共识的方法学质量评价结果

本研究共纳入1篇专家共识,为国际正畸专家的研究,经评价所有条目的评价结果均为“是”,研究设计完整,整体质量高,准予纳入。

2.4 证据描述及汇总

通过专家会议法对青少年正畸病人口腔健康自我管理的证据进行归纳总结,最终得出32条最佳证据,归纳为7个方面,分别是口腔清洁、菌斑管理、饮食管理、心理护理、复诊管理、健康指导、多学科团队合作。见表4。

表4 青少年正畸病人口腔健康自我管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 刷牙是行口腔清洁最有效的方式

佩戴固定矫治器的正畸病人由于托槽、弓丝、结扎丝、带环等附件的存在,使刷牙的难度增加。证据1～证据11中提出了针对正畸病人如何正确地进行牙齿洁净。口腔洁净首要也是关键的一步就是仔细刷牙。牙刷选择方面,刷头太大不利于清洁缝隙处,可选择刷头小的牙刷,有利于剔除托槽与牙齿间残留的不易察觉的食物残渣。证据9表明关于电动牙刷还是手动牙刷的选择方面,2种牙刷在清洁牙齿方面没有明显差异,可自行选择。托槽是使用特殊粘接材料粘接在牙齿表明,一般不易脱落,但是刷牙的力度过大会加大托槽的脱落风险,且脱落后不及时就医复诊容易延缓正畸疗程[20]。研究表明。每次刷牙时间应不少于3 min,时间太短不足以达到清洁每个牙齿的作用[21]。含氟牙膏不仅可以减少菌斑在牙齿表面附着,还能抑制细菌在口腔内的蔓延,对于牙齿已经出现脱矿现象,可以达到减慢脱矿的进程,并逐步修复脱矿的牙齿[22]。所以在结束正畸疗程后,也能继续使用含氟牙膏增强牙齿抗菌能力。Bass刷牙法是目前国际上公认的科学刷牙法,主要是通过水平颤动牙刷对牙齿进行清洁,而改良的Bass技术刷牙法在前者的基础上增加了竖旋转法,更有利于清除牙龈边缘附近及牙龈沟内的牙菌斑[23]。但有研究表明,单一机械式使用牙刷清洁牙齿对牙菌斑的消除能力仅70%,难以达到理想的清洁效果。所以,牙线、牙间隙刷作为辅助工具,可有效清洁隐蔽部位的食物残渣,已成为当前机械性控制菌斑的重要补充方法[24]。牙齿的清洁到位后,舌头也是不容忽视的一部分。舌头清洁不到位会导致舌苔厚重、发黄,食物残留会导致细菌繁殖从而会引发口臭,不仅会对自身口腔健康造成影响,还会影响与人交流。所以,在清洁牙齿后,可以使用牙刷轻轻地顺着舌根向外清洁。氯己定漱口液属于杀菌剂[25],能对口腔细菌起到一定的抑制作用,且不会增加不良反应的发生率[14]。最后可照镜子观察牙齿表面的清洁程度,有无残留物的附着。

3.2 牙菌斑是牙周病和龋齿的主要致病因素

证据12和证据13表明刷牙仍然是清除牙菌斑、预防龋病主要方式。牙菌斑是附着在牙齿表面的一种生物膜,颜色与牙齿表面颜色接近,肉眼不易察觉。主要由细菌和基质组成。细菌的传播和扩散进入血液会导致菌血症,严重时可诱发全身性疾病[26]。为达到有效控制牙菌斑的目的,不使用相关的辅助工具,难以直接观察到牙菌斑的存在[27]。所以,需要使用相应的染色剂直观检测牙菌斑。研究表明,菌斑染色剂操作便捷、方便携带,适合矫治病人自行检验。只需用棉棒涂抹在牙齿表面,几分钟后便可直观查看染色情况,病人可自行判断口腔中牙菌斑的分布情况[28]。

3.3 适宜正畸病人的专属饮食管理

证据14～证据17主要涉及正畸病人关于饮食方面的注意事项。托槽的佩戴会导致牙齿酸痛和影响进食的速度,选择食物的种类时也需要特别考虑。否则会引起托槽的脱落,增加复诊次数,延缓正畸疗程的推进。正畸治疗中防止牙釉质脱矿和牙周组织炎症是一项长期的任务。近年来,由于不恰当的饮食习惯,正畸病人出现牙釉质脱矿、龋坏的情况逐渐增多,应该引起病人自身的重视,改变先前的不良饮食。研究表明,儿童和青少年超重/肥胖现象正从高收入国家向中低收入国家过渡,成为21世纪全球最严重的公共卫生问题之一。引起肥胖的主要因素就是高糖、高热量类不健康食物的消耗[29]。而限制糖分的摄入本身就不只针对正畸病人,而是所有青少年都需引以为重的公共事件。不吃黏性食物可防止食物粘接在托槽上致清洁难度加大。不要用牙齿“啃”食物、不吃硬度高的食物如糖果等,防止托槽脱落。正畸会使牙齿出现松软无力现象,个别病人会出现牙齿疼痛,所以咀嚼时放慢速度,增加咀嚼的次数可以有效缓解因用力咀嚼所带来的疼痛感。青少年时期属于认知不稳定的阶段,自控能力较弱,更易受外界因素影响,如果再缺少相应的营养教育和一定的营养认知,极易形成不良食物偏好,造成饮食营养不均衡,从而影响身体健康发展。医护人员需对青少年病人及其家属进行宣教,告知健康饮食的重要性[30]。

3.4 心理护理缓解病人负性情绪

证据18和证据19表明青少年作为特殊的群体,需特别关注其情绪变化。在青少年时期,青少年会主动强化他人认可的行为和价值观,在意外界对自己的看法,从而出现对外表和身体形象的不良态度、情绪和行为[31]。佩戴托槽过程中可能会影响美观、进食;有些还会出现吐词不清,使青少年病人敏感度低不易接受口腔正畸治疗[32],出现不同程度的紧张和焦虑状态[33],一定程度上加重了病人的心理负担,从而出现负性情绪。医护人员应关注青少年病人的不良情绪,并积极安抚。研究表明,正畸病人的主观需求低于客观需求,大部分病人出于父母要求就诊,提升家属在治疗中的督促作用,使病人主动参与到口腔健康自我管理中,家庭是提供正性情感支持的主要来源,良好的家庭氛围是促进病人保持健康的前提,家庭关怀度越高,更能缓解病人负性情绪[34]。

3.5 遵医嘱定期复诊是保证正畸流程顺利推进的关键

证据20～证据23表明复诊的重要性。由于口腔正畸的复杂性,矫治疗程可达到1年或2年,甚至更长。而按时复诊是保证固定正畸流程稳步进行的主要环节。佩戴固定矫治器的病人每4周复诊1次,但如果出现托槽脱落、弓丝折断、弓丝戳嘴等情况可以随时就诊。复诊间隔时间过短或加力太勤,易导致牙体及牙周组织的损伤,若复诊间隔时间过长,会使疗程延长,矫治牙将失去治疗控制,会出现牙齿移位异常或治疗无进展等情况[35]。佩戴初期以及每次复诊加力后出现疼痛属于正常现象。如疼痛不减轻反倒加重要及时来院就诊,不可自行调整。

3.6 健康指导

证据24～证据29表明口腔正畸只需每月门诊按时复诊,大部分治疗时间都在院外,病人又是青少年,所以需对病人及其家属进行健康宣教。证据24表明医护人员规范的临床操作不仅能提高口腔治疗的工作效率及治疗质量,还能提高病人的舒适度及满意度。四手操作技术目前广泛应用于各种口腔诊疗操作中。口腔内突然出现托槽、弓丝等坚硬的异物,口腔本身会有抵触反应,由于矫治器与口腔黏膜的摩擦作用,说话、咀嚼时口腔黏膜磨损的概率增大,造成黏膜破损甚至溃疡。医护人员需指导病人牙齿咬合时避免动作幅度过大[36],如出现口腔溃疡,可采用溃疡软膏或溃疡散等药物治疗,一般几天后就会缓解。告知病人刚佩戴1～3 d内有不适感属于正常状况,如果口腔溃疡的程度反复出现,可以适当使用正畸保护蜡,粘接在个别容易刮损皮肤的托槽上,以起到保护皮肤的作用,也有利于黏膜破损的修复。但是,正畸保护蜡容易脱落,所以进食过程中需去除保护蜡。进食结束清洁牙齿后再粘接保护蜡。牙根尖吸收指根尖区牙体组织出现缺损,并能通过标准X线片观察到。导致牙根尖吸收的主要病因不详,影响因素可能与病人因素、错畸形、牙齿形态等及治疗相关因素如矫治力、矫治技术、矫治时间等有关[37]。如果病人X线显示中重度牙根尖吸收,应暂停治疗,并定期随访观察[38]。在口腔治疗过程中正畸治疗除托槽、弓丝外还需搭配使用橡皮圈,橡皮圈是实现牙齿移动的工具[39],遵医嘱按时按量地使用橡皮圈才能使矫治力克服摩擦力达到成功矫治的目的。

3.7 口腔正畸是多学科团队合作的治疗方案

证据30～证据32表明多学科团队合作的重要性。口腔正畸需要口腔医学多学科团队合作和紧密联系才能给病人全方面、多维度的治疗方案。正畸治疗中会出现一些不可预测的问题,由于矫治过程需进行大量的操作,有些病人需要拔牙、种植钉、减径(牙邻面切片)等,都会影响口腔状况。有研究表明,对中重度牙周炎的病人,采用正畸和牙周联合治疗,可有效改善病人的牙周状况[40]。研究表明,慢性阻塞性肺疾病病人由于机体抵抗力受损等因素,更易发生口腔真菌感染[41]。这些都需要各学科的合作、加强团队成员间的沟通,动态调整方案,并以家庭为中心进行干预,以促进病人口腔健康的安全性。

3.8 制定健康教育方案,提升口腔护理程序的规范性

研究发现,青少年对口腔矫正的认知相对不足,口腔维护信息来源单一,说明医务人员的健康教育未达到预期效果,忽视了青少年对正畸治疗的配合。在自我管理和青少年的理解和思维方式上可能存在差异。医务人员需为处于不同阶段的病人制定个性化的健康干预计划,有利于青少年在治疗过程的每个阶段都能获取正畸维护知识。医护人员在评估病人对护理过程的感知能力过程中,要充分考虑病人对疾病知识的掌握程度,注意分析影响自我管理干预方案实施的障碍因素,根据不同矫治器,选择恰当的证据内容和有效的干预方式,帮助青少年病人维持健康的口腔健康自我管理。由于固定正畸治疗的特殊性,病人的口腔维护烦琐且难度较大。目前临床医护人员无法为病人每日进行口腔健康教育,真正理解和掌握的程度无法落实。可以联合“互联网+”信息平台,实现口腔健康护理行为动态监测。

4 小结

本研究总结了青少年正畸病人口腔健康自我管理的最佳证据32条,包括口腔清洁、菌斑管理、饮食管理、心理护理、复诊管理、健康指导、多学科团队合作7个方面,可为医护人员开展健康宣教时提供循证依据。然而,本研究复诊管理和健康指导方面证据等级较低,建议未来开展相关研究,丰富证据内容,为临床实践提供更具体的指导。此外,本研究纳入的证据多来自国外,国内相关研究较少,建议未来研究结合我国临床情境,开展证据的临床转化和应用,以验证现有证据在我国的适用性与有效性。