腰背肌锻炼对护士职业性腰背痛干预效果的系统评价及Meta分析

唐佳怡,马文瑶,梁书洋,杜雨飞,倪翠萍

中国医科大学护理学院,辽宁 110122

职业性腰背痛指由多种职业因素导致的第12肋以下、臀纹以上区域疼痛及运动受限为主要表现的脊柱疾病[1]。很少能够确定腰背痛的具体原因,因此,大多数腰背痛被称为非特异性腰背痛[2]。护士职业性非特异性腰背痛是指由于护理工作,且根据其健康信息排除其他疾病的影响,护士腰背部长期劳累而引起的麻木、不适、疼痛和(或)活动受限等症状[3],具有发病率高、诊治率低的特点[4]。该病为护士群体中最常见的肌肉骨骼系统损伤性疾病。国内和国际研究显示,由于职业特征和工作条件,护士是发生职业性腰背痛的高危群体[5-7]。研究显示,护士职业性腰背痛的发生率为55%～84%[8],且在护士职业性疾病的发病率中高居第2位[9],日渐成为困扰临床护士的主要职业性疾病。

职业性腰背痛不仅会影响护士的日常生活,使护士产生不良情绪,还会影响护士的工作效率,从而降低病人的护理质量[10-12]。导致护士发生职业性腰背痛的因素可归纳为生理因素(年龄、性别、体重等)、心理社会因素与职业防护知识技能3个方面[13],如果能够及时采取必要的干预措施,针对心理社会因素及职业防护知识技能因素施加干预,职业性腰背痛是可以预防的。目前临床上治疗职业性腰背痛的方法有很多,如包括止痛药、中药、封闭疗法在内的药物疗法以及包括短期休息、推拿、锻炼等方法在内的物理疗法[14]。与药物干预相比,物理干预具有低成本、简单易行等特点[15],其中的腰背肌功能锻炼已被广泛用于职业性腰背痛人群。现如今,腰背肌功能锻炼逐渐引起越来越多的人关注。国外有研究表明,腰背肌功能锻炼方案可使职业性腰背痛强度明显降低[16-18],但也有研究发现,背部运动锻炼对腰背部疼痛的改善程度不及经皮神经电刺激手术[19],甚至与结合转移技术教育计划和多模式二级预防相比,背部锻炼对腰背部疼痛的改善并不占优势[20-21]。可见,目前单一研究所得到的腰背肌功能锻炼对腰背部疼痛改善效果的结论并不一致。尽管国内外已经开展了许多关于腰背肌功能锻炼干预护士腰痛的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT),以及关于腰痛病人的患病率及干预措施的Meta分析。但这些原始研究样本量较少,干预措施(例如形式、频率、强度、持续时间等)变异较大,结局指标也相对单一,使得腰背肌功能锻炼对护士群体职业性腰背痛改善情况的疗效评价仍缺少多中心、大样本的验证,且国内尚无Meta分析评估其对护士职业性腰背痛疼痛强度和功能限制的影响。因此,有必要通过系统评价及Meta分析的方式来明确腰背肌功能锻炼在改善护士职业性腰背痛方面的作用。本研究旨在运用Meta分析系统地分析文献中关于腰背肌功能锻炼作用于患有职业性非特异性腰背痛护士有效性的所有研究,并探究与非物理干预方式对照组相比,腰背肌锻炼运动等控制稳定练习的物理运动方式是否能持续改善非急性非特异性职业性腰背痛护士的疼痛强度和功能障碍程度,以期丰富护士对腰背肌锻炼的了解,为护理管理者提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索the Cochrane Library、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心数据库、PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science、MedLine、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP),收集有关腰背肌锻炼对护士职业性腰背痛的RCT,检索时限为建库至2023年9月30日。采用主题词与自由词结合方式,中文检索词为护士、护理人员、背痛、腰痛、职业性腰背痛、运动、腰背肌功能锻炼、核心稳定性、悬吊、瑜伽等;英文检索词为nurses、back pain、low back pain、occupational low back pain、exercise、core stability exercise、sling、yoga、randomize controlled trials等。同时对所得文献的参考文献进行二次检索。

英文数据库以PubMed为例,检索策略如下。

#1 "back pain"[MeSH] OR "low back pain"[MeSH]

#2 (((((((((back pains[Title/Abstract]) OR (back pains[Title/Abstract])) OR (backache[Title/Abstract])) OR (backaches[Title/Abstract])) OR (back ache[Title/Abstract])) OR (back aches[Title/Abstract])) OR (dorsalgia[Title/Abstract])) OR (low back pains[Title/Abstract])) OR (lumbago[Title/Abstract])) OR (LBP[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 "nurses"[MeSH]

#5 (((nurse[Title/Abstract]) OR (nursing personnel[Title/Abstract])) OR (registered nurses[Title/Abstract])) OR (registered nurse[Title/Abstract])

#6 #4 OR #5

#7 "exercise"[MeSH]

#8 (((((((((((((((((exercises[Title/Abstract]) OR (physical[Title/Abstract])) OR (training[Title/Abstract])) OR (trainings[Title/Abstract])) OR (activity[Title/Abstract])) OR (activities[Title/Abstract])) OR (core stability exercis*[Title/Abstract])) OR (strengthening exercise*[Title/Abstract])) OR (stretching exercis*[Title/Abstract])) OR (aerobic fitness[Title/Abstract])) OR (endurance exercis*[Title/Abstract])) OR (coordination exercis[Title/Abstract])) OR (endurance exercis*[Title/Abstract])) OR (neuromuscular exercis*[Title/Abstract])) OR (functional exercis*[Title/Abstract])) OR (pilates[Title/Abstract])) OR (yoga[Title/Abstract])) OR (sling exercis*[Title/Abstract])

#9 #7 OR #8

#10 ((randomized controlled trial[Publication Type]) OR (randomized[Title/Abstract])) OR (placebo[Title/Abstract])

#11 #3 AND #6 AND #9 AND #10

中文数据库以CNKI为例,检索策略如下。

#1 (主题=腰痛+背痛)

#2 (主题=护士+保健护士+护生+医护人员+执照护士+护理员+护理人员+医院护理员+医疗护理人员+助理护士+护士,公共卫生+护士,儿科+护士,社区保健+麻醉手术护士+手术护士+临床护理工作者)

#3 (主题=运动+牵张训练+牵拉训练+牵伸练习+伸展练习+身体锻炼+体育+耐力训练+耐力素质训练+耐力运动训练+运动干预+耐力练习+运动疗法+游泳+物理治疗+物理疗法) OR (主题=肌力训练+功能锻炼+抗阻训练+抗阻运动训练+运动训练+运动疗法+康复训练+水上运动+健康促进+生活方式+医院健康促进+运动医学+中国运动医学+实用运动医学+体育运动学+循证运动医学)

#4 (主题=瑜伽+体育运动+体育锻炼+有氧运动+腰背肌功能锻炼+腰背肌锻炼+短时运动干预+八段锦+悬吊式核心控制性训练+家居腰痛体操+核心稳定性训练+核心肌群稳定性训练) OR (主题=核心训练+稳定性训练+核心稳定训练+肌筋膜松解术)

#5 #3 OR #4 AND #1 AND #2

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究设计:腰背肌功能训练对职业性非特异性腰背痛护士干预效果的RCT。2)研究对象:研究对象为≥18岁的注册护士,并从事临床一线工作,腰背痛史>6周;符合慢性/亚急性腰背痛的诊断标准[22],不包括妊娠、月经期所致生理性腰背痛,不包括肿瘤、结核病、类风湿性关节炎等有明显病理改变的腰痛、脊柱外伤史、骨质疏松及外伤史所致腰痛。3)干预措施:干预组在健康宣教基础上对腰背痛护士实施腰背肌锻炼干预,文献中涉及一种干预措施,干预时间>4周,且有明确的完成时间即可纳入;对照组接受非物理干预措施,如健康宣教、心理干预、药物干预等措施。4)结局指标:主要结局指标为疼痛和功能障碍改善程度的评定。纳入研究至少评价疼痛或功能障碍量表中的1项,且结果描述详细,可用于统计。疼痛评定采用视觉模拟评分法(VAS)[23],该量表为1条标有10个刻度的10 cm长的线段,0端代表无痛,10 cm端代表剧烈疼痛,病人用笔在长线或者标尺无刻度的一面标出最能反映出自己疼痛程度的位置,评估者根据病人标注的位置记录分值并评估其疼痛程度。该方法灵敏度高,信效度检验良好。功能障碍的评定采用日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association,JOA)腰背痛评分量表[24][内容包括主观症状9分(腰痛3分,腿痛或麻痛3分,步行能力3分)、客观体征6分(直腿抬高2分,感觉障碍2分,运动障碍2分)、日常生活活动(ADL)能力受限14分(包括卧位翻身、站立、洗漱、身体前倾、坐1 h、举物等),满分为29分,最低为0分,分数越低,表明功能障碍越明显,该量表有良好的信度和效度]、Oswestry腰痛功能障碍指数问卷(Oswestry Disability Index,ODI)[25](该量表包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游10个条目,采用Likert 6级评分法,分别计0～5分,总分为0～50分。该量表有良好的信度和效度)、Roland Morris功能障碍量表(Roland Morris Disability Questionnaire,RMDQ)[26](该量表是评价下腰痛病人腰部功能及日常生活状态的国际通用工具,包含24个与腰背痛密切相关的问题,根据自身问题填写调查问卷,共分为24项,每项得分为1分或0分,最高为24分,分值越高,表明功能障碍越严重。其临床重复性和可靠性较好)。

1.2.2 排除标准

1)重复发表的文献;2)文献数据不完整,经联系作者仍无法获取原文数据的文献;3)无法获取全文的文献;4)非中、英文文献;5)文献偏倚风险高,即文献质量等级为C级。

1.3 文献筛选及资料提取

由2名经过循证护理培训的研究者独立检索上述数据库,将检索获得的文献导入NoteExpress软件进行整合,并去除重复文献;通过阅读文献的标题、摘要进行初筛,排除不符合纳入标准的文献,对难以确定是否纳入本研究的文献请第3方来评议;下载初筛后文献的全文,由2名研究者对纳入本研究的文献进行深入阅读,按统一的资料提取表提取以下资料,包括文献基本信息、样本量、干预措施、干预时间、评价时间、结局指标等。若待纳入文献存在信息缺失,则通过联系文献作者获取。

1.4 纳入研究的质量评价

由2名研究者按照Cochrane 5.1.0系统评价手册[27]的RCT研究文献质量评价标准,独立评价最终纳入文献的质量,内容包括随机序列产生、分配隐藏、研究对象及干预实施者盲法、结果评价者盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚,意见不一致时与第 3 位研究人员讨论。每个项目分为3项评估内容:“风险低”“不清楚”“风险高”。如果纳入的文献条目都满足低风险,为A级;部分不满足低风险,为B级;每个条目都不满足低风险,为C级,并予以排除。

1.5 统计学方法

采用Stata 17.0统计软件进行Meta分析。定量资料采用标准化均方差(standardized mean difference,SMD)作为效应指标,各效应量均给出其点估计值和95%置信区间(confidence interval,CI)。通过χ2检验确定研究间是否存在异质性,若P≥0.10,I2≤50%,认为其异质性可接受,选用固定效应模型进行Meta分析;若P<0.10,I2>50%,则认为其异质性较大,判断异质性的来源,并通过亚组分析、Meta回归分析和敏感性分析尽可能来消除异质性,若未能找到异质性的来源或未能消除异质性,采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获得相关文献990篇,排除不符合纳入标准的文献,最终纳入文献11篇,其中,中文文献7篇[28-34],英文文献4篇[10,35-37],文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

本研究纳入11项研究,涉及664例被试者,干预内容主要分为:1)瑜伽锻炼;2)腰背肌锻炼操;3)稳定性训练。各研究间的干预方案存在很大差异。首先,干预时间为10～75 min,并且多数集中在20～30 min及60 min。其次,干预频率为每周1～5次。最后,干预周期也存在很大的差异,最短周期为6周,最长周期为48周。在腰背痛测量方面,主要采用VAS、JOA、RMDQ与ODI,但各量表测量时间与频率也各不相同,多数在干预后测量3次,但各研究测量的时间点选择不同,集中在干预后3～12周,大多选择在干预后第6周测量。被试人群以女性居多,部分文献报道为ICU护士。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价

纳入研究中,有2项研究质量达到A级,其余9项研究质量均达到B级。见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 功能锻炼对护士腰背部疼痛的影响

11项研究[10,28-37]均使用了VAS量表评价功能锻炼对护士腰背部疼痛的改善情况,异质性检验分析结果显示:P<0.001,I2=97.4%,采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示:干预组VAS评分低于对照组,差异有统计学意义[SMD=-3.47,95%CI(-4.89,-2.06),Z=-4.803,P<0.05],提示在改善护士腰背部疼痛方面,干预组优于对照组,见图2。

图2 功能锻炼对护士腰背部疼痛VAS评分的Meta分析森林图

2.4.1.1 亚组分析

由于11项研究[10,28-37]间的异质性较大,故按照干预组干预措施、对照组措施、研究发表国家、质量评价等级分别分组并进行亚组分析,见表3。1)按照干预组干预措施与对照组措施分组的亚组分析:2种分组方法的组内异质性均较大,其中,瑜伽锻炼组[28,32-33]、腰背肌锻炼操组[29-31,34-35]与按对照组措施分组的亚组Meta分析结果均显示干预组VAS评分明显低于对照组,差异有统计学意义。其中瑜伽锻炼与常规治疗对缓解腰背部疼痛产生了最大效应量。2)按照研究发表国家及质量评价等级分组的亚组分析比较,结果显示:2种分组方法的组内异质性均较大,采用随机效应模型。其中,中国组[28-34]与B级组[10,28-35]Meta分析结果显示干预组VAS评分明显低于对照组,差异有统计学意义,且都产生了最大效应量。

表3 功能锻炼对护士腰背部疼痛效果亚组Meta分析结果

2.4.1.2 Meta回归分析

为进一步探索影响VAS评分的异质性来源,分别将干预组干预措施、对照组措施、研究发表国家以及质量评价等级作为协变量进行Meta回归分析。结果显示,4个协变量的P均>0.05,需进一步探讨异质性来源。

2.4.1.3 发表偏倚分析

对以VAS量表评分为结果的研究[10,28-37]进行Egger′s检验,结果显示:P=0.002(P<0.05),证明存在一定的发表偏倚。

2.4.2 功能锻炼对护士腰背部功能障碍的影响

8项研究[28,30-34,36-37]测量了病人的功能障碍程度,将采用JOA量表测得的数据进行数据转换后,对8项研究进行异质性检验分析得到P<0.001,I2=97.6%,采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示:干预组的功能障碍评分低于对照组,差异有统计学意义[SMD=-2.42,95%CI(-4.55,-0.28),Z=-2.219,P=0.026],提示在改善护士腰背部功能障碍方面,干预组优于对照组,见图3。

图3 功能锻炼对护士腰背部功能障碍评分的Meta分析森林图

2.4.2.1 亚组分析

由于8项研究[28,30-34,36-37]间的异质性较大,故按照干预组干预措施、对照组措施、研究发表国家、质量评价等级分别分组并行亚组分析,见表4。1)按照干预组干预措施与对照组措施分组的亚组分析:2种分组方法的组内异质性均较大,其中,腰背肌锻炼操组[30-31,34]与常规治疗组[28]Meta分析结果均显示:干预组功能障碍评分明显低于对照组,差异有统计学意义,且都产生了最大效应量。2)按照研究发表国家及质量评价等级分组的亚组分析比较,结果显示:2种分组方法的组间异质性均较大。2种分组方法的组间Meta分析结果均显示:干预组功能障碍评分与对照组相差不多,差异无统计学意义(P>0.05),尚不能认为干预组优于对照组。

表4 功能锻炼对护士腰背部功能障碍效果亚组Meta分析结果

2.4.2.2 Meta回归分析

为进一步探索影响功能障碍评分的异质性来源,分别将干预组干预措施、对照组措施、研究发表国家作为协变量进行Meta回归分析。由于质量评价等级存在共线性,故不进行回归分析。结果显示,3个协变量的P均>0.05,仍需进一步探讨异质性来源。

2.4.2.3 发表偏倚分析

本Meta分析纳入的文献未达到10篇以上,不进行偏倚性检验。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量评价

本研究共纳入11项RCT研究,其中2项研究为高质量,9项研究为中质量。其中,8项研究明确提及了随机分组方法,但仅3项研究进行了分配隐藏,可能存在一定的选择偏倚。结果数据完整性、研究结果的报告及其他偏倚均较低。但11项研究中仅有4项研究明确提及研究对象及干预实施者盲法,其余均未明确描述,可能存在一定的实施偏倚;有6项研究实施了结果测评者盲法,其余5项研究为“不清楚”,可能存在一定的测量偏倚。总体而言,纳入文献中只有2项研究达到A级,其余9项研究均为B级,纳入文献总体质量不高。

3.2 腰背肌功能锻炼有助于改善非特异性腰痛护士的疼痛

本研究将腰背痛护士疼痛评分纳入腰背肌功能训练有效性的Meta分析,Meta分析和亚组分析结果均显示,腰背肌功能训练能缓解护士职业性非特异性腰背痛疼痛症状,此结果与Richardson等[38-39]的研究结果相同,但国内外没有在非急性非特异性腰背痛护士群体开展系统评价和Meta分析,无法进行进一步的比较。本研究按照干预组干预方式进行亚组分析表明,瑜伽锻炼组、腰背肌锻炼操组对病人总体疼痛评分改善明显,稳定性训练组对疼痛评分的改变无统计学意义;按照对照组干预方式进行亚组分析表明,常规健康指导组、常规治疗组和维持原生活方式组对病人总体疼痛评分均有改善。且Meta回归结果显示以干预组、对照组和原始研究国家作为变量得出的回归分析结果均无统计学意义。从Meta分析中没有找出异质性来源。本小组分析结果异质性较大可能与以下原因有关:首先,本研究纳入的11项研究中仅有2项研究质量评价为A级,其余9项研究评价都为B级,原始研究质量不高;其次,仅使用VAS量表进行疼痛评价主观性较强,缺乏客观测量疼痛的指标;最后,原始研究均为在下班后或空闲的时间内进行的各种形式的腰背肌功能锻炼干预,这是否会增加护士的运动量和生活负担以至于加重腰背痛症状还有待考量。

虽然运动总体上似乎可以改善疼痛和功能,但不确定运动干预是否会导致更快或更高的腰背痛发生率,也不确定哪种类型的运动最有益[40]。有研究建议,在进行锻炼时,请考虑进行体育活动或锻炼的背景[41-42]。例如,高水平的劳动与慢性背部疾病的风险较高有关[43]。而护士群体在日常工作中的运动量已达到高水平,故虽然非急性非特异性腰背痛在护士群体中的发病率很高,且有许多证据表明各种形式的功能锻炼对于腰背痛病人疼痛改善十分明显[44-47],但对于能否推广到护士等已具有高水平运动量的群体中,同样有待考量。

3.3 腰背肌功能锻炼有助于改善非特异性腰背痛护士的功能障碍

本研究将腰背痛护士功能障碍评分纳入腰背肌功能训练有效性的Meta分析,Meta分析和亚组分析结果均显示,腰背肌功能训练能有效改善护士职业性非特异性腰背痛护士的功能障碍,此结果与宁文杰等[16]的结果一致。本研究还按照干预组干预措施分组进行亚组分析表明,腰背肌锻炼操组对职业性非特异性腰背痛护士功能障碍评分有所改善,但稳定性训练组对功能障碍评分的改变无统计学意义;按照对照组干预措施分组进行的亚组分析结果表明,常规治疗组的护士功能障碍评分改变有统计学意义,并产生了最大效应量。将研究发表国家、干预组干预措施、对照组措施作为变量进行的Meta回归分析结果均无统计学意义,没有找出异质性来源。本研究分析异质性较大可能与以下原因有关:首先,本研究纳入的8项研究中仅有2项研究质量评价为A级,其余6项研究评价都为B级,原始研究质量不高;其次,进行功能障碍评分的8项研究分别使用了JOA、RMDQ与ODI 3种量表,其中JOA量表采取反向计分,本研究将JOA量表评分进行转化,可能出现评分差异较大,数据异质性较大的情况。

本研究结果建议已具有高水平运动量的职业性非特异性腰背痛护士群体不再额外进行针对腰背部疼痛的功能锻炼。腰背肌功能锻炼可作为改善护士职业性非特异性腰背痛疼痛水平的潜在有效工具,而在各行各业群体中的应用效果尚需更多大样本研究来验证。

3.4 本研究的局限性

1)本研究只检索了公开发表的中、英文文献,可能存在其他语种文献被漏检的情况。2)本研究所纳入的文献来自多个不同的国家,各个国家的医护条件及文化背景都不尽相同,研究对象分别来自发展中国家和发达国家并且样本分布不均匀;研究对象的纳入标准未统一,并且有些纳入的研究对于研究对象性别没有描述。3)纳入研究存在方法学和样本上的差异,对于随机对照的方法、盲法、分配隐藏原则均未进行具体的描述;大部分研究没有关于实施盲法及分配隐藏的具体描述,而原始研究的质量直接对系统评价的质量产生了影响。建议未来研究进一步完善实验设计,提升研究的方法学质量。4)文献中的功能锻炼方法没有统一,具体的干预措施有所不同,干预时间、干预次数、随访时间也不尽相同,且同一结局指标采用的测评工具有所差异,在纳入文献数量限制下难以开展更多的亚组分析,评价时间仅局限于基线和干预后,无法判断干预措施的长期效果,可能导致研究间存在一定的异质性。

4 小结

本Meta分析表明,腰背肌功能锻炼运动有助于改善护士非特异性职业性腰背痛的疼痛强度和功能障碍程度,这为改善腰背痛护士生活质量及减少护士腰背痛发生率提供了潜在有效的干预策略。本研究仅检索了中英文文献,可能会遗漏其他语言文献;Meta分析虽涉及瑜伽、腰背肌功能锻炼操、核心稳定性训练几种功能锻炼方式,但纳入的文献数量有限,且未能包含全面的运动干预方式,具有一定的临床异质性,可能会降低结果的可靠性。故为得到更为准确和可靠的结果,需更高级别的、高质量的研究进一步证实。