犬膀胱移行上皮癌伴发远端肋骨转移的病例分析

刘成武,许文洋,朱思雨,叶俊华

(1.中国刑事警察学院,辽宁沈阳 110034;2.沈阳农业大学禾丰动物医院,辽宁沈阳 110034;3.南昌理工学院医学院,江西南昌 330044)

移行上皮癌(Transitional cell carcinoma,TCC)是犬膀胱癌症中最常发生的肿瘤,源于膀胱移行上皮组织[1]。膀胱移行上皮癌最常发生在膀胱三角区,且会导致部分或完全的尿道阻塞[2-3],同时,约有50%的病例发生远端转移[2,4],淋巴结、肺和肝脏是膀胱移行上皮癌转移常见的部位[2],也可能转移到其他器官,包括皮肤和肋骨[5]。犬膀胱癌的病因较多,危险因子包括接触到控制体外寄生虫的药品、化学除草剂等,也可能与环磷酰胺的使用有关,同时,与性别、肥胖有关,而且有很强的品种相关性[6]。膀胱移行上皮癌患犬常见的临床症状包括排尿困难、尿频、血尿等,泌尿道症状可能持续数周至数个月,且抗生素治疗后可能暂时缓解。笔者于2022年2月诊治1例膀胱移行上皮癌并伴有远端肋骨转移的患犬,现将该病例的诊治进行详细介绍和分析,以供参考。

1 材料与方法

1.1 患病动物

患犬为德国牧羊犬,6周岁,雄性,未绝育,驱虫、免疫完全,无既往病史。2个月前出现尿血,口服阿莫西林克拉维酸钾有所好转,但仍然间歇性尿血。2周前,右前肢出现渐进性跛行,1周前饮食欲减退,2 d前血尿严重,遂来就诊。

临床检查,体重33.7 kg,HR为104次/min,RR为28次/min,体温为38.1℃;眼睛有神,对外界有反应机警;黏膜颜色苍白,毛细血管再充盈时间(CRT)<2S;外周淋巴结未见明显异常;胸部听诊未见异常;腹部触诊未见异常;弓背,跛行,右前肢不能负重;前肢伸展肘关节有痛感,肩关节痛感强于肘关节;触叩右侧胸壁时,痛感强烈,发出惨叫。

1.2 实验室检查

1.2.1 血液学检查

1.2.1.1 血常规检查 在患犬前肢静脉抽取血液1 mL,用EDTA真空采血管收集血样,抗凝血轻轻混匀后,使用全自动血液分析仪(爱德士IDEXX ProCyte DxTM)进行检测。同时进行了血涂片检查。

1.2.1.2 血液生化检查 在患犬前肢静脉抽取血液3 mL,用非抗凝真空采血管收集血样,使用干式全自动生化分析仪(爱德士IDEXX VetTest 8008)进行检测。

1.2.1.3 C-反应蛋白(CRP)检测 在患犬前肢静脉抽取血液1 mL,用EDTA真空采血管收集血样,轻轻混匀后使用干式荧光免疫分析仪(朝云帆DB-TRFR-100)进行检测。

1.2.2 影像学检查

1.2.2.1 DR检查 使用日本米卡萨(Mikasa)数字X射线成像系统对患犬进行右前肢和胸部拍摄。

1.2.2.2 CT检查 禁食6 h,禁水4 h后,患犬镇静并进行胸腹部CT扫查。

1.2.3 细胞学检查 针对胸部肿物,选5 mL注射器对肿物进行细针抽吸细胞学检查。针对膀胱肿物,采用导尿管连接注射器,通过超声定位膀胱内肿块位置,将导尿管开口处尽量对准肿物进行抽吸来抽取组织样本,进行细胞学检查。

2 结果

2.1 血液学检查结果

2.1.1 血常规检查 血常规检查结果见表1。由表1可知,该犬白细胞象表现为以中性粒细胞升高为主的白细胞总数升高,是由于肿物所引起的炎症所致。红细胞象表现为红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白等指标低于正常值,提示为贫血,可能与长时间膀胱出血、尿血有关。血涂片检查结果与血细胞计数结果相符。

表1 血常规指标检查结果Table 1 Blood routine test results

2.1.2 血液生化检查 血液生化检查结果见表 2。 由表2可知,该犬表现为以球蛋白升高为主的总蛋白增高,是由于肿瘤及临近组织的炎症造成免疫球蛋白增高的结果;轻度的尿素氮降低可能与近期摄入蛋白质较少相关。其余未见异常。

表2 血液生化检查结果Table 2 Examination results of blood biochemical indexes

2.1.3 C-反应蛋白(CRP) 的检测 该患犬CRP的检测结果为55 mg/L,高于正常值(<20 mg/L),提示该患犬体内存在一定的炎症反应。

2.2 影像学检查结果

2.2.1 DR检查 患犬右前肢的DR检查结果见图1。由图1可见,肩关节、肘关节、腕关节未见异常,提示该犬右前肢不能负重以及跛行并不是由于肩关节、肘关节及腕关节病变所致。

图1 右前肢DR影像Fig.1 DR image of the right forelimb

患犬胸部的DR检查结果见图2。由图2可见,双侧胸廓对称,肺野清晰,肺纹理走形正常,纵膈居中,心影大小尚可,双侧肋膈角锐利,右侧胸壁第2至第3肋间可见一软组织阻射度肿块,呈“胸膜外征”,如图中黑色箭头所指。

图2 胸部DR影像Fig.2 Chest DR images

2.2.2 CT检查 患犬胸腹部CT扫查结果见图3。由图3可见,右侧第3肋骨可见一软组织肿块(黑色箭头所指),大小约45 mm×38 mm,内部密度不均,局部肋骨骨质破坏,可见放射状日光样骨膜反应,增强后不均匀强化。膀胱内可见多发软组织密度结节(黑色箭头所指),最大约11 mm×9 mm,边缘欠光滑,增强后不均匀强化。

图3 胸腹部和膀胱CT检查影像Fig.3 CT images of the chest,abdomen and bladder

2.3 细胞学检查结果

2.3.1 胸部肿物细胞学检查 胸部肿物细胞学检查结果见图4。图4显示,细胞脱落量较多,呈圆形或椭圆形,大小为中性粒细胞的2～4倍。脱落的细胞核质比较高,细胞大小不等、核仁突出,有的细胞有两个至多个核仁。细胞学结果高度提示移形上皮癌。

图4 胸部肿物细胞学检查(400×)Fig.4 Cytological examination of the thoracic mass(400×)

2.3.2 膀胱肿物细胞学检查 膀胱肿物细胞学检查结果见图5。图5显示,细胞脱落量较大,呈圆形或椭圆形,且未见明显中性粒细胞。脱落的细胞核质比较高,细胞大小严重不等、核仁突出,存在多核仁现象,细胞学结果提示移行上皮细胞癌,并且可见移行上皮细胞癌中典型的Melamed-Wolinska bodies。

图5 膀胱肿物细胞学检查(1 000×)Fig.5 Cytological examination of bladder mass(1 000×)

2.4 诊断

根据肿物细胞学及影像检查,结合临床症状,诊断为膀胱移形上皮癌并出现了远端的肋骨转移,根据犬膀胱肿瘤的临床分期系统表可以确定,该病例已经发展到M1期。

2.5 治疗及预后

2.5.1 治疗 考虑到该肿瘤已经发展到出现远端转移,中位存活时间(MST)仅为105 d,故不采取手术治疗。治疗选择米托蒽醌和吡罗昔康的联合化疗方案:口服吡罗昔康,剂量为0.3 mg/kg,每天1次。静脉注射米托蒽醌选择5 mg/m2体表面积,每3周1次。

2.5.2 预后 该患犬在接受治疗的1个月左右的时间,整体精神状态有所恢复,并未出现任何的药物副作用,但在化疗5个月后整体状态急剧恶化,在接受治疗后的第6个月时选择安乐死。

3 讨论

3.1 膀胱移行上皮癌的诊断

膀胱移行上皮癌通过膀胱切开术取得肿物进行组织病理学诊断,具有造成肿瘤扩散的风险,因此本病例未采用此方法,而是结合临床症状、细胞学和影像学等进行诊断。肋骨转移瘤过去常见诊断方法主要依靠X线平片或DR检查 ,但漏诊率较高。随着CT在宠物疾病诊断上的应用,诊断准确性得到显著提升,肋骨显示更充分、细致,可多层面观察一处转移,全面揭示转移瘤的骨质破坏及其软组织肿块。CT克服了X光片或DR的局限性,是目前诊断肋骨转移瘤非常可靠的方法。

3.2 膀胱移行上皮癌的治疗

3.2.1 手术治疗 当犬患有膀胱移行上皮癌时,有下列三种原因之一需要外科治疗:①为了取得可以确立诊断的组织。②病灶远离膀胱三角区时,尝试移除膀胱内的移行上皮癌。③维持或恢复尿液的流动。本病例不适合外科手术治疗,因为其病灶影响到膀胱三角区、尿道并且发生转移,不可能完全切除。有报告指出犬进行膀胱三角区切除或膀胱切除并使用一些修补材料取代膀胱组织,但价格昂贵而且大部分病例不可行,而输尿管结肠吻合术并发症较高,而且存活率也很有限[7]。也有研究表明,与单纯进行药物治疗的患犬相比,进行部分膀胱切除术加辅助药物治疗的总生存期更长[2]。

3.2.2 药物治疗 膀胱移行上皮癌患犬通常不可治愈,但是可以采取一定的化学药物干预治疗,绝大多数病例在合理的药物治疗下可以控制临床症状,减轻痛苦,提升生活质量[8]。通常采用“米托蒽醌和吡罗昔康”或“卡铂和吡罗昔康”的联合治疗方式,都取得了良好的疗效和生存时间,这两种治疗方式效果差异不显著[9]。膀胱移行上皮癌患犬的中位生存时间(MST)为105 d,单独应用吡罗昔康的患犬的MST为181 d,联合米托蒽醌治疗MST为291 d[10]。有研究报道治疗失败后的膀胱移行上皮癌患犬,节拍化疗时给予苯丁酸氮芥仍有70%的应答率[11]。根据本病例的临床状况,采取米托蒽醌和吡罗昔康的联合化疗方案。

3.2.3 支持性治疗 膀胱移行上皮癌患犬继发细菌感染的风险很高,应该由接尿或者导尿来取得样本进行尿液分析与细菌培养,若由发现细菌感染,可应用抗生素治疗。