柏晋梅教授从肺脾论治湿汗的临床经验*

杨 婷 柏晋梅

汗证是汗液排泄失常的一类临床常见病证,多因阴阳失调、营卫不和、腠理开阖不利等引起。早在《黄帝内经》中就有针对生理和病理汗出的论述。根据汗出的临床表现,病理汗出常见为自汗、盗汗[1],也可见脱汗、战汗、黄汗、手足心汗、头汗等全身或局部汗出[2]。究其病因病机,多不外乎于内伤及外感两类,且尤以前者居多。故在临证中,从内伤角度出发,调理脏腑[3],使其趋向“阴平阳秘、营卫调和”,当是治疗汗证的关键。

柏晋梅教授作为山西省优秀专家、省名医、全国第二批名老中医药专家学术经验继承人,从医40余年,一直从事中西医结合内科,尤擅治心脑血管呼吸疾病及内科疑难杂症。柏教授认为汗证多为本虚标实,临床论治首先要辨明阴阳,分清虚实,明确病变脏腑,方可精准用药。又因于临床工作中发现湿邪所致汗证医案愈发增多,故特在临证治疗经验中提出从肺脾两脏论治“湿汗”的思想,并取得不错的临床疗效。而笔者有幸侍诊于侧,认真学习并总结柏教授的临证经验和医案。故现将柏教授从肺脾论治“湿汗”的经验略作浅析,望予读者以思考和启发,为临证辨证施治提供新思路。

1 汗证沿革及湿汗的认识

1.1 汗证沿革汗证的病因病机复杂,故古往今来,历代医家对汗证的认识多有各自论述,其中既有共识,亦不乏不同见解。其病因较为完整的论述可以追溯至《黄帝内经》,如《素问·阴阳别论》谓:“阳加于阴谓之汗”;《素问·举痛论》曰:“炅则腠理开,荣卫通,汗大泄”。与此同时,亦有汗出与脏腑功能失调密切相关的理论被提出[4],如《素问·经脉别论》谓:“故饮食饱甚,汗出于胃……摇体劳苦,汗出于脾”。

《金匮要略·水气病脉证并治》中第1次提出黄汗的病名,内容涉及临床表现、病因病机、治疗预后及鉴别诊断,这为后世辨治该病提供了主要依据。其中也记载了多以虚劳为因的盗汗。而张仲景对外感病所致的汗出亦做了较深的论述,如病位的表里、病性的虚实[5]、寒热等以及不同的方剂运用都丰富了汗证的辨证治疗。

元代朱丹溪则在《丹溪心法·自汗》中有了“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰……盗汗属血虚、阴虚”[6]的记载。明代张景岳在对汗证的论述中认为自汗、盗汗各有阴阳,此论基本概括了汗证的辨证要点,其中也兼述了“湿汗”。如《景岳全书译注·汗证》中云:“湿气乘脾者,亦能作汗……若热湿胜者,但去其火而湿自清,宜用前阳证之法”[7]。金元时期李东垣在《兰室秘藏·自汗论》中阐发了湿与汗的关系,同时指出湿为阴盛,故汗多亡阳,此为阳明病湿胜自汗的阐述。清代医家王清任在《医林改错》中云:“有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤,一两付而汗止”。

清代余霖所著《疫疹一得·瘥后二十症》中认为汗为心肾所主之液;自汗属阳虚卫外不固,盗汗属阴虚不能内藏所致。其所论述的内容指明汗证从其病因区分有外感和内伤两类。

综上历代医家所述,汗证的主要病因为外感和内伤两大类,前者多为外感风、寒、暑、湿等时邪致营卫失和而见汗出异常,后者则多为阴阳失衡、脏腑功能失调、气血不和所致。

1.2 对湿汗的认识《伤寒明理论》中曾指出汗证有表里之别,虚实之异。柏教授认为此病病理性质最主要分清虚实,故除外阳虚、阴虚、气虚等虚证,痰湿、瘀滞、湿热等实证亦需引起重视。其中本虚标实更是在汗证辨证中常见,尤其在现代,因人们生活水平的提高和工作、环境压力的增加,饮食过量、五味失调、嗜食酒肉、肥甘厚味、生冷辛辣、饥饱不定、情绪无常、劳逸失调、静卧少动等原因,最终都会导致脾脏受损,运化失司,不能为胃行其津液,而见湿邪内生,阻滞气机,不能升清降浊致使水液输布失常而见汗出异常,即“湿汗”。故在论治湿汗时,既要祛除实邪,又要调和虚损脏腑,做到标本兼顾。此外,外感湿邪与内生湿邪虽在形成方面有所不同,但两者亦经常相互影响。外感湿邪虽来源于自然界,且多从肌表、口鼻侵犯人体,但其每侵袭人体时,最易困脾,致使脾失健运而内生湿邪。故临床多见素体湿邪内盛、脾失健运者,此类体质的人群最易外感湿邪而诱发疾病。

2 湿汗辨证

张景岳于《景岳全书》中论述凡见身体沉重困倦,脉象缓大,语声重浊如从瓮中发出者,多为湿汗,而湿汗亦以阴阳辨之,寒湿、湿热致汗当以阴证、阳证而治之[8]。

2.1 湿热为因湿热为因在外常常由于久居潮湿之地、气候炎热,邪气侵袭人体,若肺脏虚弱,气化不行,则逐渐由表入里,内归于脾胃,蕴结中焦;在内多见嗜食肥甘厚腻辛辣之味、饮酒无度,情志不舒、肝气郁滞不畅,横逆犯脾等原因损伤脾胃,运化失司,导致水湿之邪内生、停聚,阻滞气机,升降失常,津液失于宣泄,郁于肌表,久而化热,故见阴邪之湿扰于内,阳邪之热争于外,使营卫不和,腠理不固,蒸津外泄,而致汗出增多[9]。此类患者多因中焦湿郁热蒸,迫津上承而多见头颈部及手足心汗出量大且黏稠,或汗出色黄,并常伴见胃脘痞满不适、肢体倦怠困乏、口中黏腻、便溏不爽等症状,舌质红,苔黄腻,脉濡数。

柏教授认为湿热之证,主因外感湿热之邪或湿邪内盛,郁久而化热,故去其湿则火热自除,治疗上常以健脾除湿、泻火敛汗为原则,常用四君子汤、六君子汤、三仁汤、六黄汤、甘露消毒丹等方剂加减配伍应用。若湿邪与火热并重,湿在热中,热在湿内,则需化湿与清热并施。

2.2 寒湿为因寒湿亦有内外因,外因常为淋雨涉水、气候阴冷潮湿、居住潮湿等外感寒湿,内因多见过食生冷海鲜、肥甘之味等。两者均可使寒湿内生,最终损伤脾阳,脾不能正常运化水液而见汗出异常。此类患者多见纳呆、脘腹痞闷、口黏泛恶、头身困重、面色晦暗甚至如烟熏等症状,舌体胖大,苔白腻,脉濡缓。

柏教授认为寒湿之证,则需助其火以祛寒除湿,治疗上常以温化寒湿为原则,常用小建中汤、理中丸、补中益气汤、归脾汤等方剂加减配伍治疗。

3 从肺脾论治的重要性

《难经》认为气是人的根本;《素问》曰:“正气存内,邪不可干”;《医门法律》强调:“人之生死由乎气”气作为构成人体和维持人体生命活动最基本的物质,其生成与肺、脾胃、肾均有关,尤与脾胃关系密切。而对于湿胜致汗者,李东垣认为应以补卫气、固表虚之法治疗;张景岳提出或以健脾除湿之法,取玉屏风散、四君子汤、五君子煎等方,使脾健水运而湿去汗收。故柏教授认为从肺脾论治湿汗尤为重要。

3.1 从肺论治《证治准绳·自汗》中云:“或肺气虚弱,不能宣行荣卫而津脱者”。其意指汗液依靠肺卫之气固摄,若气虚不能固摄津液,则见汗出异常。《素问》认为肺为气之本。肺主一身之气,其主要与宗气的生成及气的运动关系密切。自然界的清气正常摄入,宗气才得以生成,气机方可调畅,反之则宗气助肺呼吸的功能减退,可见气短、自汗等症。

柏教授认为肺主皮毛,补肺益气、固摄津液可使腠理致密,司开合,防止津液过量外泄,甚至气随津脱。故常以玉屏风散配伍其他方剂以防汗液流失过多而伤津耗气。

3.2 从脾论治脾胃作为后天之本,气血生化之源,其运化的水谷精气是营卫之气的主要组成部分。营气行于脉内,化生血液以养全身,而卫气则行于脉外以温分肉,充皮肤,肥腠理。营卫调和,故腠理司开合,汗液得以正常排泄[10]。

柏教授认为脾喜燥恶湿,湿邪侵袭人体最易困脾,故利湿邪健脾运是治疗湿汗的首要任务。而人体水液代谢主要通过腠理开合所排泄的汗液以及前后二阴所司的二便,尤以后者为重。故临床中,常通过益气固表止汗、芳香健脾化湿、淡渗利湿之法以通利三焦,助湿邪从二便排出。脾胃健运亦可通过濡养四肢肌肉以助肺卫充实腠理司开合,气不随津脱则继续以温煦、防御、固摄、推动等作用维持人体基本生命活动,这又有助于人体不易受邪气侵袭而达到平衡状态。

3.3 从肺脾论治

3.3.1 肺脾不和 津液失调肺主宣降、行水,使水液正常地输布与排泄;脾主运化,散精于肺,使水液正常地生成与输布。肺脾两脏协调配合,相互为用,是保证水液正常生成、输布与排泄的重要前提。可见肺脾两脏在人体的水液代谢中的枢纽作用。肺虚则水道闭塞不通,水液泛滥;脾虚则水运不行,存于体内。正如《素问·经脉别论》中所云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行”。

3.3.2 肺脾虚损 营卫不充湿汗虽症状主要在表,但有诸内必形于诸外,故内在脏腑失调才是其根本病因。在天人相应的原理中,脾为中土,地之象;肺位上焦,天之象。两者交互协调,方可使营足卫旺,百病皆去。

《灵枢·营卫生会》中有云:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫”。《灵枢·脉度》有云:“故肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣……脾气通于口,脾和则口能知五味矣”。肺主一身之气,主皮,开窍于鼻,脾主四肢肌肉,开窍于口,而营卫之气由脾胃化生,由于饮食不当致脾胃受损,脾失健运则湿邪内生且难化。肺脉起于中焦,湿浊内生阻肺,加之患者正气不足,肺之宣降清肃异常,可见腠理疏松,皮毛失于濡养,则外界邪气通过口鼻、肌肉侵袭人体时,机体易感邪发病[11]。

4 临证医案

患者,女,45岁。2021年8月14日初诊。自诉多汗2年余,且一年四季均可见,夏季尤其明显。活动及食辛热后尤甚,见全身汗出如沐,头颈汗尤多。近1个月因不慎汗出当风受凉,致汗出加重,伴见神疲乏力、纳呆,食后脘腹痞满不适、口干且黏腻不爽、头晕、咳嗽时作等症。患者平素嗜食辛辣厚味,加之工作劳累、饮食起居无序,月经周期正常,但经量渐少,经期仅1～2 d。心烦,寐不佳,小便尚调,大便黏滞,下利不爽。舌质红苔厚腻略黄,脉濡细略数。

脾主长夏,而长夏又多湿,患者因饮食起居劳逸失度而损伤脾胃,导致湿邪困脾。脾失健运则不能运化水谷精微,布散津液以养四肢、营卫及各脏腑,见肺卫不固,清阳不升,经血亦无源。又因汗出时玄府开,肌腠松,风邪夹湿侵袭机体致汗出更甚。而内蕴湿邪久之则见内热渐生,郁蒸津液大量外出,辨证为脾虚失运,湿邪内停,湿重于热,而又因外邪侵袭,肺卫不固遂发此病并加重。治宜利湿清热健脾,以助湿邪从二便分消;益气固表实卫,以防伤津耗气及再次感邪起病。方用三仁汤[12]配合玉屏风散加减治疗。方剂:苦杏仁 10 g,白蔻仁(后下) 20 g,生薏苡仁 30 g,木通10 g,滑石(包煎)10 g,淡竹叶10 g,厚朴 10 g,清半夏 9 g,陈皮 12 g,茯苓 30 g,炙黄芪 10 g, 麸炒白术 10 g,防风 12 g,藿香 10 g,苍术10 g。7剂,水煎服,日1剂,早晚空腹分温服用。2021年9月1日二诊:患者自觉汗出明显减轻,但见纳呆依旧,食后脘腹满闷感明显,矢气见多,仍有乏力感。守方加鸡内金 15 g,炒莱菔子10 g,调整炙黄芪为24 g以健脾行气开胃。继服7剂,汗出不明显,纳食见佳,乏力减轻。

按语:现代科技与生活水平的提高,给人们生活带来便利的同时,也让贪凉饮冷、饮食失度、缺乏锻炼等原因成为损伤肺脾等脏腑的元凶,湿邪无论是从口鼻、体表外感所得还是由饮食内归于脾胃,这些均为湿热的生成提供了条件。柏教授认为权衡好“湿、热”两者之间的关系,分清主次、明辨主客之分,固然可以祛除病邪。因其湿热之邪位于中焦,且湿邪重于热邪,故选三仁汤为其主方。由患者的症状可见湿邪为主,热因湿生,其为客,因热为阳邪,固然宜清之,湿为阴邪,非温而不化,二者需要辨证统一。临床上不可过用清热之法而不重视化湿,反客为主,过用苦降而失辛开,反使湿遏热伏,甚至脾阳受伤,湿邪伏而不化。治湿热之药,不外乎芳香化湿、淡渗利湿、苦温燥湿,芳香如藿香、佩兰、白蔻仁之类,以理脾胃气机以化湿;淡渗如茯苓、猪苓、泽泻、滑石,以渗湿于下,助邪从二便排出;苦温用厚朴、苍术、清半夏之辈,以健脾燥湿。患者因肌表不固,外感邪气,内外邪气互感而诱发疾病,故不可单从肺或脾一方脏腑为切入点,在外固表御邪[13],在内健脾祛邪[14],二者同时进行,相互协调,并随证治之,方可药到病除。

5 结语

湿邪所致汗出异常的病症为临床常见,究其病因病机,不外乎内外两方面的因素,且其与脾胃关系尤为密切[15],因脾主运化,其性喜燥恶湿。而同时通过实肺卫的方法来充腠理,防治汗液排泄过多,并通利二便,使湿邪从二便带出,亦是固护人体正气的同时祛除湿邪的关键。临床治疗不仅需药物的干预调理,同时嘱咐患者平日注意饮食,少食辛辣刺激、煎炸、甜食,忌烟酒,畅情志,慎起居,使饮食有节,起居有常,劳逸结合,从而做到“恬淡虚无……真气从之”,对于提高临床疗效亦有很大帮助。