整脊理筋平衡疗法论治肩周炎

王登辉 赵永林△※ 刘秋生 韩景权 万驰恒

肩周炎,又名肩关节周围炎,是指肩关节囊和肩关节周围软组织因急慢性损伤、退行性病变、外邪风寒湿侵袭等因素导致的一种慢性非特异性炎症,临床常见表现为肩关节周围疼痛、主被动关节活动受限[1]。此病临床好发群体主要为40～70岁的中老年人,最为高发占比为50岁左右人群[2],又被称之“五十肩”,发病人群中女性多于男性。

整脊理筋平衡疗法是北京永林中西医结合医院赵永林院长创立并在骨伤科疾病中取得较好疗效的综合疗法。根据早年跟随清宫骨伤名医安纯如传人安广林教授、任玉衡教授、贾国庆主任医师、冯天有弟子刘益善教授等诸多知名骨伤专家的学习基础和数十年的临床经验,赵师将传统中医理论、西医解剖和生物力学相结合,创立了以永林手法为主,整体治疗平衡机体阴阳的整脊理筋平衡疗法。笔者在临床中运用整脊理筋平衡疗法治疗肩关节周围炎疗效显著。拙文以永林手法治疗肩周炎为例,从中西医对肩周炎的发病机制和治疗原则的角度,通过经筋理论、巨刺缪刺、手足同名经等传统中医理论及现代筋膜理论方面,分析探讨整脊理筋平衡疗法治疗肩周炎思路。

1 肩周炎的中西医认识

1.1 现代医学对肩周炎的认识与治疗现代医学对肩周炎的发病机制尚未完全阐释明了,但大多学者认为是基于局部软组织的退变,由年龄、外伤劳损、环境、内分泌等多因素诱发。根据发病特征,分为原发性和继发性肩周炎。肩周炎的临床分期基本归为急性期、粘连期、缓解期[3]。急性期以疼痛为主,而疼痛引起的软组织痉挛影响活动,但关节本身有一定范围的活动度。粘连期疼痛症状有所缓解,因广泛粘连而使得肩关节活动受限严重。缓解期为恢复期,随着疼痛改善及关节软组织粘连的消除,患者常常能恢复正常功能。作为一种自限性疾病,肩关节周围炎可反复自愈和复发。现代医学对肩周炎的治疗主要通过药物和非药物治疗,消炎止痛和恢复功能活动[4]。

1.2 中医学对肩周炎的认识与治疗中医学对肩周炎最早的认识可追溯到《黄帝内经》,《灵枢·经脉》记载的手三阳经病候中提到了与肩关节疼痛相关的症状,如“肩前臑痛、肩似拔、臑似折、肩臑肘皆痛”等;或是《灵枢·经筋》足太阳经筋病描述的“肩不举”这类的肩关节活动功能受限的表现。因此,基于以上临床表现,肩周炎又被称为“肩痹、肩凝症”。中医学将疼痛类疾病的总病机归纳为“不通则痛,不荣则痛”。而肩周炎的病因病机主要为肝肾亏虚、劳倦内伤后气血失养或在此基础上外感风寒湿、外伤等因素导致经络闭阻,继而出现气滞血瘀的情况。中医学对于肩周炎治疗原则主要为祛邪扶正、攻补兼施。根据患者轻重缓急来采用单一或者综合疗法,通过祛风散寒除湿、补益疏通等方法来扶正祛邪、通络止痛。中医治疗肩痹常常运用药物疗法和中医特色外治法来温经通络、活血化瘀、松解粘连,助机体局部气血调和[5]。

2 整脊理筋平衡观下的手法治疗

根据中西医对肩周炎的认识和治疗中可以发现,中西医的病症有其一定的互通性。现代医学解剖和生物力学角度下疼痛影响关节活动度和微循环的改变,动静态的力产生失衡。中医传统理论下气血失养和经络闭阻相互影响,打破了机体的阴阳平衡。整脊理筋平衡疗法认为肩周炎的治疗关键在于调衡,在中西医的理论指导下,针对人体气血和生物力学动静态的力失衡,采用永林手法整体治疗腹背腰部及动态治疗筋结点,通过补虚泻实的思路来改善疼痛和恢复功能活动,进而有效调节患者整体失衡情况。

2.1 永林手法治疗肩周炎

2.1.1 手法特点本手法是一种以基础手法的点法、拨法、指推法结合的复合手法,类似针刺中刺手与押手配合进针的一种柔和渗透手法。一手为主要施术点,一手为辅助施术点。手指手形与施术部位平面呈现稳定三角形的结构。以指间关节为主支点,辅以掌指关节,立指下压,保持双拇指的稳定同时保持平稳持续的发力。

本手法结合了力学原理,通过核心躯干的力传导,方便根据整体辨证患者性别、年龄、病情来调节手法频率和力度。邱桂春[6]通过推拿手法力学测定得出点法是接触面积小且压力强的手法。本手法通过点压摆动的特点,在锁住着力点的同时使刺激充分渗透机体。手法注重整体,善借惯力,结合了按法的“按而留之”与摆动类手法“巧力寸劲”的特点,形成了力透病灶、柔中有刚的一种患者舒适度高且疗效佳的特色手法。

2.1.2 手法操作永林手法治疗肩周炎依照本虚标实来辨证施治,分别从脊柱、腰背腹部的躯干角度和肢体关节配合主动运动角度来补虚泻实。①脊柱腰背手法为点压摆动脊旁两侧的肌束筋膜,手法由轻到重,点压过程中同步诊察和治疗,松解明显张力点,同时摆动点压手法震颤复位机体失衡结构。手法着重点为华佗夹脊穴和足太阳膀胱经经穴,由上至下,由患侧至健侧,手法频率点一摆四,力度根据患者情况调整。②腹部手法为点压大横,向天枢方向弹拨,该处患者易出现压痛,根据患者适应情况逐步沿水平线向心点压弹拨至肓俞。③局部肩关节疼痛处,手法宜轻,时长宜短,轻柔点按为主,有条件可通过中药膏摩配合艾灸或红光治疗仪辅助治疗。

除主要治疗外还可以根据患者情况辨证左右和上下取穴并嘱患者主动运动:①肩关节肩前疼痛伴随活动受限,选取对侧的髀关穴,配合永林手法的点揉激发经穴效应;②肩关节肩中疼痛伴活动受限,疼痛主在三角肌中束,选取对侧的环跳穴,配合永林手法的点压刺激;③肩关节肩后疼痛伴活动受限,选取对侧的秩边穴,配合永林手法的弹拨激发经穴效应;④根据肩前中后的疼痛点寻找对侧肩3穴(肩髎、肩前、肩贞),并辅助进行点揉。

2.2 验案举隅患者,女性,49岁。2023年1月就诊。平素体虚易感风寒,1个月前右肩部疼痛加重,夜间疼痛加重影响睡眠,抬举受限影响穿衣起居,经常规针灸理疗和口服非甾体抗炎药物,未见明显好转,因惧怕针刀治疗选择保守手法治疗。刻诊:右肩部无明显红肿,外展,外旋,后伸明显受限,X片未见明显异常。肩髃、肩贞压痛显著。舌边尖红,苔薄黄且中间裂纹,左脉弦涩、右脉沉细。西医诊断:右肩关节周围炎;中医诊断:肩凝症。治疗采用永林整脊理筋平衡疗法,手法诊察后弹拨点揉背部夹脊穴和局部筋结心、膈、脾俞,仰卧位运用腹部手法和红光局部照射。手法15 min后嘱咐患者小幅度活动,根据患者手法后受限活动情况,嘱患者缓慢柔和地加大活动度,配合永林手法点按左侧髀关穴,3 min后患者自述活动疲倦,但活动范围较前有明显改善,结束治疗后嘱咐患者继续口服药物。次日复诊,患者自述夜间疼痛明显改善,睡眠较好,心情愉悦,穿衣受限。舌脉同前。同法治疗的基础上,手法轻揉患侧,弹拨对侧肩髃、肩贞。加针刺对侧手三里,余口服药物同前。后续患者因工作、家庭等原因,间断来诊2次,症状基本消失,活动不受限。3个月后随访,右肩部疼痛未复发。

按语:患者平素体虚受风寒,结合患者体态和手法诊察,其病本虚标实,故单纯局部针刺无明显改善。通过永林整脊理筋平衡疗法,调节背部闭阻之经络,督脉为阳脉之海,太阳主一身之表。背部手法能很好地起到补虚泻实之功。仰卧位局部不予强刺激,通过红光治疗仪非接触类治疗,搭配腹部手法,通调脾胃肾,梳理功能线和螺旋线结构。

《素问·缪刺论》载:“邪客于经,左盛则右病”,有研究通过远红外成像和血流成像发现经络左右失衡时温度和血流有明显差异变化,而经穴效应可通过多维的经穴脏腑关联系统协调失衡的气血[7-9]。根据脉象左脉弦涩,右脉沉细,初诊采用对侧手足同名经的足阳明胃经的髀关做运动手法。二诊搭配针刺对侧同名经手阳明大肠经的三里次联合手法点拨局部筋结。2次治疗通过手法激发左侧上下肢经穴效应。明代医家喻嘉言认为:“凡治一偏之病,治宜从阴引阳,从阳引阴,从左引右,从右引左”。在整脊理筋平衡疗法指导下进行肩周炎的手法治疗,取得不错的疗效。

3 讨论

3.1 中医传统理论的整体观与平衡观

3.1.1 腰背腹部治疗《黄帝内经》提到了经筋交会于脊的关系。经筋与脊柱的关系密切,在于左右足经筋,汇聚于脊柱,因此加强背部手法是经筋左右调衡的关键。相关经脉的循行脊柱,沟通加强了腹背部经筋间的左右联系。《灵枢·经筋》提及的“足太阳之筋……上挟脊”“足阳明之筋……属脊”。通过调整脊柱背部和腹部的腧穴,松解相关经筋的筋结,可调整肩周的气血闭阻。

永林腹部手法激发大横、天枢、肓俞3穴,加强了足少阴肾经、足阳明胃经、足太阴脾经的联络,阳明经多气多血,可以通过激发阳明经来疏通经络气血。中医学认为脾主四肢主肉,肾主骨生髓,结合“肾为先天之本,脾为后天之本”的中医理论,治疗肩周炎可通调足少阴和足太阴经,充养本经气血来调补先天与后天,而大横又是足太阴阴维之会,阴维脉病胸胁痛,对于肩周炎肩前活动受限疼痛及胸的这类情况有较好的疗效。

手三阴经和手三阳经,从胸走手、从手走头,均循行于肩部,历络腹部。通过在腹部施行相应手法,可以增强手三阴经和手三阳经与肩关节气血的联通。经别可沟通经络和脏腑,增强表里经联系。手三阴三阳经循肩部,联络腹部脏腑气血。通过调理表里经气血可通调脏腑和经络,从标本2个角度整体出发调理气血的平衡。

3.1.2 对侧关节点穴配合运动疗法患侧局部往往伴随明显疼痛和炎性粘连,可通过中医传统理论对侧相交治疗。《黄帝内经》云:“凡刺有九,以应九变……八曰巨刺,巨刺者,左取右,右取左”。 巨刺法或缪刺法,两者的思路均基于左右交叉取穴为原则的古典刺法。患侧经脉不通、气血不荣的时候,古人通过刺激患病处的对侧同名经或对应点来激发经络效应,疏通经络,调节气血阴阳归于平衡。原晨等[10]通过客观检测发现患侧经络受阻会影响其敏感性,刺激相对敏感的健侧更容易激发气血、通经活络。

中医学认为经筋间气血的交会可以通过合、并、交等形式协调来实现。《灵枢·经筋》言:“手少阳之筋……结于肘尖部,向上绕行于上臂外侧,上循肩部,走颈,合手太阳”。三角肌中束和后束的收缩运动相互配合,体现了两条经筋会合,加强气血的联通。《灵枢·经筋》提及的“手少阴之筋……上入腋,交太阴”。正是两经筋相交会的形式(手太阴、手少阴经筋联系了上臂内侧),往往在经筋交会处有敏感点,通过手法刺激可以加强两经筋循行肩前的气血运行,从而恢复肩关节活动度。曾宇涵等[11]根据“身形有痛,九候莫病”,明确了缪刺应用对应的病位和络脉不通的表现,提出缪刺病多属实证病急程度轻等特点,操作浅刺轻刺少留针。结合黄元御提及的“缪刺,即巨刺之浅者也”。可知二者在针刺上的区别为深浅、中经或络。而永林手法融合两者的共性和特性,通过手法循序渐进,由浅入深,从左引右,从右引左,根据病患程度对应调整,起到通调经络,激发气血,平衡阴阳的作用。

《灵枢·经筋》关于手少阳经筋有“左络于右,故伤左角,右足不用,命曰维筋相交”,左右交叉的经筋联系。借鉴中医古法缪刺、巨刺和维筋相交的理论,结合同名经联系,通过刺激对应的点来辨证治疗。肩关节肩前,为手太阴经筋和手阳明经筋循行,手足同名经对应足太阴脾经和足阳明胃经。两经互为表里经,对应上下肢关节处,且有学者提出“髀者,股也,取其经络之气阴阳交关”,故选取髀关,来沟通表里上下气血[12]。肩关节肩中,为手少阳经筋,手足同名经对应足少阳胆经,肩关节肩后为手太阳经筋,手足同名经对应足太阳膀胱经,实验研究根据积分肌电值发现对侧髋部环跳、秩边等穴占据主要高频筋结点[13]。因此选取对应关节处的环跳和对应骶髂关节处的秩边进行手法治疗。

有学者整理巨刺法涉及的临床优势后发现,巨刺法临床上在消炎止疼与改善关节活动度方面均有一定作用[14]。因此对侧关节点穴配合运动疗法可以有效调节阴阳平衡,改善疼痛和关节活动。

3.2 现代医学理论的整体观与平衡观永林手法结合现代医学理论中的核心肌群原理和筋膜理论,从整体出发来调治肩周炎的生物力平衡和结构平衡。

从核心肌群原理上,调理腰部和腹部的手法,能加强核心肌群包裹脊柱和稳定脊柱的功能。腹直肌、腹横肌、竖脊肌、腰方肌等肌肉负责躯干的稳定和活动[15]。因此四肢运动与腰腹部的核心肌群有密切联系,肩关节的活动也有赖于核心肌群的稳定。通过整体观思路,局部和远端同治,还需要治疗和预防兼顾。有研究通过指导患者锻炼核心肌群,调整肢体协调性,来防治肩部疾病[16,17]。永林整脊理筋平衡疗法治疗肩周炎用手法治疗核心肌群,通过纤维网络传导相关软组织,在治疗肩周炎的同时还可以平衡筋膜的结构环境,提升肢体协调性,提升力量来进一步预防对应的软组织病变。

筋膜理论中有提及与肩、腹、股联系的功能线和螺旋线。功能线起于肱骨,止于股骨,经过胸大肌至腹直肌。螺旋线经过腹斜肌,在背部菱形肌处与手臂线交会并参与相关的上肢活动。一旦手臂线或螺旋线出现问题,均会影响上肢功能运动。该筋膜线正是通过这样的原理,将躯干和四肢联系在一起,对侧的联系也与中医《灵枢·卫气》的“病在上,取之下”有异曲同工之妙。通过腹部手法通调四肢的运动受限。筋膜理论认为肌肉发挥收缩舒张功能的生物学效应和局部的软组织病变,均会导致所在的筋膜线整体功能结构发生改变。类似中医学的“经络所过,主治所及”。因此除了上肢的局部压痛点,还可以运用筋膜线能传递张力和弹力的特点[18],在治疗手臂线同时,手法调节功能线和螺旋形,发挥整体结构调整,来改善肩关节环境。

肩周炎患者经久不愈,容易出现阴阳失衡,继而影响睡眠、消化等方面。永林手法通过弹拨脊柱两侧,改善局部小关节和软组织的结构问题的同时还可以调节植物神经,纠偏交感神经和副交感神经的失衡,对肩周炎的治疗达到阴平阳秘、精神乃治的目的。

3.3 局部治疗整体观《灵枢·经脉》言:“骨为干、脉为营、筋为刚、肉为墙,皮肤坚而毛发长。谷入于胃,脉道以通,血气乃行”,正是因为经脉的传输气血,才有了人体的基本功能活动,而脉道一旦受阻,则会筋肉失养,也继而易感风寒湿等外邪致病。在肩周炎的临床表现中,常常出现肩部的痛点和与之对应的局部外邪留滞点。红光照射[19]具有改善循环、消肿止痛的功效,配合中药膏摩轻柔涂抹可促进药物吸收,有助于发挥活血化瘀之效。

4 小结

肩周炎病机常常为气血不通,经久失养。通调背部和腹部,腹为阴背为阳,且腹部和背部对应着人体的脏与腑。通过手法来调理背部和腹部,可以通调脏腑气血阴阳。肩周炎经久不愈的患者常常为本虚标实或本虚不荣,通过整体调理的思路,能有新的突破。手法治疗机制从宏观的手法活血化瘀消肿止痛,到微观的推拿可调节相关炎性因子,减轻炎症反应来改善骨骼肌损伤情况[20],作为一种绿色健康且容易接受的治疗方式,只有通过中西医学理论的总结交汇,才能更好地发挥其临床应用价值。

整脊理筋平衡疗法吸收了中医基础理论和现代医学理论,在肩关节周围炎的临床治疗中具有快速简洁的独特辨证思维,是传统中医基础理论的延伸。笔者在今后的科研和临床实践中将进一步剖析永林手法和整脊理筋平衡观的精髓,探索更多的特色诊疗方法,为中医学的发展传承尽绵薄之力。