健脾化湿活血法在肥胖型2型糖尿病中的应用*

赵燕燕 张爱民 胡磊磊 徐福荣 曹艳华 田 梅 祝俊香

随着生活方式的改变,中国居民膳食结构也有了很大改变,肥胖的发病率越来越高,2型糖尿病(T2DM)合并肥胖患者也越来越多,目前普遍认为肥胖是导致T2DM的独立危险因素[1],而《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[2]中提到体重指数≥30 kg/m2的糖尿病患病率从2013年的19.6%上升到2017年的20.1%,肥胖在T2DM患者的比例日益增多,治疗肥胖型T2DM刻不容缓。西医目前多使用药物治疗,例如双胍类、α-糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT-2i)等,这些药物均有不同程度的不良反应,中医治疗肥胖型T2DM效果显著,且可缓解西药带来的不良反应,具有广泛的临床应用前景。而肥胖型T2DM从脾论治已得到临床医生的广泛认同,健脾化湿活血法应用广泛,对肥胖型T2DM的诊疗具有指导意义,现将健脾化湿活血法治疗肥胖型T2DM的概括总结如下。

1 脾虚与肥胖型T2DM

肥胖型T2DM属于中医学“消渴、脾瘅”范畴,“消渴”的病名最早见于《黄帝内经》,在《素问·奇病论》有云:“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。脾居中焦,为后天之本,主运化,《脾胃论》曰:“脾胃俱旺,则能食而肥”。《素问·通评虚实论》曰:“甘肥贵人,则膏粱之疾也”。《灵枢·五变》曰:“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留,臗皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”。先天禀赋不足、饮食不节、劳倦内伤、情志失调等均可导致脾虚失于运化,中焦气化不利,水谷精微不得输布,上不能输布于口,则见口干、口渴;中不能运于胃,则见消谷善饥;下不能运津液于膀胱,“清阳不升,浊阴不降”,膀胱气化不利,则见尿多;痰、浊、湿留滞,久而成瘀,瘀滞体内,膏浊内生,布于皮下,形成肥胖型。《素问集注·五脏生成》注解谓:“脾主运化水谷之精,以生养肌肉,故主肉”。《素问·痿论》所言:“脾主身之肌肉”。沈金鳌《杂病源流犀烛》曰:“人之肥者必气虚”。历代医家均认为肥胖型T2DM的发生的重要病因为脾虚、痰湿、血瘀,杜立杰等[3]认为肥胖的病机为脾虚为本,痰湿为标,日久则血浊而成瘀血,从而形成气虚痰湿兼血瘀的证候。李超德等[4]认为痰湿是肥胖的基本病因,痰浊阻滞气机,影响脾胃功能,提出肥胖应从痰湿论治,该理论对肥胖的诊疗具有重要指导意义。不难看出,以上皆说明肥胖型T2DM与脾虚密切相关,从脾论治肥胖型T2DM得到了临床认可[5-7]。

2 脾虚为本 痰浊络瘀为标是肥胖型T2DM重要病机

《灵枢·本藏》中记载:“脾脆则善病消瘅易伤”。说明了脾虚致消渴,且历代医家认为“肥人多湿”“肥人多痰”,肥胖多为痰湿体质,痰湿困脾,导致脾气受困,脾不升清,清阳被遏,络脉瘀滞,进一步加剧了痰浊、瘀血等病理产物的生成,膏浊内生,布于皮下,导致了消渴与肥胖的发生。《景岳全书》云:“消渴者,其为病之肇端,皆膏粱之气”。《素问·异法方宜论》曰:“其民华食而脂肥”,提出了肥胖是由于饮食因素引起的疾病,饮食不节,过食膏粱厚味,加重脾胃负担,脾胃运化无力,精微输布失常,壅于中焦,脾气受困,壅塞不通,水湿内停,郁久化热,煎灼津液,炼液成痰,痰浊中阻,日久入络,络脉不通,气血瘀滞,久则累及全身脏腑气血,导致了消渴与肥胖的发生。《素问·举痛论》曰: “思则气结……正气留而不行,故气结矣”。长期情志失调,或郁怒伤肝,肝气郁结,或五志过极,皆可化火,灼伤肝阴,或劳心竭虑,久则耗气,皆可导致肝横逆犯胃,导致运化失司,气、血、精、液不得生成、输布,形成痰浊、血瘀,导致了消渴与肥胖的发生。以上皆说明,脾虚是肥胖型T2DM的基本病机,而痰浊、络瘀既为脾虚的病理产物,也是进一步导致或加重肥胖型T2DM发生、发展的关键,故肥胖型T2DM的重要病机为脾虚为本,痰浊、络瘀为标。现代医家唐海飞[8]以“脾壅络滞”为理论基础,采用中医治疗肥胖T2DM胰岛素抵抗,临床效果显著。

3 肥胖型T2DM的方药治疗

3.1 经方治疗

3.1.1 五苓散五苓散出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“太阳病……若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之”。五苓散的药物组成为:泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝。方中茯苓、猪苓健脾益气,淡渗利水;泽泻利水渗湿,直达肾与膀胱;白术健脾运化水湿,转输精津,故使水精四布;桂枝温通经脉,助阳化气以行水。诸药合用,利水渗湿,温阳化气,使脾气健运,水湿得化,从而瘀浊得散。孔发英[9]在常规使用瑞格列奈的基础上加用五苓散治疗肥胖型T2DM,可调畅气机,明显降低血糖水平,疗效显著且安全性高,效果理想。康佳等[10]通过网络药理学和分子对接技术探讨五苓散治疗肥胖型T2DM的作用机制,揭示了五苓散可通过活性成分和作用靶点、调节多条生物通路影响糖脂代谢和炎症反应等方面,从而改善肥胖型T2DM,为临床应用提供了理论依据。蔡志敏[11]使用五苓散加味联合二甲双胍治疗2型糖尿病痰浊中阻证,可显著降低血糖水平及血清炎症因子水平,缓解症状体征,效果突出,且安全性较高,值得临床推广。陈青梅[12]采用常规西药联合五苓散治疗肥胖型T2DM总有效率高于对照组,差异具有统计学意义。

3.1.2 苓桂术甘汤苓桂术甘汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”。其药物组成为:茯苓、桂枝、白术、甘草。方中茯苓健脾祛痰化饮,淡渗利湿;桂枝温阳以化水,化气以利水,与茯苓一利一温,起到温化渗利之效;白术燥湿健脾,助脾运化,使脾阳健旺,水湿自化;甘草益气和中调药。诸药合用,共奏温阳化饮、健脾利湿之效,是《伤寒杂病论》治疗痰饮水汽的重要方剂。罗力等[13]通过临床观察,发现肥胖型T2DM以痰湿内盛证最为常见,故采用加味苓桂术甘汤联合西药二甲双胍治疗35例患者,对照单纯二甲双胍治疗组,能明显改善临床症状,临床效果优于对照组。叶锦浩等[14]在基础治疗的基础上,采用苓桂术甘汤加减治疗代谢综合征(MS)患者,发现能有效改善患者肥胖状态,降低体重指数和腰围,获得较好疗效。梁艳彬[15]研究发现,苓桂术甘汤联合温胆汤治疗痰湿壅盛T2DM,可缓解症状,降低血糖,效果显著。

3.2 局方治疗

3.2.1 参苓白术散近年来,参苓白术散在肥胖型T2DM的研究众多,参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》。其药物组成为:人参、白术、茯苓、山药、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆(姜汁浸,去皮,微炒)、炙甘草。《太平惠民和剂局方》云:“方中人参、白术、茯苓、甘草补气健脾,山药、扁豆、莲肉补脾渗湿;砂仁醒脾,桔梗升清,宣肺利气,用以载药上行。诸药合用,共成健脾益气、和胃渗湿之功”。《冯氏锦囊·杂症》中说:“脾胃属土,土为万物之母”。李东垣曰:“脾胃虚则百病生,调理中州,其首务也。脾悦甘,故用人参、甘草、苡仁;土喜燥,故用白术、茯苓;脾喜香,故用砂仁;心生脾,故用莲肉益心;土恶水,故用山药治肾;桔梗入肺,能升能降。所以通天气于地道,而无否塞之忧也”。张淑芹等[16]通过小鼠实验发现参苓白术散可以通过激活AMPK信号通路改善肥胖型T2DM小鼠的血糖、血脂、肝功能,并能促进脂质及葡萄糖代谢,从而缓解糖尿病小鼠的糖脂代谢紊乱症状。彭俊华等[17]给予试验组二甲双胍联合参苓白术散加减治疗肥胖型T2DM,可有效降低患者的总胆固醇和三酰甘油,其作用机制可能是参苓白术散可提高miR-146a和GLP-1水平、降低炎性因子IL-12的水平有关。而蒋海燕等[18]则通过临床研究认为参苓白术散可能会增加肠道中双歧杆菌和拟杆菌的表达,从而降低肥胖型T2DM患者血糖,提高胰岛素(Ins)水平。马宁宁[19]使用参苓白术散加减治疗脾虚湿困证肥胖型T2DM,研究发现参苓白术散可调控患者脂肪激素调控网络, 促进胰岛细胞增生、延缓胰岛细胞功能衰竭, 降低血糖、改善胰岛素抵抗并调节脂肪激素与胃肠激素。刘丽梅[20]同样使用参苓白术散治疗脾虚湿困证肥胖型T2DM效果明显优于对照组,且对脂肪激素与胃肠激素有明显的调节作用。吴爱华[21]认为参苓白术散加减可补中益气、渗湿泻浊,治疗肥胖型T2DM脾虚湿困证能有效改善病情,可临床推广。

3.2.2 二陈汤化裁方二陈汤出自《太平惠民和剂局方》,其药物组成为茯苓、橘红、半夏、生姜、乌梅,为祛痰要方,是治疗脾虚痰湿证的经典方剂,其化裁方二陈平胃散、二术二陈汤同时是治疗脾虚湿胜证肥胖型T2DM的常用方。

二陈平胃散出自明代秦景明所著《症因脉治》,乃二陈汤与平胃散的合方。药物组成:半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴、甘草。其中陈皮健脾理气,祛湿化痰,《本草汇言》言:“能止呕、止咳,健脾和胃”;半夏燥脾化痰,消痞散结;陈皮、半夏同用,则能行气开结祛痰;茯苓以甘淡之味,药性平和,利湿而不伤正气;苍术,《本草纲目》云:“甘而辛烈,性温而燥,阴中阳也,可升可降,健脾燥湿”;《本经逢原》云:“半夏同苍术、茯苓治湿痰”;厚朴行气消滞,宽中消胀;甘草调和诸药和众气,以防诸药过燥伤脾胃。诸药合用,均有健脾行气、化湿导滞之效。李香香[22]认为肥胖型T2DM患者因食肥厚油腻之物,导致脾气虚损失于运化,津液不得输布,酿成痰湿,提出“健脾益气,行气导滞”的治则,采用二陈平胃散加减治疗,可减少患者内脏脂肪含量,调节糖脂代谢,效果良好。邬月明[23]认为肥胖型T2DM的治则为活血化瘀、健脾祛湿,选用血府逐瘀汤合二陈汤加减用于临床,能有效改善患者血糖水平,具有较高应用价值。

二术二陈汤出自清代张璐所著《张氏医通》,乃二陈汤加苍术、白术组成。药物组成为:苍术、白术、茯苓、橘红、半夏、生姜、乌梅。方中半夏辛温性燥,燥湿化痰;橘红利气燥湿祛痰,可助半夏化痰之功;茯苓健脾渗湿,使湿去脾健;苍术健脾燥湿;白术健脾益气,且能燥湿;二术联用更增强健脾化湿之效。诸药合用,共奏燥湿化痰、健脾除湿之效。郑夏洁[24]认为腹型肥胖型T2DM患者的中医证型为脾虚痰湿型,治疗当以健脾化湿,采用二术二陈汤联合八段锦治疗,不仅能减少患者内脏脂肪含量、调节糖脂代谢,还能抑制相关炎性因子的表达。肥胖型T2DM离不开糖脂代谢紊乱,陈华振等[25]采用二术二陈汤治疗痰浊血瘀证T2DM,结果显示可减轻血管炎性因子,从而减少了心血管疾患的发生。

3.3 验方治疗当代医家对肥胖型T2DM越来越重视,根据脾虚为本,痰浊、血瘀为标为理论基础,结合临床经验,制定健脾化湿、活血方剂应用于临床取得了显著成效。李清光等[26]采用健胰祛湿降糖方治疗50例脾虚湿困证肥胖型T2DM,能有效降糖,并优于对照组,且差异有统计学意义,同时能使胃肠激素水平升高,改善机体代谢。尚祥岭[27]根据自身经验,结合临床实际,制定具有健脾益气、活血化瘀之效的健脾降糖汤治疗痰瘀气虚证肥胖型T2DM,临床疗效有效率,高于对照组,差异具有统计学意义,能改善患者糖、脂水平,降低体重指数。张静[28]在其导师虞梅主任医师的指导下,以健脾燥湿、化浊逐瘀为原则,制定芪丹平胃方治疗脾虚湿盛型肥胖型T2DM,能有效改善中医症状,总有效率高于对照组,差异具有统计学意义。牟晓华[29]认为肥胖型T2DM的病机为脾气亏虚,痰瘀互结,根据这一病机制定了清养化浊汤治疗,其有效率显著高于对照组,差异有显著统计学意义。还有很多医家,如林俊良[30]采用参术荷叶汤;虎喜成等[31]以补中益气汤和五苓散为基础自拟健脾化湿方等均取得较好疗效。

4 小结

现今,肥胖与糖尿病已成为研究的重点,越来越多医家对肥胖型T2DM进行研究,过食肥甘、劳倦内伤、情志失调等均可影响中焦脾胃,导致气化不利,痰湿、血瘀内生,膏浊内阻,布于皮下导致了肥胖型T2DM的发生,肥胖型T2DM的发生发展离不开脾虚,脾虚是其根本,而痰浊、血瘀等病理因素加速了病情的进展。无论是经方还是局方抑或验方,均从健脾化湿活血法治疗肥胖型T2DM,均取得较好临床疗效,此文从病因病机及临床遣方用药方面总结了健脾化湿活血法的应用情况,以期对肥胖型T2DM的临床诊断及治疗提供帮助。