中医硬化剂注射疗法治疗内痔研究进展

卢正菊 柳越冬

痔是肛肠外科最为常见的疾病之一,据流行病学调查显示,其国内发病率约为46.3%,占所有肛肠疾病的首位[1]。内痔的主要临床症状表现为疼痛、便血、脱出,严重时可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难等,其内科治疗效果差,易反复发作,严重地降低了患者的生活质量。近年来,随着中医医学技术的发展、微创疗法的普及应用以及内痔患者对术后疼痛小、出血少、康复快的需求,中医硬化剂注射疗法应运而生。然而,硬化剂注射疗法的长期有效性、安全性尚缺少足够的临床依据。该文就近年来中医硬化剂注射治疗内痔的相关文献,对其疗法的现状和研究进展进行综述。

1 内痔概况

1.1 中医病因病机痔最早出现于战国时期的《山海经·南山经》。后世对内痔的病因病机也进行了概括性的论述。如《素问·生气通天论》中曰:“因而饱食,筋脉横解,肠僻为痔”,提出了人受直立行走及饱食的重力影响,气血瘀滞于下,脉络曲张,下注肛门而成痔的观点[2]。《医宗金鉴》亦云:“痔疮形名亦多般,不外风湿燥热源”,此两部著作均指出脏腑虚弱是痔病发生的根本病因,感受风湿燥热邪气是痔病发生的重要外因[3]。中医学认为,内痔的发生多因脏腑本虚,兼见久坐远行,或大便失调日久,或临厕久蹲努责,或嗜食辛辣刺激之品,导致脏腑功能失调,风燥湿热下注,气血瘀滞不行,阻于魄门,结而不散而成痔[4];亦可因劳力过度,气虚下陷,或妇人妊娠以致痔核脱出。

1.2 西医发病机制现代医学认为,内痔是发生于直肠末端黏膜下和肛门齿状线以上的静脉丛迂曲扩张所形成的柔软静脉团,近几十年来,国内外关于内痔的发病机制众说纷纭,包括静脉曲张学说、血管增生学说、肛垫下移学说等[5],目前尤以肛垫下移学说广受认可。肛垫下移学说于1975年由Thomson提出,其以Gass和Adams的“肛黏膜滑动学说”与Stelzner的“直肠海绵体”为理论基础提出观点。临床认为痔的发生与患者自身的静脉壁薄弱及饮食生活习惯等因素密切相关,而不健康的生活方式如长期饮酒、辛辣饮食、久坐久行以及错误的排便习惯等均会增加患痔的风险[6]。

2 硬化剂概况

2.1 硬化剂的起源与发展1869年英国医生Morgan最早将亚硫酸铁溶液注入痔核内治疗初期内痔。1884年Keley通过注射低溶度(5%～7%)的石碳酸甘油所取得的较好临床疗效使内痔注射疗法得以推广。1928年Blanchard用较低浓度(5%)的酚植物油剂,注射于内痔上方的直肠上动脉,取得了较好的临床疗效,以其简便安全的特点成为治疗早期内痔的首选方法。在随后近100年里,内痔注射的研制与应用始终不断发展进步。中医学早在宋代《魏氏家藏方》中就记载了枯痔疗法。20世纪50年代以来,中国在枯痔疗法的基础上发展了中国独特的注射疗法[7]。随着新型中医硬化剂的问世,其以创伤小、安全性高、疗效肯定的优势成为中国治疗内痔的主要手段之一。

2.2 硬化剂的常用药物近年来临床上使用较广泛的硬化注射剂主要包括消痔灵注射液、矾藤痔注射液、芍倍注射液、聚桂醇注射液、聚桂醇泡沫硬化剂等。临床上可按其组成分为多种药物组成的中药制剂和单一药物组成的西药制剂两大类。

2.3 硬化剂的作用机制硬化剂的作用机制是使直肠黏膜下层炎性物质渗出,齿线以上的痔核及周围组织发生无菌性炎症进而局部纤维化,并同时将脱垂的肛垫粘连固定于直肠肛管的肌层上。其中中药制剂既有中医特殊功效,又包含西药药理作用。硬化剂中所含有的中药多具有收敛止血、生肌敛疮等功效,能够有效地缩小痔核体积,减少痔核出血,促进患者创面的修复。

3 硬化剂注射治疗内痔的临床应用

3.1 消痔灵注射液消痔灵注射液是史兆岐教授基于《本草纲目》中“酸可收敛、涩可固脱”的中医理论以及丰富的临床实践经验研制而成[8],其以中药五倍子、明矾为主要成分经现代制药技术制备而成。五倍子具有收敛止血、止痛等中药功效。现代研究表明,五倍子的主要成分鞣酸是一种较强的收敛剂,可促使组织蛋白沉淀凝固及微小血管收缩,在五倍子与黏膜接触后,形成一层蛋白质凝固保护膜,从而达到止血作用[9]。明矾除了具有收敛、固脱的功效外,所含有的铝离子在注射后可对局部组织产生较强的致炎作用,以促进局部纤维化,黏膜层与黏膜下层粘连固定,使动静脉血栓形成[9]。其以“阻而不断,塞而不死”的优势成为目前临床的首选硬化剂。

江洪亮等[10]采用消痔灵与1%利多卡因1∶1浓度配比注射治疗Ⅲ期内痔,在与痔上黏膜环切术(PPH)相同治愈率的前提下,消痔灵术后并发症发生率远小于PPH;张东旭等[11]以套扎术与消痔灵注射术联用治疗内痔为试验组,采用传统内痔结扎术作为对照组,得出试验组在治疗Ⅱ、Ⅲ期内痔时疼痛轻、术后出血评分低以及疗程更短的结论;王郝嘉等[12]研究发现,RPH联合消痔灵治疗内痔时,在痔核套扎区注射消痔灵不仅能够在内痔脱核期帮助止血,还能消除术后出血和脱出症状,有效提高临床治愈率,降低患者的半年复发率。

3.2 矾藤痔注射液矾藤痔注射液为彝族治痔的经典药物,主要成分为赤石脂、白矾、黄藤素。其中赤石脂不仅能够止血祛瘀、敛疮生肌,还具有保护消化道黏膜、缩短凝血时间、抑制由二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集作用;白矾味酸涩,性寒,能够燥湿止痒、收敛止血、消肿固脱,利用其使痔组织发生血管闭塞及纤维化的作用,启动机体对痔体的固脱修复;黄藤清热解毒利湿,可消除湿热下注所引起的痔病,其所含成分黄藤素一方面通过调节NF-kB活性抑制炎症因子的生成以避免术后形成较大瘢痕,另一方面可提高外周血中中性粒细胞吞噬率,减少痔引发的感染[13]。

许文山[14]采用矾藤痔注射治疗内痔,观察发现81例内痔患者中治愈75例,有效5例,显效1例,总有效率为100%,得出矾藤痔注射液具有疗效好、疗程短、痛苦小等优势的结论;韩滨泽等[15]在比较矾藤痔注射法与胶圈套扎法治疗各期内痔的疗效时发现:在2种术式疗效相同的情况下,矾藤痔注射法的24 h并发症发生率以及6个月后复发率明显低于胶圈套扎法;杨向东等[16]在观察消痔灵与矾藤痔注射液的临床对照时发现,前者注射部硬结发生率为82.69%,而矾藤痔的注射部硬结发生率仅为11.36%。

3.3 芍倍注射液芍倍注射液又名安氏注射液,为安阿玥教授于21世纪初研制而成的纯中药软化萎缩剂。安阿玥教授[17]以“收敛化瘀”的治法为理论基础,从60多味中药中筛选出乌梅、五倍子、赤芍,并提取三味中药中的枸橼酸、没食子酸、芍药苷等有效成分研制出芍倍注射液。乌梅与五倍子配伍,一君一臣起收敛作用,赤芍能活血化瘀,收敛有化瘀相辅,敛而不滞,化瘀有收敛相助,化而不破,共奏收敛固涩、活血化瘀之功。因此,芍倍注射液与其他硬化剂最主要的区别为:芍信注射液减少了过度收敛留瘀所致的肛门硬结甚至肛门狭窄的发生。现代研究表明,芍倍注射液直接作用于痔组织,使痔组织发生可逆性非炎症性的蛋白凝固样变性[18]。

卢灿省等[19]将100例内痔患者随机分为芍倍组和消痔灵组,注射后3 d末与7 d末分别在肛门镜下观察痔核黏膜情况,芍倍组无糜烂与溃疡,优于消痔灵组多例痔核黏膜充血、糜烂、溃疡的情况,且在痔核萎缩这一方面,芍倍组3 d末与7 d末的痔核情况明显优于消痔灵组。区华辉等[20]应用芍倍注射液治疗内痔200例,研究表明芍倍注射液不同于其他硬化剂治疗内痔的机制,其在整个治疗过程中不引起明显炎症与出血,且术后无瘢痕与肛门硬结形成。经大量临床研究观察证实,芍倍注射液治疗内痔临床疗效肯定,术后疼痛、肛门硬结、排便困难等并发症发生率低,此药广泛应用至今,国内尚无文献报道其出现溃疡、坏死、大出血、肛门狭窄等不良反应[21]。

3.4 聚桂醇注射液聚桂醇注射液首次面世于1936年,最初被用于局麻。在20世纪60年代,因其可使血管硬化且对周围组织影响较小而被作为硬化剂广泛应用。其治疗内痔的作用机制大致分为两点:①注入病灶后,可立即刺激痔核下的动静脉,迅速破坏血管内皮细胞进而形成血栓以止血;②同时聚桂醇可使痔及其周围组织发生无菌性炎症,促进纤维组织增生从而使痔核萎缩,且组织纤维化有助于将松弛的黏膜再次固定于肌壁。与传统硬化剂消痔灵相比,聚桂醇注射液表面活性力较强,注入痔核内可以增加有效接触面积,其治疗效果更好,如肛门局部疼痛、坠胀感、出血、坏死等不良反应发生率更低。基于上述优点,目前临床广泛应用聚桂醇注射液联合PPH、内痔自动套扎术(RPH)、选择性痔上黏膜切除术(TST)等微创术式治疗痔病。

孙燕等[22]应用TST联合聚桂醇注射液治疗内痔与混合痔70例,联合组的术中出血量、术后不良反应发生率较单纯TST组少,且联合组的临床疗效更具优势;刘先秒等[23]采用结肠镜下聚桂醇注射术对比Ferguson闭合式痔切除术治疗内痔,两者临床有效率差异无统计学意义,但在手术时间与治疗费用等方面,注射组显著优于传统手术组;李锋等[24]予观察组结肠镜下聚桂醇注射治疗,予对照组肛门镜下消痔灵注射治疗,观察组治疗总有效率达96.67%,显著高于对照组的80.00%,不良反应发生率为10.00%,显著低于对照组的33.33%。

3.5 聚桂醇泡沫硬化剂聚桂醇是一种低黏稠度的无色透明液体,起泡性较好,在摇晃时可产生少量泡沫。近几年来,临床上将聚桂醇原液与空气按1∶3或1∶4比例充分混合,制备出均匀白色细微泡沫样的硬化剂。泡沫硬化剂黏附性较好,与相同剂量的液体硬化剂相比,其增加了血管壁与药物的有效接触面积,延长了药物作用时间,可治疗较大痔核;且泡沫硬化剂的致密性较好,能够加速血管痉挛,增强硬化与止血作用。硬化剂中的泡沫会随着时间的推移而逐渐破裂,注入痔核内的硬化剂原液实际上是泡沫硬化剂体积的1/4～1/5,因此使用较小剂量泡沫硬化剂就可以达到较好的治疗作用,这一优势使聚桂醇泡沫硬化剂迅速被临床接受并广泛应用。目前国内应用聚桂醇泡沫硬化剂时的单次注射剂量区别较大,2～5 ml不等。

唐维红等[25]应用聚桂醇泡沫硬化剂与聚桂醇液体硬化剂对比治疗出血性内痔,结果表明泡沫组总有效率为96.2%,液体组为86.3%,此外泡沫组术后疼痛显著轻于液体组,得出泡沫组较液体组疗效更优、并发症更少的结论。李显芳等[26]应用聚桂醇泡沫硬化剂与聚桂醇液体硬化剂注射治疗内痔72例,观察发现前者不仅在临床疗效方面优于后者,且在住院时间与聚桂醇用量等方面亦少于液体硬化剂。沈峰等[27]应用聚桂醇泡沫硬化剂治疗55例Ⅰ期出血性内痔,应用聚桂醇液体硬化剂治疗53例1期出血性内痔,前者短期治愈率为87.3%,显效率为9.1%,临床疗效显著优于后者的治愈率(69.8%)与显效率(22.6%)。

4 硬化剂注射疗法注意事项

硬化剂注射疗法属于盲法,应严格把握药物用量,控制进针的位置、角度以及深度,避免由于注射不当所导致的医源性损伤。临床研究表明硬化剂注射位置不当可能引起直肠溃疡、直肠尿道瘘、直肠穿孔及坏死性筋膜炎等并发症。同时注射时应严格遵守无菌原则,以免病灶局部发生感染,出现发热、黏膜溃疡、大块组织坏死等。因此,应用该疗法时,应透彻掌握盆底各器官的位置、关系及相关功能,把握进针角度、部位及深度,控制药物用量,避免并发症的发生。

5 小结

随着人们生活水平的提高以及生活方式的转变,内痔发病日趋年轻化。在医学技术飞速发展、微创疗法广泛应用的新时代,硬化剂注射疗法操作简单、住院时间短、疗效显著的特点满足了患者的需求。中医硬化剂注射疗法具有其独特的功效应用及药理作用,以其简、便、廉、验的优势逐渐被患者接受。

本文总结了内痔发生的中医病因病机与西医发病机制,追溯了硬化剂在内痔治疗方面的发展历史,并列举5种临床上使用最为广泛的硬化剂,详细地阐述了每1种硬化剂的作用机制与临床应用。随着对中医痔病的深入研究,应在中医硬化剂的药物种类方面、与其他术式联合应用及治疗方案个体化等方面不断发展创新,将更加安全有效的中医独特治疗理念推向世界。