基于MRI的卵巢-附件报告和数据系统对附件肿块的诊断价值

摘要：目的" 评估基于MRI的卵巢-附件报告和数据系统（O-RADS MRI）对附件肿块的诊断价值。方法" 回顾性收集2017年5月至2022年12月在武汉中心医院影像科行盆腔磁共振平扫、动态增强并病理证实的患者407例；两名影像科医师通过磁共振图像特征对每个附件病变进行O-RADS MRI评分并以病理为金标准计算各个评分、增强类型、病变性质的恶性率，采用受试者工作特征曲线分析O-RADS MRI 评分、增强类型、病变性质对附件肿块的诊断价值。 结果" 407例患者共502个病变，其中良性病变364个，恶性病变（包括交界性肿瘤）138个。两名影像科医师O-RADS MRI 评分（1～5分）的恶性率：医师1分别 为0、0、5.4%、80.0%、89.7%，医师2分别为0、0、5.8%、86.2%，83.0%。以O-RADS MRI≥4分为最佳截断值，计算敏感度、特异度、准确度及阳性预测值、阴性预测值、假阴性率、假阳性率：医师1分别为94.2%、93.6%、93.8%、84.9%、97.7%、2.3%、15.1%，医师2分别为93.4%、93.6%、93.6%、85.4%、97.4%、3.6%、14.6%。增强类型（无强化、囊壁强化、I型曲线、Ⅱ型曲线、Ⅲ型曲线）的恶性率：医师1分别为0、1.3%、5.7%、81.2%、89.0%，医师2分别为0、1.2%、11.3%、87.6%、80.0%。囊性、囊性伴分隔病变、实性病变、囊实性病变及囊实性伴分隔病变的恶性率：医师1分别为0、7.1%、38.7%、79.1%、89.8%，医师2分别为0、8.1%，37.8%、72.4%、89.6%。以Ⅱ型、Ⅲ型曲线作为恶性标准，在囊性伴分隔病变中，医师1及医师2的灵敏度较低，均为50.0%。在含实性成分病变中，医师1与医师2的特异度均较低，分别为57.7%、56.5%。假阳性病变均含实性成分，多为纤维瘤、附件区肌瘤；假阴性病变多为交界性囊腺瘤，无实性成分或实性成分较少。结论" O-RADS MRI风险分层系统在附件肿块良恶性诊断中具有较高的诊断价值，但仍需要进一步评估和完善，以降低假阳性率。

关键词：卵巢-附件报告和数据系统；MRI；附件肿块；诊断价值

中图分类号： R445.2；R737.31" 文献标识码： A" 文章编号：1000-503X（2024）06-0909-09

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.16176

Value of MRI-Based Ovarian-Adnexal Reporting and Data System for the Diagnosis of Adnexal Masses

ZHANG Shan，LI Tao，HUANG Zengfa，DU Xinyu，TANG Ruiyao，WANG Wanpeng，WANG Xi，XIE Wei，WANG Xiang，ZHANG Shutong

Department of Radiology，The Central Hospital of Wuhan，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430014，China

Corresponding author：ZHANG Shutong" Tel：027-65697500，E-mail：516736048@qq.com

ABSTRACT：Objective" To assess the value of the MRI-based ovarian-adnexal reporting and data system （O-RADS MRI） for the diagnosis of adnexal masses.Methods" A total of 407 patients who underwent dynamic contrast enhancement （DCE）-MRI and pathological examination （gold standard） at the Department of Radiology，Central Hospital of Wuhan between May 2017 and December 2022 were enrolled in this study.Two radiologists performed the O-RADS MRI scoring of adnexal masses according to MRI features and calculated the malignancy rate of adnexal masses by O-RADS MRI score，enhancement type，and mass type.Moreover，receiver operating characteristic curves were established to further evaluate the diagnostic values of O-RADS MRI score，enhancement type，and mass type for adnexal masses.Results" A total of 502 adnexal masses were identified in the 407 patients enrolled in this study，including 364 benign masses and 138 malignant masses （including junctional masses）.Radiologist 1 reported the malignancy rates of 0，0，5.4%，80.0%，and 89.7% and radiologist 2 reported the malignancy rates of 0，0，5.8%，86.2%，and 83.0% for the adnexal masses with the O-RADS MRI scores of 1-5，respectively.With O-RADS MRI ≥4 indicating malignant masses，the sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive value，negative predictive value，1 negative rate，and 1 positive rate were 94.2%，93.6%，93.8%，84.9%，97.7%，2.3%，and 15.1% for radiologist 1 and 93.4%，93.6%，93.6%，85.4%，97.4%，3.6%，and 14.6% for radiologist 2，respectively.The malignancy rates of the adnexal masses presenting no enhancement，cystic wall enhancement，type Ⅰ curve，type Ⅱ curve，and type Ⅲ curve were 0，1.3%，5.7%，81.2%，and 89.0% as reported by radiologist 1 and 0，1.2%，11.3%，87.6%，and 80.0% as reported by radiologist 2，respectively.The malignancy rates of the adnexal masses that were cystic lesions，cystic segregated lesions，solid lesions，cystic solid lesions，and cystic solid segregated lesions were 0，7.1%，38.7%，79.1%，and 89.8% as reported by radiologist 1 and 0，8.1%，37.8%，72.4%，and 89.6% as reported by radiologist 2，respectively.With type Ⅱ and type Ⅲ curves as the criteria for malignancy，the sensitivity of radiologists 1 and 2 was lower for cystic segregated lesions，both at 50.0%.For the masses containing solid components，radiologists 1 and 2 demonstrated low specificity，which was 57.7% and 56.5%，respectively.False-positive masses contained solid components and were mostly fibroadenomas or adnexal leiomyomas，while 1-negative masses were mostly junctional cystadenomas with no or few solid components.Conclusions" The O-RADS MRI risk stratification has a high diagnostic value for adnexal masses.Further evaluation and refinement are needed to reduce the 1-positive rate.

Key words：ovarian-adnexal reporting and data system；MRI；adnexal mass；diagnostic value

Acta Acad Med Sin，2024，46（6）：909-917

卵巢肿块是一个常见的临床问题，患者多以腹痛、腹部包块为症状就诊；大部分附件肿块为良性病变，但部分附件恶性病变起病隐匿、组织病理复杂，发现时已经处于晚期阶段，治疗效果不佳，预后差。如何准确地术前评估附件肿块的恶性风险是影像科医生和临床医生共同研究的课题［1］。超声作为附件肿块的首选诊断方法被广泛应用于临床，但仍有10%～30%的病变难以明确其良恶性［2］；MRI以多方位、多序列观察、高组织分辨率等优点被应用于生殖系统的检查中。2022年美国放射协会正式发布了卵巢－附件报告和数据系统（ovarian-adnexal reporting and data system，O-RADS）风险分层的指南，O-RADS MRI风险分层系统提供了一种以数据驱动的方法来评估恶性肿瘤的概率［3］。O-RADS MRI风险分层系统基于病变的类型、实性成分及增强模式等特征将病变分为0～5分［1］，弱化了附件病变的具体组织学类型，是当前的研究热点。O-RADS MRI风险分层系统的主要目标是以可重复的方式改善放射科医生和转诊医生之间的沟通，避免良性病变或交界性肿瘤的患者进行不必要或过度广泛的手术，而潜在恶性疾病的患者可以迅速被肿瘤外科评估。与任何新方法一样，实施和使用O-RADS MRI风险分层系统也存在挑战，包括MRI技术问题：开展动态增强扫描技术、规范扫描技术流程等；MRI图像特征分析问题：MRI图像上获取实性成分、囊壁厚度等特征的认识偏差等。O-RADS MRI风险分层系统处于修订状态，需要进一步完善和普及［3］。本研究探讨O-RADS MRI风险分层系统在附件肿块的诊断价值，为临床应用提供参考。

1" 资料和方法

1.1" 资料来源

回顾性收集2017年5月至2022年12月在武汉中心医院影像科行盆腔MRI平扫及动态增强检查并经病理证实的患者407例。入选标准：（1）术前１个月内接受盆腔平扫及动态增强检查；（2）有组织病理学证实。排除标准：（1）患者为急性炎性症状；（2）患者在MRI检查前已做放化疗；（3）MRI对病灶评价不完全（O-RADS MRI 0分）；（4）既往附件恶性肿瘤病史；（5）子宫切除患者。本研究经武汉中心医院伦理委员会批准（伦理审查编号：WHZXKYL2024-085）。

1.2" 检查方法

所有入选对象接受联影1.5T 磁共振（United MR imaging 560）或 西门子3.0T 磁共振（Siemens Magnetom Skyra）、飞利浦3.0T磁共振（Ingenia Philips Healthcare）盆腔平扫及动态增强检查。MRI序列包括：（1）轴位和冠状位T2加权成像（T2 weighted imaging，T2WI）、矢状位脂肪抑制T2WI，层厚4 mm；（2）同相位及反相位轴位T1加权成像，层厚4 mm；（3）轴位弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）：b=0，1000 s/mm2，层厚4 mm；（4）动态增强扫描：层厚3 mm，以2 mL/s的速度静脉注射0.1 mmoL/kg的对比剂，方位为矢状位或轴位，注射对比剂前行蒙片扫描以便减影，然后行无间隔扫描获取24期动态增强图像。

1.3" 观察指标

两名影像科医师（工作年限＞５年并且前期进行O-RADS MRI风险分层系统培训者）获取每个附件肿块MRI特征：肿块的大小，是否存在分隔、分隔厚度（＜３ mm、≥３ mm）及分隔是否均匀，囊壁厚度（＜３ mm、≥３ mm），囊壁是否均匀，是否有实性成分，实性成分的T2WI信号强度，DWI实性成分低信号；增强特征：无强化、囊壁强化、实性成分的时间-信号强度曲线，是否有腹水、腹腔转移灶。时间-信号强度曲线通过在附件肿块和子宫肌层上绘制感兴趣区获得３种类型曲线［2］：Ⅰ型：低风险曲线，曲线逐渐增加，没有平台期；Ⅱ型：中风险曲线，初始斜率小于子宫肌层，后呈平台改变；Ⅲ型：高风险曲线，初始斜率大于子宫肌层。最后通过O-RADS MRI风险分层系统为所有肿块进行评分［2］，其中 Ⅰ 型低风险曲线为O-RADS 评分3分，Ⅱ 型中风险曲线为O-RADS 评分4分，Ⅲ型高风险曲线为O-RADS 评分5分。将上述病变与病理对照。

1.4" 统计学处理

采用SPSS 25.0统计软件进行统计分析。（1）以病理良恶性分组比较：计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验评估数据的正态性，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，组间比较采用两个独立样本t检验；不符合正态分布的数据以M（IQR）表示，IQR=Q3-Q1，组间比较采用Mann-Whitney U检验；分类变量以频数（百分比）表示，组间比较采用χ2或Fisher确切概率法检验比较。绘制受试者工作特征曲线计算曲线下面积，根据最大Yuden指数确定最佳截断值，计算敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、假阴性率、假阳性率、准确度。（2）以两名影像科医师分组比较：计量数据并符合正态分布数据采用配对样本t检验，不符合正态分布数据采用Wilcoxon符号秩检验；分类变量数据使用McNemar’s检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1" 一般情况

共纳入407例患者502个病变，平均年龄（52.2±2.4）岁（15～85岁）；良性病变364个（72.5%），恶性病变138个（27.5%）。364例良性病变中，囊腺瘤112例（30.7%），子宫内膜异位囊肿72例（19.8%），生理性囊性灶46例（12.6%），畸胎瘤40例（10.9%），单纯性囊性灶34例（9.3%），纤维瘤29例（7.9%），输卵管积水、慢性炎症16例（4.4%），子宫肌瘤12例（3.3%），良性Brenner瘤3例（0.8%）。138例恶性病变中，浆液性癌49例（35.5%），交界性囊腺瘤41例（29.7%），透明细胞癌18例（13.1%），黏液癌8例（5.8%），转移瘤7例（5.2%），子宫内膜样腺癌6例（4.3%），粒层细胞瘤5例（3.6%），恶性生殖细胞肿瘤3例（2.1%），Sertoli-Leydig细胞瘤1例（0.7%）。

2.2" MRI特征

在含实性成分病变中病理是恶性病变：医师1为73.7%（126/171），医师2为72.9%（124/170）。在实性病灶中T2WI图像和DWI高b值图像中均为低信号表现的病变多为良性病变（图1）。在囊性、囊性伴分隔病变中病理为良性病变：医师1为96.4%（319/331），医师2为95.8%（318/332）；囊性伴分隔病灶中分隔或囊壁厚度≥3 mm时，可以通过勾画动态曲线区分良恶性（图2）。增强类型（无强化、囊壁强化、I型曲线、Ⅱ型曲线、Ⅲ型曲线）中的恶性病变：医师1分别为0、1.3%（3/233）、5.7%（5/72）、81.2%（65/70）、89.0%（65/73），医师2分别为0、1.2%（3/256）、11.3%（6/53）、87.6%（85/97）、80%（44/55）。囊性、囊性伴分隔病灶、实性病灶、囊实性病灶及囊实性伴分隔病灶中的恶性病变：医师1分别为0、7.1%（12/171）、38.7%（19/49）、79.1%（19/24）、89.8%（88/98），医师2分别为0、8.1%（14/173），37.8%（17/45）、72.4%（21/29）、89.6%（86/96）。在Ⅱ型和Ⅲ型曲线的附件病变中病

O-RADS：卵巢-附件报告和数据系统；“双低”：在T2加权成像及弥散加权成像高b值实性病变均为低信号

A.T1加权成像显示病变呈低信号；B.T2加权成像显示病变呈均匀低信号；C.b=1000 s/mm2时，弥散加权成像显示病灶呈低信号改变，未见明显弥散受限表现；D.延迟增强显示病变呈弱强化，强化程度低于子宫肌层；E.病变（红色圆圈）和子宫肌层（绿色圆圈）感兴趣区的位置；F.时间-信号强度曲线显示病变动态增强曲线低于子宫肌层，未见平台期改变，曲线类型为Ⅰ型曲线理为恶性病变：医师1为84.9%（130/153），医师2为84.7%（129/152）；在含实性成分病变中动态增强曲线型为 Ⅱ 型或 Ⅲ 型曲线多为恶性病变（图3、4）。仅囊壁强化或无强化的病变恶性率较低，医师1为1%（3/277），医师2为1%（3/297）（表1）。以Ⅱ型、Ⅲ型曲线为恶性标准，计算敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、假阴性率及假阳性率：在囊性伴分隔病灶中，医师1分别为50.0%、97.5%、94.1%、60.0%、97.5%、2.5%、40.0%，医师2分别为50.0%、98.1%、94.2%、70.0%、98.1%、1.9%、30.0%；在含有实性成分病灶中，医师1分别为98.4%、57.7%、87.7%、86.7%、92.8%、7.2%、13.3%，医师2分别为98.4%、56.5%、87.0%、85.9%、92.8%、7.2%、14.1%。在双侧附件病变中，需要对每个病灶进行图像分析，病变性质和动态增强曲线对区分良恶性具有重要作用（图4）。

2.3" O-RADS MRI评分结果

两名影像科医师O-RADS MRI 评分（1～5分）的恶性率：医师1分别为0、0、5.4%、80.0%、89.7%，医师2分别为0、0、5.8%、86.2%，83.0%（表2）。以O-RADS MRI≥4分为最佳阈值，计算敏感度、特异度、准确度及阳性预测值、阴性预测值、假阴性率、假阳性率，医师1分别为94.2%、93.6%、93.8%、84.9%、97.7%、2.3%、15.1%，医师2 分别为93.4%、93.6%、93.6%、85.4%、97.4%、3.6%、14.6%。医师1将8例恶性病变错判为良性，其中5例为交界性囊腺瘤，病变性质均为囊性伴分隔，其中2例囊壁及分隔厚度≥3 mm，动态增强曲线呈Ⅰ型曲线，另外3例仅囊壁强化；1例透明细胞癌和2例颗粒细胞瘤病变内含实性成分，动态增强曲线均呈Ⅰ型曲线。此外，医师1将23例良性病变错判为恶性，2例畸胎瘤、1例肌瘤、3例纤维瘤及2例慢性炎症动态增强曲线呈Ⅲ型曲线；1例畸胎瘤、4例肌瘤及5例纤维瘤、1例慢性炎症、4例囊腺瘤动态增强曲线呈 Ⅱ 型曲线。医师2将9例恶性病变错判为良性，其中6例交界性囊腺瘤均表现囊性伴分隔，4例囊壁及分隔厚度≥3 mm，动态增强曲线呈Ⅰ型曲线，2例仅囊壁强化；1例透明细胞癌和1例颗粒细胞瘤动态增强曲线呈Ⅰ型曲线，1例转移瘤仅囊壁强化。医师2将23例附件良性病变错判为恶性，其中3例畸胎瘤、2例肌瘤、5例纤维瘤及1例慢性炎症动态增强曲线呈Ⅲ型曲线；5例肌瘤、5例纤维瘤及2例囊腺瘤动态增强曲线呈 Ⅱ 型曲线。

3" 讨论

本研究显示两名影像科医师应用O-RADS MRI风险分层系统评价附件病变良恶性方面均表现出色的诊断价值。但在囊性伴分隔病变中动态增强扫描对病变良恶性的诊断价值有限；含实性成分病变中动态增强扫描对病变良恶性的特异度不高，假阳性患者均含实性成分，其中纤维瘤及附件区域肌瘤误判率高，假阴性病变中交界性囊腺瘤误判率较高。

使用O-RADS MRI风险分层系统鉴别良恶性病变均具有较高的敏感度、特异度和准确度，医师1分别为94.2%、93.6%、93.8%，医师2分别为93.4%、93.6%、93.6%。本研究结果与其他O-RADS MRI研究结果一致，灵敏度的范围为92%～99%，特异度范围为78%～94%［4-6］。O-RADS MRI风险分层系统的一个主要优势是具有排除卵巢癌的高潜力［7］，Thomassin-Naggara等［8］的大型、前瞻性、多中心队列研究的数据显示O-RADS MRI风险分层系统的阳性预测值为71%，阴性预测值为98%。本研究医师1、2的阴性预测值分别为97.7%、97.4%，具有较高的排除恶性肿瘤的价值。本研究显示O-RADS MRI评分为1～2分的恶性率均为0，增强扫描显示除双低实性病变并Ⅰ型曲线强化外均无实性成分强化。Thomassin-Naggara等［9］和Sadowski等［10］报道无实性组织、无厚间隔和仅囊壁化高度提示良性病变。O-RADS MRI 评分3～5分时，医师1恶性率分别为5.4%、80.0%、89.7%，医师2恶性率分别为5.8%、86.2%，83.0%，评分2～3分及5分恶性率与Wu等［4］、Wong 等［11］研究结果一致，但评分4分的恶性率偏高。

MRI动态增强扫描对囊性伴分隔病灶的诊断价值有限，医师1评价171例囊性伴分隔病灶中仅17例（9.9%）显示动态增强曲线，医师2评价173例囊性伴分隔病灶中仅19例（11.0%）可以显示动态增强曲线，并且灵敏度较差，均为50%，囊性伴分隔病灶仅囊壁厚度≥3 mm时才能勾画感兴趣区，而女性生殖系统MRI扫描检查经常受到邻近肠管蠕动的影响，蠕动运动可能导致虚假的结果，特别是当感兴趣区较小时［12-13］。如何区分囊性伴分隔病灶O-RADS MRI 3～4分是需要进一步研究的方向。

本研究O-RADS MRI评分错误分类主要发生在对良性病变的误判，含实性成分病变的特异性偏低，假阳性病例均含有实性成分，多为纤维瘤、子宫肌瘤；其中子宫肌瘤病变为非附件病变，但部分病灶与附件结构分界不清而错判为附件病变，部分影像特征性表现可以加以区分，如T2WI呈低信号，从子宫到肌瘤的“桥接血管”征［12］；非经典纤维瘤为DWI及T2WI非低信号表现，动态增强曲线表现为低于子宫肌层但有平台期的Ⅱ型曲线或高于子宫肌层的Ⅲ型曲线［12］而错判为恶性病变，这与Thomassin-Naggara 等［14］研究结论一致；良性纤维性肿瘤的恶性风险可能被高估，应进行额外的标记和亚分类，提高诊断的特异性。本研究将3例畸胎瘤错判，虽然畸胎瘤的恶性率仅占1%～2%［15］，但包含增强实性组织的畸胎瘤易误判为4或5分［16］。然而，在含有脂质的病变中，Rokitansky结节的增强并不改变O-RADS MRI评分为2分的分类［17］；O-RADS MRI风险分层指出，当脂肪病变内存在大量增强组织时，该病变被归类为O-RADS MRI 4分［18］，由于对增强组织缺乏适当的定义，这也为畸胎瘤评分2分与4分增加了难度。在附件炎症被误判为恶性的病例中，大量坏死成分增加了动态增强曲线感兴趣区勾画的难度，并且输卵管积脓可以表现为对比剂摄取高风险曲线（Ⅱ型或Ⅲ型曲线），再者，因脓液的存在而病变表现为弥散受限改变，与附件恶性病变的影像学表现相似［2］而容易被误判为4分或5分。假阴性多为交界性囊腺瘤，误判为3分，大多数交界性囊腺瘤的分隔或囊壁稍厚，乳头状结构不明显［14］，动态增强曲线评价难度较大；部分囊性伴分隔病变仅囊壁强化，动态增强对无实性成分的囊性病变诊断价值有限［17］，有报道增加囊性伴分隔病变的成分研究有助于提高诊断效能［8，19］。

本研究存在以下局限性：（1）为回顾性研究，O-RADS MRI未应用于临床管理，该风险分层系统对患者管理和结局的影响尚不清楚；（2）所有评估均由经验较丰富的放射科医生进行，因此，没有评估阅片者之间的一致性或不同经验的放射科医生的表现；（3）O-RADS MRI评分不常见，许多临床医生不熟悉，并且O-RADS MRI评分仍处于修改阶段。

综上，本研究显示O-RADS MRI风险分层系统评估附件肿块具有较高的诊断效能和阴性预测值，但仍需要进一步评估和完善，以降低假阳性率和提高特异性，更好地识别纤维瘤和交界性肿瘤、附件区域子宫肌瘤。

利益冲突" 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明" 张珊、李涛：设计并实施实验、统计学分析、撰写论文；杜昕雨、唐瑞遥 、王万鹏 、王曦：数据收集；黄增发、谢伟：设计实验，指导研究；王翔、张树桐：指导研究、修改论文

参" 考" 文" 献

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（收稿日期：2024-05-13）