江西省分宜县112 例毒蛇咬伤患者凝血功能检测结果分析

钟春兰,龙志兵,兰丽娟

(1.分宜县妇幼保健院,江西 新余 336600;2.分宜县人民医院,江西 分宜 336600)

江西省分宜县属亚热带季风气候,气候及地理环境适合蛇类生长、繁殖,是毒蛇咬伤高发区。主要的毒蛇种类为蝮蛇、竹叶青、银环蛇、眼镜蛇等。临床上发现不同蛇毒咬伤后临床症状、体征及实验室指标变化是不同的。国内[1-3]研究发现不同地区毒蛇咬伤患者流行病学特点有差异。本研究对江西省分宜县近年收治的部分毒蛇咬伤患者的凝血功能结果进行分析,旨在为本地区的毒蛇咬伤防治提供依据和指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择江西省分宜县人民医院外科2018年3月—2023年7月收治的112 例毒蛇咬伤患者作为研究对象,其中蝮蛇56 例,竹叶青28 例,银环蛇16 例,眼镜蛇12 例。112 例患者中男77 例,女35 例,年龄(46.7±14.6) 岁。从毒蛇咬伤时算起,就诊时间最短20 min,最长12 h;因考虑就诊时间太长可能导致某些检验指标出现太大的异常变化,故就诊时间超过12 h的患者未纳入本研究。

1.2 观察指标与方法

采用CS-1500全自动血凝分析仪进行凝血功能检测。观察的凝血功能指标包括血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(DDi)、纤维蛋白原(Fbg)。患者就诊后在治疗前1 h内抽血检测指标,然后根据病情需要,在治疗后1 d和治疗后3 d空腹抽血送检。Fbg水平极低检测不到结果时,按0 g/L计算;PT,APTT,TT检测值极高(>100 s)时,按100 s计算。PT,APTT,Fbg,TT,DDi的参考值范围依次为9～13s,20～40s,2～4g/L,14～24s,0～0.88 mg/L。数值越接近参考值,治疗效果越显著。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 各种毒蛇咬伤各时期凝血指标检测结果比较

由于治疗过程中有部分病例转诊或自行出院,造成病例数减少,以统计分析数据为准。对不同蛇类治疗前、治疗后1 d、治疗后3 d的三个时期的指标分别进行F方差分析,发现只有竹叶青蛇组治疗前后差异有统计学意义(P<0.05),蝮蛇、银环蛇、眼镜蛇组差异无统计学意义(P>0.05)。将竹叶青蛇组治疗前、治疗后1 d、治疗后3 d三个时期指标进行两两比较,进行t检验,结果表明竹叶青蛇咬伤患者治疗前PT,APTT,TT,DDi,Fbg存在异常,治疗后指标得到显著改善,差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 各种毒蛇咬伤各时期凝血指标检测结果比较

2.2 竹叶青咬伤患者治疗后1 d与治疗前凝血功能比较

与治疗前比较,竹叶青蛇咬伤患者治疗后1 d的PT明显缩短,Fbg和DDi水平升高,差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 竹叶青咬伤患者治疗后1 d与治疗前凝血功能结果比较

2.3 竹叶青咬伤患者治疗后3 d与治疗前凝血功能比较

与治疗前比较,竹叶青蛇咬伤患者治疗后3 d的PT,APTT,TT明显缩短,Fbg和DDi水平升高,差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 竹叶青咬伤患者治疗后3 d与治疗前凝血功能比较

2.4 竹叶青咬伤患者治疗后3 d与治疗后1 d凝血功能比较

与治疗后1 d比较,竹叶青蛇咬伤患者治疗后3 d的PT,TT明显缩短,Fbg和DDi水平升高,差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 竹叶青咬伤患者治疗后3 d与治疗后1 d凝血功能比较

3 讨 论

蛇咬伤是临床上常见的动物致伤性疾病,无毒蛇咬伤后主要的临床表现为局部损伤,毒蛇咬伤后毒液可进入人体引起局部和全身中毒症状。根据蛇毒种类不同,临床可分为血液毒、神经毒、细胞毒和混合毒。毒蛇种类不同,分泌的蛇毒液成分不同,可导致机体出现不同程度的局部组织坏死。血液毒和混合毒类毒蛇咬伤并发组织坏死事件的发生率较高,创面后期可能演变为感染、化脓、溃疡、坏死甚至肢体残障[4]。引起凝血功能异常的主要毒素为血循毒,包括凝血毒、抗凝血毒、纤维蛋白溶解毒、出血毒素及部分蛇毒酶[5]。相关研究[6-7]表明,血液毒性及混合毒性毒素咬伤患者存在明显的血液学指标改变。凝血功能检测是凝血功能障碍的重要指标,凝血功能结果的异常有助于血液毒中毒的诊断。

本研究对不同蛇类治疗前、治疗后1 d、治疗后3 d的三个时期的指标进行F方差分析,发现只有竹叶青蛇组治疗前后差异有统计学意义(P<0.05),其余组差异无统计学意义(P>0.05)。竹叶青蛇组治疗前、治疗后1 d、治疗后3 d三个时期指标进行两两比较,结果表明竹叶青蛇咬伤患者治疗前PT,APTT,TT,DDi,Fbg存在异常,治疗后指标得到显著改善,差异有统计学意义(P<0.05)。患者在竹叶青咬伤后会出现凝血功能障碍,有局部肿胀、感染等症状,病情发展迅速,若不能采取有效的救治会危及生命[8]。竹叶青咬伤患者可出现严重的凝血功能障碍[9]。竹叶青蛇毒成分极其复杂,主要有出血毒素、促凝素、磷脂酶、类凝血酶、蛋白水解酶等多种成分[10]。出血毒素可破坏毛细血管内皮,导致血管通透性增加,引起水肿、出血和组织坏死[11],也可催化纤维蛋白原分子中特定部位Arg-Gly肽键的裂解,释放出血纤肽而转化为纤维蛋白,使血液或纯化的纤维蛋白原再凝结[12]。促凝素可以激活凝血酶原、X因子和V因子或直接消耗纤维蛋白原,导致凝血功能障碍[13]。竹叶青蛇毒中的磷脂酶A2(PLA2)可分为两种,其中Asp49 PLA2(D49 PLA2)具有酶活性,并能与钙离子结合,进一步产生水解活性,从而引起组织水肿、间接溶血[14]。蛇毒类凝血酶属胰蛋白酶家族中的丝氨酸蛋白酶[15],在体内可直接作用于纤维蛋白原,使纤维蛋白原中的肽键裂解,释放纤维蛋白肽,生成纤维蛋白原单体。由于不激活因子Ⅷ,生成的纤维蛋白单体很不稳定,容易在蛇毒纤维蛋白溶解酶的共同作用下促进纤溶,从而引起去纤维蛋白血症[11-12]。类凝血酶在促凝过程中,除消耗纤维蛋白原和凝血因子外,还大量消耗血小板,造成血小板减少。了解竹叶青咬伤患者凝血功能的改变,并尽早采取科学、有效的救治对患者的康复有很重要的意义[16-18]。