姜德友临证川崎病（温病发斑）辨治思想探析

宋成彬，姜德友

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

川崎病又被称为皮肤黏膜淋巴结综合征，主要是以持续发热5 天或5 天以上，四肢末梢变化包括急性期的手足硬性肿胀、掌及指趾末端充血，恢复期的指趾端甲床皮肤移行处有膜状脱皮，多形性皮疹，双侧结膜充血，口唇充血皲裂及口腔黏膜弥漫充血，舌乳头呈杨梅舌，急性期非化脓性颈淋巴结肿胀等为临床症状的疾病[1]。在中医古代文献中并未对本病进行系统及详细记载，因此，亦无具体中医病因病机及治疗方案。根据疾病的临床症状和疾病的传变过程，大部分医家认为，川崎病病属“温病”，“阳毒发斑”范畴[2]。进而对于川崎病多采用“温病”卫气营血的传变规律进行辨证论治[3]。虽然现代医家对川崎病的具体分型并未做出统一的说法，但根据多数医家的学术思想可以看出，对川崎病的辨证较为普遍认同的分型为卫气同病型、气营两燔型及气阴两伤型三种分型[4]。本文根据姜德友临证气营两燔型川崎病辨治思路展开论述。

姜德友系二级教授，黑龙江省名中医，黑龙江中医药大学博士研究生导师，医学博士，国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室建设项目负责人，长期从事龙江医派的发掘、保护及传承工作，亲身临床及教学工作四十余载，侍从名师，博览医籍，汇通中西，精研理论，法随伤寒，躬身实践，善诊疑难，效如桴鼓。尤在温热疾病的诊治方面独具一格、化裁方药、药简法重，对川崎病（温病发斑）诊疗思路及经验更是独具匠心，疗效明显。

1 气营两燔型川崎病的核心病机

气营两燔型川崎病所引起的温病发斑可见神识昏迷，不省人事，壮热日久不退，昼夜发热，斑疹隐隐或斑疹遍布全身，或见瘀斑瘀点，舌质红绛等临床症状，因此，姜德友认为，川崎病（温病发斑）在分型上判属气营两燔证型，提出其病机为正虚伏邪，郁久化热，迅速传遍，热毒炽盛，内斥营血，外迫气卫，气营两燔。其病位主要在营血之间，营血热邪外迫气卫，上中下三焦共病，心肝肾为主的五脏同病，产生热、毒、痰、瘀、虚五种病理因素。《湿热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》曰“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木内应肝胆也。寒邪深伏，已经化热”，可见正虚伏邪为本病的发病基础，内因之所在。伏邪藏于阴分，未立即发病，入春加之春发之生气；日久郁而化热；小儿具有“心、肝有余”及“阳常有余，阴常不足”的生理特点，故以上三热相持，热势最重。“温邪则热变最速”，温热邪毒迅速传遍营血，热深毒甚，外迫达至气卫，气营两燔，内外同病。姜德友在临床论治川崎病时发现本病不仅具有温病共性，还伴有疫戾特殊性，病邪较之温病传遍更快，热毒更甚，病情更加严重，临床可见患者壮热恶寒，日久不退，昼夜发热，日晡更甚，头疼身痛，颈肿神昏等症状，与疫戾之气致病特点有相似之处，此观点亦得到部分医家认可[5]。

2 分消热邪、合方思维、一药多用特色治疗方法

气营两燔型川崎病所引起的温病发斑热邪深重，扰乱心神，耗血动血，并热与血相搏结，损伤阴血津液，病位在营血的同时，又外迫气卫，卫气营血四部为病。姜德友辨析道，单纯应用一种治法或者一首方剂治疗本病很难达到理想效果，提出本病应采取分消热邪、合方思维、一药多用治疗心法。针对温热邪毒深重分消热邪，清营凉血散瘀祛热于内，透热卫气逐热于外，利热通淋淡渗于下，三法同用。针对卫气营血四部同病，应用合方思维，一药多用，四部同治，准确定位，考虑全面，疗效显著。

2.1 清营凉血散瘀祛热于内

姜德友根据气营两燔型川崎病的症状及体征，确定其病位以营血为主，属热毒炽盛，内斥营血，热扰心神，损伤血络，迫血妄行，血热互结，瘀热互结为主要症结所在。治疗上观其脉症，审因论治，“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，必以清热凉血为先，入营血分撤其病因，防止血热互结，以求其属。正如《广瘟疫论》有言：“凡清热之要，在视热邪之深浅。……热入心包者，黄连、犀角、羚羊角为主。”针对热入营血，扰乱心神，出现神志症状时，应以清心凉血解毒之品为主要治疗药物。“血受热则煎熬成块”，治疗中尤其重视散瘀血，清瘀热，防止血热瘀结，血不与热相博结，其热势必孤，有形瘀血之实邪祛，无形之热邪无所依，热邪亦容易随之而解。临证常以犀角地黄汤（《备急千金要方》）为主方，治以清热解毒，凉血散瘀，温热清则神清热退，瘀血除则新血生，血脉通利，斑疹消散。诸药配伍，甘苦寒兼施，凉血与散瘀并用，使热清血宁而无耗血动血，凉血止血而无瘀滞。有证据表明运用犀角地黄汤治疗川崎病可以明显缩短病程，避免严重并发症的发生，有效改善临床症状，效果颇丰[6]。临床对于川崎病的中药治疗常以清热药、活血化瘀药、补阴药等为主，治法主要是清热泻火、养阴生津、活血化瘀。以生石膏、生地黄、赤芍、连翘、玄参、牡丹皮、知母、金银花、水牛角作为临床治疗川崎病常用的核心药物[7]。

2.2 透热卫气逐热于外

营血热毒外迫卫气，形成兼夹卫气分热邪的局面。对于本病的治疗，除清营凉血散瘀外，姜德友还考虑到协同治疗卫气分热邪，针对本病清营凉血散瘀的同时，兼以清气透卫于外，重视兼夹病邪，具体表现为透热转气，畅气开郁；助热外达，因势利导；引经走上，治上焦手太阴三个方面。

2.2.1 透热转气，畅气开郁 姜德友针对气营两燔证型，认为透热转气理论是热入营血的重要治疗途径，对卫气营血四部同病者则更为适宜，利用透热转气法的宣透之力达到畅气开郁的目的。亦如《温热论》所云：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物。”薛雪虽在《温热论》中提出用犀角、玄参、羚羊角发挥透热转气的作用，但是通过后世医家的不断发现与探索，犀角、玄参、羚羊角等药物与金银花、连翘、竹叶相比清宣透热作用则远远不及，故姜德友多应用金银花、连翘、竹叶等透热转气，并针对卫气病邪清气透卫，一举两得。由于小儿特殊的体质原因，外感热病易产生痰湿、气滞、瘀血、水饮等病理产物，导致气机不畅，郁热不得宣通，出现高热不退，神志不清等重症，而应用透热转气之法清轻宣透，开达郁热，宣畅气机，给邪出路[8]。

2.2.2 助热外达，因势利导 姜德友治疗温病十分重视因势利导原则，顺应机体抵抗能力、邪气自身属性特点及疾病自愈趋势来选方用药，方可事半功倍，提出斑疹的出现皆是邪气外露之征象，对温病的临床治疗及愈后具有重要的指导意义。《温热论》亦有记载：“凡斑疹初见，须用纸捻照见胸背两胁。点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹，又宜见而不宜见多……然亦必看外证所合，方可断之。”斑疹的出现预示营血分热邪外达之机，故“宜见”，斑疹现则热邪趁机外达至卫气分，可通过透热转气的方法助热外达，因势利导，“不宜见多”则提示，温毒发斑热盛邪深，病邪危重，热毒内斥营血，血溢肌肤，血热互结，则更是奠定以清营凉血散瘀为主要治疗原则的地位。对于斑疹的描述，《先君温病笔记》记载“然斑属血者恒多，疹属气者不少。斑疹皆是邪气外露之象，发出之时，宜神情清爽，方为外解里和之意”的说法，则又是对“宜见而不宜见多”进行进一步的阐释，故可以应用金银花、连翘、竹叶等辛凉发散药物帮助机体助热外达，顺其邪气外露之契机。在温病斑疹的治疗中，姜德友常嘱应谨慎运用辛温发散药物，避免辛热药性加重热邪，发汗耗伤津液气阴，使阴液更亏危及生命。正如《温病条辨》所记载：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语”，体现其诊疗疾病时考虑全面，祛邪而不伤正气的治疗原则。

2.2.3 引经走上，治上焦手太阴 姜德友临床治疗疾病拟方用药，考虑全面，灵活选用引经药物，针对性引导药物靶向治疗，最大程度将药物疗效传达至靶向病位，促进药物治疗效果最大化，以经络归经理论、脏腑归经理论、药物特殊归经作用为基本原则，指导药物直达病位，引经药物除靶向治疗外同样拥有辅助君臣治疗主兼症作用。“温邪上受，首先犯肺，逆转心包”，针对本病，金银花、连翘、竹叶等辛凉发散药物精准在手太阴肺之病位，“治上焦如羽，非轻不举”，所用药物均为轻清之品宣透上焦，入上焦手太阴肺最为恰当。

2.3 利热通淋淡渗于下

姜德友诊治温病，谨查二便，认为二便可以反映机体阴液耗伤情况，是给邪外出的重要治疗方式，也是预测病情转归的可靠依据。故在治疗本病时，密切观察尿量，准确判断患者津液耗伤情况，临证主要分为津液尚可，小便通利；拥塞郁结，津液不布；津液不足，化生无源三种情况。

小便通利者，说明津液耗伤尚不严重，以利热通淋之法为要。如《温热逢源》中所载：“凡遇此等重证，第一先为热邪寻出路，如在经者，从斑汗解，在腑者，从二便出是也”。对温病热入营血给予“热邪寻出路”，“从二便出”的治疗方法，分消温热邪毒，使热邪从小便而去。临证对小便不利患者又总结为拥塞郁结，津液不布或津液不足，化生无源两种情况。《温病条辨》记载“大凡小便不通，有责之膀胱不开者，有责之上游结热者，有责之肺气不化者”，针对温病见小便不利者归结于膀胱不开、肺气不化、上游小肠结热三种情况，其本质为津液不足或津液不布。针对津液不足，化生无源所引起的小便不利者，强调不可强行应用利尿通淋之法，温病由热邪所致，容易耗伤阴液，津液亏虚则出现小便不利的症状，假使采用利小便之法，反助热势增长则益伤阴液，出现津液枯竭，热邪愈盛等危重症候。对拥塞郁结，津液不布所引起的小便不利者，亦可应用利热通淋之法，开宣肺气，气化膀胱，疏导津液下行形成尿液，挟热邪从小便而去。

针对本病姜德友常应用白茅根、芦根、竹叶三药清热利尿，给邪以出路。白茅根性味甘寒，属凉血止血药入营血分，功效凉血止血，兼利尿通淋。一方面白茅根水浸剂经动物试验证明，有显著的利尿作用[9]；另一方面白茅根及其主要活性成分具有抗氧化、抗炎、免疫调节、止血等药理作用，白茅根是历代医家治疗血热妄行、湿热蕴结等证的常用中药[10]。芦根性味甘寒，属清热泻火药入卫气分，功效清热泻火，生津止渴，除烦止呕利尿。仝小林主张芦根为外感高热降温圣药，不仅有良好的利尿作用，清热降温作用同样显著[11]。亦有学者初步研究表明，芦根具有一定的抗炎作用，芦根水煎剂可减少局部血管扩张和毛细血管通透性增加，抑制渗出和水肿，对炎症的早期反应具有显著抑制作用[12]。竹叶性味甘寒，属清热泻火药，《药品化义》称“清气分之热，非竹叶不能。”入气分，功效清热泻火，生津除烦利尿。蒲辅周在治疗外感热病表罢，肺胃津伤，不能达热外出，高热不退时，应用鲜芦根90 g，鲜竹叶30 g 治疗，清宣引热外出，兼衄血加鲜茅根60 g，类似犀角地黄汤作用[13]。由此可知，三药合用，既利尿分消热邪，又入卫气营血四部温热邪毒共清、凉血消斑，与本病卫气营血四部之病位相合。

2.4 合方思维，相须为用，相异互补

姜德友指出，临床选方用药应考虑全面，整体把握，善用合方复方多元化构比，相须为用，相异互补，数法并用，并强调合方思维的应用并不是对数个方剂功效的浮泛叠加，也并非对原方药味与原有药量一成不变的堆砌，其枢轴核心是以《黄帝内经》中医基本理论为指导，深谙于中医方剂的配伍、剂量、功效、原理及独特治疗方法，根据疾病病机要素和症候的具体表现以方剂联合应用的临证处方治病思维方法，亦为深入一线临床经验的积累总结。合方而用，紧扣病机、全面兼顾病情、提高效率，充分体现出中医的整体思维、中和思维、变易思维与功用思维[14]。面对此类疾病时，对疾病进行全面考虑，正邪兼顾，五脏卫气营血并施，主症兼症共治。本病斑疹显著为主要征象，“斑是阳明热毒，疹是太阴风热”，斑病位在营血，疹病位在卫气，合方而用分入卫气营血四部病位，相异互补；基于中医的整体观念，对疾病的全面治疗，所用合方数法并用，清营凉血散瘀祛热于内为主，透热卫气逐热于外为辅，利热通淋淡渗于下为兼，相异互补，准确把握方剂的主次君臣，协同叠加清热功效，又相须为用。现代实验研究证实，在犀角地黄汤和银翘散治疗流感病毒所致温病中，合方中银翘散以抗病毒为主，犀角地黄汤以抗炎为主，两方合用既可在发病初期抑制病毒复制而截断病邪深入之势，又可抑制过度炎症反应的发生发展以扭转疾病发展之态，初步阐释了犀角地黄汤和银翘散治疗流感病毒所至温病中所起的相互协同作用，证明其治疗传变快速的急性热病的合理性[15]。

2.5 一药多用，方精功扩，协增新效

姜德友擅长活用经方时方，不拘泥于条文限制，举一反三，从无字中读书，谨查核心病机以扩大方剂治疗范围[16]，并擅化裁方药，既能保留方剂的主体治疗功效，又使方剂更加精炼，同时产生新的特色治疗方法，重视方理，药简而法重。临证尤为重视一药多用思维，擅长根据药物的性味、归经、炮制、功效调整药物不同配伍法则，适应疾病需求[17]，通过对药物剖析及配伍，运用单味药、对药、角药同时治疗疾病的不同病位，多个脏腑，主症兼症数症，兼顾扶正祛邪，协同增效，协生新效。如针对川崎病患者，根据大青叶性味、归经、功效，既入血分凉血消斑，又入气分清热解毒；芦根、竹叶、白茅根既清四部温热邪毒，又利小便分消走泄热邪；方药整体苦寒清热祛邪，又注重甘寒滋养阴液扶正，正邪兼顾。

3 病案举例

患儿，女，5 岁。2016 年5 月12 日以高热不退，斑疹遍布全身1 周，就诊于哈尔滨某医院，经查确诊为川崎病，并收入院治疗，采用西药治疗数日病情未见好转，且进一步加重，遂请姜德友会诊。刻下，患者神识不清，精神不振，壮热不退，昼夜发热十余日，斑疹遍布躯干四肢，颜色深红，见瘀斑瘀点，口唇干燥，口渴汗出，掌及指趾末端充血，关节疼痛，小便黄，大便干结，舌苔红绛，若杨梅，脉洪大。综合诸症，西医诊断：川崎病。中医诊断：温病发斑，证属气营两燔。治法：清热凉血散瘀，透热转气利尿。予犀角地黄汤合银翘散加减：苏叶5 g，金银花15 g，连翘15 g，芦根15 g，荆芥15 g，竹叶10 g，薄荷15 g，水牛角20 g，生薏苡仁30 g，牡丹皮15 g，生地黄10 g，生甘草10 g，大青叶15 g，白茅根15 g。7 剂，水煎取汁200 mL，早晚饭后温服。3 日后患者热退身凉，斑疹消退，神清语利，余诸症好转。

按语：患儿素有正气虚损，寒冬邪气内伏，未立即发病，寒邪日久郁而化热，5 月入春之后，合春发之阳气，佐小儿阳之有余，发为温病，温邪化热最速，迅速传变，则温热邪毒最盛，温热邪毒内斥营血，外迫气卫，形成气营两燔。病邪传变之速非表不能骤解，热势之深非里不得肃清，热邪之重非利不得路出，三法合用，予犀角地黄汤合银翘散加减治疗。三热相持，温热疫毒深入，正邪交争，故壮热不退，昼夜发热，热毒上扰心神，故神识昏迷，不省人事；心血煎薄，心开窍于舌，故舌质红绛，状若杨梅；气分热邪侵袭肺胃，故口唇干燥，口渴，脉洪大，上述诸症皆是一派热象，在里则用水牛角、牡丹皮、生地黄既清热凉血散瘀，防血热互结，又甘寒回护其虚，救护阴液；在表则用苏叶、金银花、连翘、荆芥、薄荷清轻宣透，透营血热邪转入卫气，以于表散，同时苏叶行气宽中，开达郁热，宣畅气机，通散郁热；在利则用竹叶、芦根入气，白茅根达营血，三药既“为热邪寻出路”，利尿逐热，又佐助兼清卫气营血四部温热邪毒，同时兼顾生津止渴，除烦止呕，凉血止血等功效。热入营血，损伤血络，迫血妄行，故斑疹遍布全身；颜色深红，热与血结，又见瘀斑瘀点，故用大青叶清热解毒，凉血消斑，治温毒发斑最为见长。温热邪毒侵袭四肢关节，故见掌及指趾末端充血，关节疼痛，其症似热痹夹湿，给予生薏苡仁利热消肿，渗湿除痹。外可透热卫气逐热、内可清营凉血散瘀祛热、下可利热通淋清热，分消温热邪毒。

束广就狭，姜德友在热病方面临床经验丰富，用药灵活效精。在临证中，以察色按脉，明辨常客善恶，望闻问切齐备，精确把握疾病病因病机为前提，熟练操使合方、复方、药量、药味的化裁精简方剂，保留方剂原始功用框架体系、产生治疗新的治疗机理及增效减毒原则，临床疗效显著。