探析叶天士斑疹辨治思想❋

夏庭伟，杨 越，郭 静

(1.成都中医药大学临床医学院，成都 610075;2.成都中医药大学附属医院，成都 610075)

探析叶天士斑疹辨治思想❋

夏庭伟1，杨 越1，郭 静2△

(1.成都中医药大学临床医学院，成都 610075;2.成都中医药大学附属医院，成都 610075)

叶天士为我国清朝的温病大家，对温病学的发展作出了巨大贡献，其对斑疹的辨治提出“点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹”。斑疹的发生机理为“斑属血者恒多，疹属气者不少”，“若斑色紫，小点者，心包热也;点大而紫，胃中热也”;临证过程中首先应辨明斑疹之阴阳属性，红紫色斑疹多属于阳热性质，淡红色斑疹多属于阴证性质;再根据其属性确定相应的治法，阳热性质的斑疹宜用清化之法，阴证斑疹宜温补之法且应以病体为本，避免损失正气;根据斑疹的形态、色泽等判断预后，斑疹色黑而光亮或四旁有赤色环绕、斑疹发出后神情清爽等属于预后较好的征兆，斑疹色黑而晦暗、斑疹发出后神志昏迷等属于预后不良的表现。

斑疹;辨治;叶天士

斑疹为温病发病过程中的常见症状，是皮肤科常见疾病。斑疹是斑和疹的统称，其形态、色泽等对疾病的发生发展具有重大的提示意义。清代名医叶天士对斑疹的辨治思想尤为精辟，对临床具有很好的指导作用，故作此文探析叶天士斑疹辨治思想，以飨读者。

1 释斑疹之理

对于斑疹的不同，叶天士提出“点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹”。斑疹的发生机理为“斑属血者恒多，疹属气者不少”，“若斑色紫，小点者，心包热也;点大而紫，胃中热也”［1］。其弟子在《临证指南医案·斑痧疹瘰》中描述得更为生动形象:“斑者，有触目之色，而无碍手之质，即稠如锦纹，稀如蚊迹之象也。或布于胸腹，或见于四肢”，“殆伤寒、瘟疫诸症，失于宣解，邪蕴于胃府，而走入营中，每有是患尔”［2］。其中“蕴”、“走”二字可谓是妙笔生花，“蕴”字点出邪气的郁闭，而“走”字则突出了热邪易于生风动血的特点。章虚谷亦注解道:“热闭营中，故多成斑疹。斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属经”，“火不郁不成斑疹”，“点小即是从血络而出之疹，故热在心包;点大从肌肉而出为斑，故热在胃”［1］。故可知点大成片、色红或紫、抚之不碍手为斑，多由热郁阳明、迫及营血而发于肌肤;其形如粟米，色红或紫，高出皮肤之上，抚之碍手为疹，多因热邪郁滞、内闭营分，从血络透发于肌肤。

2 辨斑疹之性

叶天士云:“春夏之间，湿病俱发疹为甚，且其色要辨。［1］”斑疹总由火邪郁于营血所引起，而火之属性具有阴阳之分，不独由温热之邪所引起，亦有因脏腑虚损所引起，临证当审慎辨别。

2.1 阳证斑疹多红紫属火热

叶天士云:“按方书谓斑色红者属胃热，紫者热极，黑者胃烂，然亦必看外证所合，方可断之。［1］”指出一般而言斑疹色红为热邪内迫营血，迫于血则发斑，迫于营则发疹，色紫提示热势深重，色黑为热毒已极，临证要综合全身症状全面分析。

2.2 阴证斑疹多淡红为虚寒

叶天士云:“如淡红色，四肢清，口不甚渴，脉不洪数，非虚斑即阴斑。或胸微见数点，面赤足冷，或下利清谷，此阴盛格阳于上而见，当温之。［1］”提出阴证斑疹有虚性和阴性之别，两者均属虚寒性质。吴锡璜认为，其机理为“寒郁于下，逼其无根失守之火聚于胸中熏灼脾胃，传于皮肤而发斑点”［1］。虚性斑疹特点为淡红色，全身症状见四肢清冷，口不甚渴，脉不洪数;阴性斑疹则仅胸前微见数点，并见面赤足冷，下利清谷。

3 治斑疹之法

对于斑疹的治法，叶天士根据斑疹阴阳属性而确定，总原则是阳证者清之，阴证者温之。

3.1 阳证斑疹宜清化

对于阳证发斑，叶天士提出当以“清疏郁热”为要，即透达热毒，使毒邪能顺利外透，邪热不致壅结于里，与营分证的“透热转气”治疗意图是一致的。见斑疹色紫点大，体质气血充实者，他主张“大用清凉透发”，使用大剂量清凉透发之剂，其中以清透热邪、凉血活血止血为主，视病情酌加清热解毒或轻疏卫分药。如叶天士云:“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者，用犀角、花露之品，参入凉血清热方中。［1］”此侧重在斑之治法，斑宜清化，勿宜提透。诚如吴鞠通《温病条辨·上焦》第16条所言:“太阴温病，不可发汗。发汗而汗不出者，必发斑疹……禁升麻、柴胡”;《温病条辨·中焦》第23条记载“斑疹，用升提则衄，或厥，或呛咳，或昏痉。［1］”斑多为热邪郁滞所引起，用升提则易使热血上涌而衄，疹则当视情况而定。后世学者抨击此为悖论，殊不知为曲解其意也。

《临证指南医案·斑痧疹瘰》云:“大抵由失表而致者，当求之汗;失下而致者，必取乎攻。火甚清之，毒甚化之;营气不足者，助其虚而和之托之”，“若先生之法，本乎四气，随其时令之胜复，酌以辛凉辛胜，及甘寒、苦寒、咸寒、淡渗等法治之”［2］。此侧重于疹之治疗，表闭者当解肌发汗以透邪，火毒炽盛宜苦寒清解毒邪甚或攻下，营气不足者宜甘寒助之。

叶天士指出:“若夹斑带疹，皆是邪之不一，各随其部而泄。［1］”章虚谷注解道:“斑疹夹杂，经胃之热，各随其部而外泄，热邪入胃，本属气分，见斑则属于血分者多矣。疹由血络而出，本属血分，然邪由气而闭其血，方成疹也，必当两清气血以为治也。［1］”故对于斑疹并见者，虑其气血分均有邪气侵扰，而采用两清气血之法。

对于热仍不解者叶天士云:“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。［1］”对此，《临证指南医案·幼科要略》给出了答案:“若日多，胃津消烁，苦则助燥劫津，甘寒宜用。［2］”甘寒之品具有清热与生津之功效，生津可以从玉女煎、梨皮、蔗浆之类得到体现，且对于肾水不足之人还应使用咸寒滋肾，未病先防，此重在滋养阴液，舌干黑无苔用大剂滋养如鸡子黄、生地黄、阿胶之类调理，苔黑而中心燥者在救阴中酌加苦下之大黄、芒硝类。

对于阳明热毒所引发的斑疹，叶天士主张:“若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。［1］”采用金汁类清火解毒之品治疗，而对于大便燥结者当使用攻下之法。

3.2 阴证斑疹宜温之

对于阴证发斑的情况，叶天提出“当温之”，临床可用温补元阳之肉桂、附子等药，或白通汤之类以温阳散寒、引火归原。对于此处要点陈光淞提出阴证发斑的辨证，主要在“下利清谷”4字，要符合“澄澈清冷”的特点，否则虽然见到其余诸证，也不可按阴盛格阳而治［1］。《临证指南医案·斑痧疹瘰》对此另有看法:“至于阴斑一说，见象甚微，若必指定些些之斑点为阴，犹恐不能无误。想前人此例，无非觉后人勿执见斑为实热之义也。吾故曰:必参之脉象及兼证方妥。［2］”故告诫后世，一见斑疹不可偏执于实热所致，亦有虚证所致者，临证当详审脉象及全身症状再施以温补之法。

3.3 兼顾病体

叶天士明确指出:“老年或平素有寒者，以人中黄代之”［1］，表明运用此法有损伤脾胃之弊，对于素体脾胃虚寒者代以较为和缓的人中黄。除此之外，仍多次强调照顾病体的重要性:“如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也”，“面色苍者，须要顾其津液”，“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少”［1］。这一点充分体现了治未病的思想，以病体为本，既病防变。

4 审斑疹之预后

叶天士提出斑疹的形态、色泽等可以对预后作出一些提示。《临证指南医案·斑痧疹瘰》:“总以鲜红起发者为吉，色紫成片者为重，色黑者为凶，色青者为不治。盖有诸内而形诸外，可决其脏腑之安危，邪正之胜负也。［2］”叶天士云:“黑斑而光亮者，热胜毒盛，虽属不治，若其人气血充者，或依法治之，尚可救;若黑而晦者必死;若黑而隐隐，四旁赤色，火郁内伏，大用清凉透发，间有转红成可救者。［1］”若斑色黑而色泽光亮，提示热盛毒重，病情危险，但气血还充足，尚有抗邪外出的可能，如果及时采取正确的治疗犹可转危为安;若斑色黑而晦暗，表明正气已衰亡，热毒极重而正不胜邪，预后不良;若斑色黑而隐隐，且四旁呈现赤色，则是邪毒郁伏不能外达，气血尚充，用大剂凉血解毒透热之药，使其郁伏之邪透达于外，则斑色亦可由黑转红而现可救之机。

叶天士还提出:“斑疹皆是邪气外露之象，发出宜神情清爽，为外解里和之意;如斑疹出而昏者，正不胜邪，内陷为患，或胃津内涸之故。［1］”斑疹的外发为邪热外达之象，透发后应神情清爽、脉静身凉，才是邪热外解、脏腑气血渐趋平和之象;相反的情况，斑疹虽发而出现神昏的表现，则是正虚不能胜邪，邪热内陷，或因胃中津液枯涸，火热炽盛，提示预后不良。叶天士也指出:“宜见而不宜见多。［1］”《临证指南医案·斑痧疹瘰》:“须知出要周匀，没宜徐缓。［2］309”斑疹外露，不见则邪闭而无外发之象，多见则病情重;且分布要均匀，缓缓消失为佳兆，反之则病情可能反复，预后不良。

5 结语

叶天士对于斑疹的阴阳辨别、化斑思想、判断预后等方面，在继承先贤的基础上发前人所未发，述理透彻，寓意深奥，为后世学者带来许多启发，对临床具有重要的指导意义。

［1］宋乃光.温病八大名著［M］.北京:中国中医药出版社，1995: 786-814.

［2］叶天士.临证指南医案［M］.宋白杨，校注.北京:中国医药科技出版社，2011:150-151.

Analysis of YE Tian-shi thinking on treating eruption

XIA Ting-Wei1，YANG Yue1，GUO Jing2△
(1．Clinical medical school in Chengdu university of TCM，Sichuan Chengdu 610075，China; 2．Affiliated hospital in Chengdu university of TCM，Sichuan Chengdu 610075，China)

Ye Tianshi made a huge contribution to the development of the science of seasonal febrile diseases in Qing dynasty.He holds that the big spot is on the skin，while the small for the rash.The spot is due to the blood，while the rash is due to the Qi.The small and purple rash belong to the heart，while the big and purple spot belong to stomach.When we treat the eruption，we should know the red and purple spot caused by the heat，and the pink spot caused by the cold.To treat the eruption，we should reduce fire for the red and purple spot，warm for the pink spot.and protect the Qi.For the dark spot but bright or red around，and people with a clear thinking，it’s good for the treatment.For the dark only spot，and people in a coma，it’s so bad to be well.

YE Tian-shi;Eruption

R275

:A

:1006-3250(2015)09-1076-02

2015-02-19

国家自然科学基金资助项目-基于“久病入络”理论的当归饮子防治荨麻疹 P1P2/P3/DAG信号道路的分子研究(81302982);四川省科技厅支撑项目-基于络病学应用当归饮子方研究CC型趋化因子介导对慢性荨麻疹的防治作用)(2014SZ0090);成都市科技惠民科技研发项目-自拟消风散对血虚风燥荨麻疹治疗的临床研究(2014-HM01-00133-SF);成都市卫生局项目-自拟消风散对血虚冈燥荨麻疹治疗的临床研究(2014091)

夏庭伟(1991-)，男，四川自贡人，医学学士，从事中医学的临床与研究。

△通讯作者:郭 静(1978-)，女，四川成都人，副教授，医学博士，从事皮肤病的临床与实验研究，Tel:18980880167，E-mail:80620404@qq.com。