“态靶辨治”理论在急性心力衰竭的应用

孙 迪，崔玮璐，李梓宁，马 婧，焦 倩，李姗姗，娄雨晴，徐 凡，李海霞*

（1. 北京中医药大学，北京 100029；2. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高。大多起病急，以老年人多见。患者常有呼吸困难、运动耐量下降如乏力和（或）液体潴留如外周水肿[1]。目前，我国心衰患者约有890 万[2]，超过35 岁人群的患病率为1.3%，病死率约为5%，6 个月再住院率约为50%，5 年病死率高达42.8%[3]。许多急性心衰患者住院诊治后好转为慢性心衰，但各种诱因引发急性加重或出现不适症状后再次入院[4]，严重影响患者生活质量。其诊断是B 型利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）及其前体物N 末端B 型钠尿肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP） 升高，以及心脏超声射血分数的降低。目前，西医药物治疗以呋塞米等利尿剂、血管扩张剂、洋地黄等正性肌力药物为主，改善临床状态，但现有研究表明，利尿剂长期使用存在利尿剂抵抗，血管扩张剂也会引起血压的不稳定或心律失常，远期预后改善方面仍不理想。

中医经典多从“心水、喘证”等认识本病。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》记载：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿，”临床表现为身重肢肿、短气、喘咳不得卧、水溢肌肤以下身为重等[5]。中医认为，心衰病位在心，与五脏相关，属本虚标实，本虚属气虚、阳虚，标实为血瘀、水停、痰饮。患者年长，阳气亏虚，心气、心阳衰微，气虚不行血，阳虚不温煦，血行不畅成瘀血。气不化精而化水，水火既济失常，肾虚则水无主而泛溢成水湿。脾阳不足，津液运行失常，水湿聚而成“痰”。治疗方面，以扶阳祛邪为主，宜益气温阳、活血利水祛痰，其中益气温阳是治疗心衰的基本原则，贯穿治疗的全过程，活血、利水、祛痰仅为治标之法。

1 基于“态靶辨治”理论的AHF 研究

1.1 “态靶辨治”理论辨析

“态靶辨治”是近年来由仝小林院士提出的一种中医治疗疾病的全新思路，通过对疾病分类、分期、分证，强调将“宏观调态”与“微观打靶”结合。宏观定“态”[6]，意思是定位疾病所处的阶段，指的是疾病的状态，阴阳平衡，为平态也；“病者，失衡之态也”[7]，即阴阳失去平衡后出现的各种偏态、病态，反映的是疾病发展的态势。而调态是通过中药的四气五味，针对疾病的八纲寒热、表里、虚实，调节患者的整体状态。宏观的中医整体观念与西方的微观科学、药理研究结合起来，取长补短，中西医从理论到临床实践互相借鉴，应用在临床取得了不错的治疗效果。

微观定“靶”，靶即靶向、目标之义，指机体阴阳失衡状态下所出现的具体疾病、临床症状、理化指标。各种态之上产生的临床症状、主观不适、体征、各项客观异常指标等都可称为“靶”，症状、体征为“症靶”，客观异常指标为“标靶”。基于此，对某种疾病有效的处方和某种症状有效的方药称为“靶方”“靶药”，治疗时首先确认靶方，确定主要方向，方可治疗疾病，再根据主要症状及理化指标，运用靶药精准治疗。现代中药的药理研究为定靶提供了明确基础，两相结合，达到快速改善患者症状，缓解痛苦的作用。

1.2 “态靶辨治”与AHF

AHF 发病过程中，机体平衡被打破所表现出的即为病“态”。AHF 病情危重，往往变化多端[8]。治疗上需当机立断，在辨证的基础上“调态”，宏观上明确治则，以选方用药。其发病必须关注全过程，医者需敏锐地捕捉患者病情变化，结合临床指标，根据病情进展，动态把握疾病各阶段的特征，重视“态”的变化，宏观上辨证“调态”。其中疾病各种态相兼夹或某种态势更显著，针对的靶方靶药可以更加突出，达到整体改善患者的病“态”，继而微观定靶[9]。

2 辨AHF 宏观之“态”，次据“态”选靶药

2.1 虚态

虚态是指年高体弱或者病程不愈迁延，气血阴阳亏耗所表现出的虚弱状态[10]。“急性虚证”理论由方邦江教授[11]提出，指突感六淫、疫疠、失血失液、跌扑外伤等急性病理因素，致气血津液大量耗损，机体迅速衰竭的一种病理状态。AHF 非常符合“急性虚证”发病特点。其发病年龄多见老年人，素体本虚，年老而阳气渐衰，本属虚态，加之急性发病，阳气快速耗散，机体迅速衰竭，因此，“虚态”是AHF 急危重症的根本态势。心阳充盛则血液、津液如常运行，若心阳不振，阳气鼓动无力，血液运行不畅成瘀滞，血不利则为水；心阳亏虚，累及脾肾，脾主运化水湿，肾本为水脏，蒸腾气化水液，致气不化津，水液停聚，上犯心肺，发为喘憋、心悸；水液失于输布，泛溢肌肤，发为水肿[12]。归根结底，阳气亏虚是AHF 发病的根本原因和内在基础[13]。施今墨认为，本病临床急性发作多指在心气心阳不足之上，发生气逆血瘀、水气泛滥；李可也认为，急性心衰本质属阳虚[14]。治法为温补心阳，属“虚态”。

2.1.1 靶方 破格救心汤、参附汤、四逆汤。破格救心汤可以延缓心室重构，缓解心肌细胞损伤，保护心肌细胞，改善AHF 患者心功能[11]。李可言可复苏脑神经功能，改善全身衰竭状态，有起死回生之效[15]。参附汤、四逆汤有良好的改善心脏血流供应的作用[16]。

2.1.2 靶药 人参、附子、干姜、黄芪等。人参含有的皂苷类、多糖类等在改善心肌能量代谢、抑制心肌细胞凋亡、抗氧化、抗炎方面表现突出[17]。附子中的乌头类生物碱、多糖等有效成分不仅强心升压，扩张血管，减轻心脏负荷，而且保护心肌细胞、维持心脑等重要器官的氧供给。附子和人参的提取物制成的参附注射液在缓解心肌细胞损伤和保护心功能发挥了重要作用[18]。干姜舒张血管，增加血流量，增强心脏的自主运动[19]，附子、干姜配伍能够显著增强心肌收缩力、增加心肌血流量、扩张冠脉、改善微循环等[20]。

2.2 水态

水态主要是水液代谢紊乱所致，AHF 时心脾肾阳受损，阳气不能运化水液，水湿泛溢，发为水态。患者肾阳亏虚，无力温化水液，肾主水功能失司；瘀血凝滞久结，脉络不通，发为水肿，此为AHF 发病的标实。现代医学指出，由于人体组织液生成过多或肾小管重吸收减少，引起组织间隙中的组织液增多而形成血管外水钠潴留。AHF 时，因心肌收缩力减弱，心排血量减少，血液回流受阻，钠水潴留使血容量增多，组织液生成增加引起水肿。患者可见双下肢发凉，水肿肿甚，按之凹陷。活血利水是其主要标实治法，属“水态”。

2.2.1 靶方 真武汤、五苓散、苓桂术甘汤等。真武汤[21]作用于肾小管、集合管减少对水和无机盐的重吸收，调节水钠代谢，改善心肌收缩功能和心脏能量代谢，抑制炎症反应，延缓心衰的发展；五苓散[22]、苓桂术甘汤[23]减轻心脏容量负荷，抑制心肌细胞凋亡，抗氧化应激，保护心肌细胞。

2.2.2 靶药 茯苓、泽泻、 猪苓、车前子、葶苈子。仝小林指出，对于脉压差小者，茺蔚子、茯苓等有显著疗效[24]。茯苓中的茯苓多糖可改善肾小管对钠的重吸收，发挥利尿作用，强化巨噬细胞吞噬功能，增强心肌收缩力[25]。泽泻已明确具有利尿作用，作用于水蛋白，降低肾脏对水液的重吸收作用，减轻体内积水[26]，同时抗氧化损伤；猪苓的利尿成分通过拮抗醛固酮使Na+/K+离子平衡发生改变而产生利尿作用；车前子、葶苈子水提取物[27]也是作用于肾小管而产生利尿活性[28]。

2.3 浊态

浊态指脏腑本虚，产生病理产物，虚实夹杂的病理状态[10]。AHF 涉及心脾肾脏，阳气衰弱，气机运行不畅，津液代谢失调，湿浊内生，聚而成“痰”，形成痰浊态。患者多表现为呼吸困难加重，咳喘胸闷、咯痰等症状。AHF 发生急性肺水肿，影响肺泡氧的弥散功能，血氧饱和度降低。组织供氧不足或用氧障碍，引起低氧血症；因用氧相对不足导致糖酵解产生大量乳酸堆积，产生大量H+，形成周围酸性环境。蒋明[29]、何洁茹[30]等认为，此类似于中医“痰”，“夫痰者，津液之异名也”，痰浊是机体津液代谢障碍的病理产物，缺氧积累的大量酸性代谢产物，比如乳酸、其他异常细胞间质成分，在一定程度上看做是机体津液代谢失常，湿停聚成“痰”[31]，而痰浊本质是脾虚，脾主运化主水液，脾虚则宗气不足，无以贯心脉行呼吸，血氧饱和度降低，人处于慢性缺氧状态[32]；脾虚则气血生化乏源，组织处于“能量匮乏”状态，通过高糖酵解来促进能量生成，导致酸性代谢产物的大量堆积。因此，无论是低氧还是电解质紊乱，本质都是脾虚，而酸性代谢产物的堆积称为浊邪。治法为祛湿化浊。

2.3.1 靶药 黄芪、桔梗、红景天、紫苏子、甘松等。黄芪[33]含有的多种皂苷、多糖、黄酮、异黄酮、氨基酸等成分均具有明显的抗氧化活性，不但能有效清除氧自由基，抗缺氧，而且能扩张冠脉血管、增强心肌收缩力、提高机体免疫力；桔梗总皂苷不仅能改善炎症情况[34-35]，而且能促进脓液稀释易于排出[36]，改善缺氧状态；红景天中的红景天苷[37]，调节细胞凋亡和线粒体能量代谢，提高细胞活力和ATP 水平；紫苏子[38]的成分苏子油有止咳、平喘、祛痰、抗过敏及抗炎作用，可以缓解喘息、咳嗽、咯痰症状[39]；甘松具有抗氧化、抗炎和神经保护等活性，甘松乙酸乙酯提取物[40]清除自由基，提高抗氧化酶活力，对缺氧诱导的脑组织损伤具有明显的保护作用。

2.4 瘀态

瘀态指因血液运行不畅阻滞脉内，或溢于脉外，凝聚于某一局部而形成的病理状态[10]。AHF 多瘀已成为诸多医者共识，血瘀贯穿AHF 的整个病程中，是AHF 主要的病理过程，一方面本为虚，气机不利，血液运行不畅，血不行则为瘀，瘀血内阻，也可演变为其他病理表现。患者除心系症状外，疼痛呈刺痛、唇甲发绀、肌肤干燥甲错、舌紫暗或青紫、脉或涩或结代等表现。AHF 时，人体往往处于高凝状态，临床指标常以纤维蛋白原和血浆D-二聚体增高等为表现，血液循环和微循环障碍，内皮细胞损伤严重，胶原纤维裸露，激活了血管凝血系统，促进凝血因子大量生成[41]，血液循环、微循环障碍、血液高黏滞状态、血小板激活和黏附聚集、血栓形成等变化皆与瘀血相关[42]。此时血液处于浓、黏、聚、集的高黏滞状态，血液的高凝状态是血瘀证病理变化的重要环节[43]。陈可冀临床治疗心力衰竭时，认为其证属“血瘀证”，治则以活血化瘀为主，属“瘀态”。

2.4.1 靶药 丹参、赤芍、当归、川芎、桃仁、三七等。丹参的提取物丹参酮和丹酚酸[44-45]能增加冠状动脉血流量，阻止钙离子内流，改善心肌代谢紊乱，抗缺血缺氧，改善微循环；赤芍[46]含有的芍药苷能提高血小板内一氧化氮（NO）浓度，抗血小板聚集；当归中总苯酞[47]能抑制血小板聚集，影响凝血系统，延长凝血酶时间、凝血酶原时间等指标，改善微循环障碍[48-49]；当归尾[50]中含有的阿魏酸有抗血小板作用；当归与赤芍配伍，显著延长PT 和APTT，同时明显降低IL-6 和TNF-α 的水平[51]；川芎含有的川芎嗪和阿魏酸，桃仁的石油醚萃取物及棕榈酸、油酸[52]均具有抗血小板聚集、延长凝血时间和改善血液流变学作用，川芎甚至可以降低血瘀大鼠红细胞聚集率和血浆黏度的值[53]；三七[54]也具有缓解血液高凝状态能力。

2.5 热态

热态是由于阳盛有余，或阴虚阳亢，或气血郁久，或病邪内郁，产生火热内扰、机能亢奋的病理状态[10]。感染是引起AHF 发作最常见的诱因，必然存在炎性反应，化验指标可见白细胞计数、PCT、CRP、IL-6、IL-10 和TNF 等显著升高。中医认为，炎症反应可能与“热”“火”有关，内生毒邪则可能是与细胞因子、各种过氧产物、免疫复合物产生等有关[55]。患者常见发热、抽搐，大汗，为病邪内结，气血郁之，化热化火，灼伤津液，损伤脉络，入营而致痰凝，入血而致血瘀，痰与热结，络脉瘀滞，导致气机阻滞。虚态也可导致郁火。《金匮要略》记载“热之所过，其血必凝”，即热邪火邪过盛致血液凝结而成瘀[56]，瘀血、水饮、痰浊均为脏腑功能失调，生成病理产物，属内生之毒。高炎症状态及其并发症具有热毒血瘀证表现，属于“热态”，有研究指出，“热”的主要表现包含炎性反应[57]，更有研究者提出，“内生热毒”可贯穿心力衰竭全过程。

热毒内生，胃肠道是最容易受影响的器官之一。肠道是机体最大的细菌及毒素存库[58]，还可能是感染的源地，既容易遭受毒邪攻袭，又蕴生毒邪[59]。肺与大肠相表里，毒邪内生影响肺失宣发，内外毒邪难以排出体外，肺气失于肃降，清气无法布散，加之热邪耗津伤液，肠中乏津，大便则涩滞难解，又化生毒邪，相互影响。治法宜清热解毒通腑。

2.5.1 靶药 金银花、连翘、黄连、穿心莲、栀子、大黄等[60]。金银花提取物绿原酸[61]、咖啡酸[62]能抑制分泌促炎因子TNF-α 等，减轻炎性病理损伤；连翘含有连翘苷、连翘酯苷等，显著降低炎症因子TNF-α，IL-6 以及炎症过程的重要蛋白—环氧合酶2含量，产生抗炎抗氧化的作用[63]；黄连[64]、穿心莲[65]、栀子降低TNF-α、IL-6 浓度，保护缺血心肌的血管内皮；通腑泄热常用大黄，大黄含有的成分酸蒽酮—番泻苷A、B、C 提高胃肠黏膜内的pH 值，增加肠张力和蠕动，减少水分吸收，加速细菌和毒素的排出，稳定肠道微生态环境[66]。同时，大黄及活性成分有着直接抗炎抑菌、免疫调节抗氧化等作用，遏制炎症介质“瀑布”反应，延缓AHF 进展。

3 结语

通过梳理AHF 中的病理生理变化，结合态靶辨治理论，对AHF 这一心血管中的急危重症进行分态，结合靶药靶方，为AHF 的中西医结合治疗提供了新的思路。态靶辨治在临床实践中取得了良好的疗效。辨态，调态是未来治病、提高疗效的重要风向标，其中靶药是提升疗效的关键。但AHF 属心血管急危重症，病情变化迅速，需及时观察患者症状及生化指标变化，辨证调态，不可拘泥于单独之态，予靶方靶药改善病情状态。李可临床救治心血管危重患者时，时刻关注病情，随时调方，随煮随服，且重剂起沉疴，大大提高了抢救效率。在AHF 临床实践过程中，挖掘和分享更为有效的靶药，期待态靶辨治理论为AHF 提供更多指导，也望中医在心血管急危重症中发挥更多有效的临床作用。