基于“诸内形诸外”思想以形论治斑疹之刍议※

黄彬洋，白 洁，黄大祥，乔 敏，韩雨欣，包 锐，刘晓瑞，张姗姗，许必芳

(四川护理职业学院，四川 成都 610100)

关于斑疹的诊治，诸家各有论述，然多见于温病学家。斑疹是温病中的常见症状，中医认为其发病与热邪迫及营血有关。而笔者根据“有诸内必形诸外，观其外可知其内”，从斑疹的外形之松浮、紧束、大小及颜色之浅淡、深红、紫黑进行论治。兹介绍如下。

1 斑疹的基本概念及区别

1.1 斑疹的基本概念 《医学正传》载：“《内经》曰：少阴所至为疡疹。夫少阴所至者，言君火有余，热令大行，戊子戊午之岁也。在人则心主之，心火太过，则制己，所胜而烧烁肺金。盖肺主皮毛，故红点如蚤之状，见于皮肤之间，心火侮而乘之之色也，名曰瘾疹；或伤寒温热病而发斑，斑如锦文者，名曰发斑，皆热毒之所致也。其证有阳毒，有阴毒，是皆冬应寒而反温，人受不正之气，故至春夏而发为斑烂，夫阳脉浮数而阴脉实大者，名为温毒。或为内外结热极深，舌卷焦黑，鼻若烟煤，狂言见鬼，面赤而斑烂者，名为阳毒。如温病下之太早，热气乘虚入胃，或下之太迟，热病郁积胃中，或医者误用热药过多，胃气热甚，及内伤热病，虚火燔灼肺之间，皆能成发斑也。是故发赤斑者半生半死，发黑斑者九死一生。”[1]斑疹一词最早见于《黄帝内经》，然而对斑疹的深入研究则在明清时期。斑疹归属于“温病”范畴，是温病的重要体征。斑与疹是两种不同的形态，因其可以伴随出现，故古代医籍每举斑以赅疹，或统称斑疹。斑与疹，是发热时肌肤上出现的红色皮疹。斑即出现在肌肤表面的红色皮疹，其点大成片，有触目之形，而无碍手之质，压之不褪色；点小呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮面，抚之碍手者为疹。

1.2 斑疹的联系与区别 中医认为斑与疹的发生离不开热邪，火热之邪深入营血，火热熏灼导致血液不循常道，外溢于肌肤，遂成斑疹。正如章虚谷所说：“热闭营中，故多成斑疹。”然而斑与疹的发病机制却有所不同，阳明热炽，内迫营血，血从肌肉外渍，则形成斑；往往有灼热、烦躁、口渴、舌绛、苔黄、脉数兼见闷瞀、耳聋等症状，故治宜清营凉血，入营当以凉营为主，除此之外仍应设法透热外出。故叶天士在治疗过程中使用大量的清营养阴之品，在此基础上适当加入一些轻清宣透之品，促使营热外透而解。这也是叶氏“入营犹可透热转气”治则的具体应用。如邪热郁肺，内窜营分，从肌肤血络而出，则形成疹，常常表现为一切壮热之象，兼见胸闷、咳嗽、咳痰等肺部表证。故治疗初期宜辛凉清解。然“疹属热与痰在肺，发则痒疴不仁，多兼风湿之殊”。故解表不忘祛痰，祛风不忘祛湿，此乃治疹之大法。故有“斑出阳明，疹出太阴”及“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”一说[2]。

2 从形色治疗斑疹的理论依据

“视其外应，以知其内脏。”外在皮肤毛窍的病态表现，都是内在脏腑不调的反映，所以中医善于运用“司外揣内”的方法认识疾病的内在本质。由于病机与体质的不同，故斑疹的临床表现错综复杂。疹形有松浮、紧束、大小之别，疹色有浅淡、深红、紫黑之异。斑疹形态与色泽的差异实际上就是热毒轻重、气血津液盛衰、气血瘀畅的外在表现，因此须观察与分析斑疹的不同临床表现，确定病因病机。既然从斑疹的色泽形态可以辨别病势的轻重及判断预后的良恶，故将其作为临床辨证要点具有合理性。

3 从形色诊治斑疹的具体思路

3.1 从疹形与疹色辨别病情 斑疹形态的“松浮紧束”与色泽的深浅对临床辨证及判断预后极为重要。从疹形来看，斑疹松浮洋溢，如洒于皮面者，为邪毒外泄，预后大多良好，属顺证；此为外解里和的佳象，常表现为红、活、荣、润，斑疹分布稀疏均匀，毒邪轻浅，神情清爽，透发热势下降，故叶天士称斑疹“宜见不宜多见”。“宜见”指斑疹稀疏，示邪热外透，“多见”指斑疹稠密，示热毒深重。斑疹紧束有根，从皮里钻出，如履透针，如矢贯的，则为热度深伏有根、锢结难出之象；斑出热不解，或甫出即隐，神智昏愦，肢厥脉伏，为正不胜邪、毒火内闭之险恶征象，主预后不良。从疹色来看，血之体本红，血得其畅，则红而活，荣而润，敷布洋溢，是疹之佳境。色淡红而润为血热，深红较淡红为稍重，色艳红如胭脂为血热之极，较深红为更恶，紫赤类鸡冠花为热度深重的表现，色黑为火毒极盛，为最凶险之象[3]。如其黑而光亮，虽属热胜毒盛，但气血尚充，依法治之，尚可救治；若黑而隐隐，四旁赤色，为火郁内伏，气血尚活；若黑而晦暗，则为元气衰败而热毒锢结的征象，预后不良。总之，斑疹色泽越深，则病情越重，总结起来就是“红轻、紫重、黑危”。但不论何色，总以润、泽、荣、活者为佳，因其正未大伤，气血尚活，若干晦不荣者，则为热度锢结，气血滞而不畅，病多危重。根据斑疹在形态、色泽、疏密程度及脉象的不同，可以看出其热邪的深重、病势的顺逆、部位的深浅、精气血津液的亏损程度及疾病的预后状况等，故其对于温病斑疹的辨治具有重要意义。

3.2 从疹形与疹色确立治法 从疹形来看，斑疹松而且浮，洒于皮面，或红，或紫，或赤，或黑。此为正气尚胜，热毒有外泄之象，故虽有恶证，亦不足为虑，治宜透热转气。透发的快慢，与正气盛衰及邪毒深浅有关。正气愈足，则透发愈快。若疹出紧束有根，如从肉里钻出，其色青紫，宛如浮萍之背，见于胸背，此为邪热闭伏于里而不得外出之象，故治宜大剂清瘟败毒饮加行血通络之品，清热解毒，凉血散血。从疹色来看，其治疗亦不外清热凉血解毒，予清瘟败毒饮加减，以透邪外泄。因为斑属于阳明热邪迫于血分，其点大成片，有触目之形，而无碍手之质，压之不褪色，所以治斑宜清胃泄热，凉血化斑。临床须将凉血止血药与活血散瘀药合理配合，酌情加入养胃益气之品使凉血止血而不留瘀，活血散瘀而不动血，故叶天士在《温热论》中阐述道：“大凡看法，卫之后方言气。营之后方言血。在卫汗之可也，到气宜可清气，乍入营分，犹可透热，仍转气分而解，如犀角、玄参、羚羊角等物是也，至于入血，则恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物是也。”[4]如果夹斑带疹，则以化斑为主，兼以透疹。如里实壅盛，斑疹蔽伏不透，宜通下腑实。正如余霖所言：“火者疹之根，疹者火之苗，如欲其苗之外透，非滋润其根，何能畅茂，一经表散，燔灼火焰，其死者比比然。”[3]而疹属于太阴风热内窜血络，其点小呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮面，抚之碍手，压之褪色，所以治宜辛凉清解，疏卫开郁。如风疹、麻疹系邪在肺卫肌表，初起当以辛凉解表为宜，但亦不能发散太过。总之，斑疹的治疗既要注意祛除热毒病邪，在其初发之际，不可过用寒凉滋腻之品，以免邪热冰伏；更要注意的是不可妄用升提和滋补之药，误用必定会助长热势或者导致邪热闭阻气机，升降失调，气血上涌，出现吐血衄血之象，重者可出现痉厥抽搐、神昏谵语等危象。故《温病条辨》载：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之；发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍元参主之。禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。”[5]“得一份胃气，便得一份生机”，从历代医家的观点来看，脾胃在疾病的发生与发展过程中非常重要，尤其是对疾病的转归有重大的意义。所以在斑疹的治疗中要注意顾护脾胃之气，常用清泄肺热、健脾和胃的治法和药物，并佐养阴生津、补气益气、清热解毒之品。在临床实践过程中要注意辨证而后方可论治。只有这样，才可根治斑疹，否则斑疹会进一步发展为阴寒下伏、无根失守之阴斑，或者发展为湿热病邪、留恋气分之白瘖。

4 小结

不同的疾病有不同的发病原因，选择的治疗方案也不尽相同。历代温病学家对斑疹的认识虽然存在差异，但大都离不开清营解毒凉血、透热转气、兼顾脾胃的治疗大法，这对后世的临床诊断及处方用药具有非常重要的指导意义。依据形色诊治斑疹只是诸家学说中具有代表性的思路，关于疹脉的论述也十分丰富，所以临证时应该兼收并蓄，四诊合参，方为临床可法。