温病学理论指导辨治儿童银屑病探讨

2018-06-20李坤莳杜张琳杨欣欣黎又乐赵岩松

中国医药导报 2018年12期

关键词：斑疹伏邪

李坤莳杜张琳杨欣欣黎又乐赵岩松

[摘要] 本文应用温病卫气营血、斑疹辨证、伏邪理论探讨儿童银屑病的病机和治疗。结合儿童银屑病的病因病机及小儿生理特点，从感邪途径、银屑病分型、临床表现、发作特点了解儿童银屑病。举1例治疗过程的银屑病患儿，探讨体现其中的温病治疗特色。

[关键词] 温病学理论；儿童银屑病；卫气营血辨证；斑疹；伏邪

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（c）-0129-03

Discussion on warm disease theory applied in treating childhood psoriasis based on syndrome differentiation

LI Kunshi DU Zhanglin YANG Xinxin LI Youle ZHAO Yansong

College of Basic Medicine， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] This paper discusses the pathogenesis and treatment of childhood psoriasis， based on syndrome differentiation of weifen， qifen， yingfen and xuefen of warm disease， syndrome differentiation of macula， and hidden pathogen theory. Connected with aetiological agent， pathogenesis and paediatric physiology， the pathogenic factors， classification， clinical features and attack of childhood psoriasis are studied and analyzed. A case report about childhood psoriasis is listed， to investigate its characteristics of warm disease theory.

[Key words] Warm disease theory； Childhood psoriasis； Syndrome differentiation of weifen， qifen， yingfen and xuefen； Macula； Hidden pathogen

近年来，儿童银屑病发病率渐升[1]，给儿童的成长和家长的心理都造成了影响。银屑病是主要表现为红斑、鳞屑的慢性炎症性皮肤病，中医称为“白疕”。西医激素疗法的副作用对儿童健康影响相对较大，且常见复发。因此，我们试图根据儿童的体质特点，探求行之有效且副作用较小的儿童银屑病疗法。银屑病皮损表现及热证特点与温病学斑疹理论相似，我们在温病学理论指导下治疗儿童银屑病取得了满意疗效。

1 儿童银屑病治疗现状

美国银屑病研究[2]中儿童患者≥30%；未检索到国内的发病率报道。相比成人患者，患儿皮损较薄而柔软，鳞屑较少，以点滴状最常见[3]，且疾病影响患儿心理健康[4]。现代医学研究相关因素涉及遗传、感染、环境、免疫与精神等，但病因及发病机制尚未明确[5]。

西医分局部外治和系统治疗[6]，大部分儿童银屑病为轻证，一线外用药如皮质类固醇和维生素D3衍生物；病情较重则系统治疗，首选甲氨蝶呤；维甲酸、环孢素用于脓疱型和红皮病型。激素外治应用广，且疗效显著，但长期使用可致局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、毛囊炎等，亦易耐药[7]，更有研究指出长期应用可抑制少数婴儿下丘脑-垂体-肾上腺轴功能[8]。长期服用甲氨蝶呤导致不可逆性肝损伤、骨髓抑制及呼吸道症状，长期服用维甲酸可致发育迟缓、肝酶、血脂改变等。

中医治疗儿童银屑病疗效稳定，副作用较小。程颖等[9]以水牛角、黄芩等清热解毒凉血药治疗该病寻常型，对比青霉素/头孢类，结果显示，中药组治愈率为40%，西药组为17%；治疗结束6个月后，中药组复发率为43%，远低于西药组（80%），且无明显不良反应。蔡建虎[10]将健脾解毒汤合中药药浴同抗生素的疗效进行对比。结果显示，中药组有效率为95%，西药组为76.2%；中药组复发率为9.5%，西药组为23.8%；中药组不良反应发生率为14%，西药組为52.3%。可见中医疗法疗效好，复发少，更安全。

2 温病学理论对儿童银屑病的认识

2.1 感邪及发病

古代中医认为小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，明代医家万全提出小儿“肺常不足”，而“温邪上受，首先犯肺”，小儿外感而发银屑疹，多伴发热、上呼吸道感染症状。陈翔等[11]指出感染为儿童银屑病主要诱因。谢继红[12]及陈涛等[13]的研究分别有近90%及80%的患儿因感冒发热诱发，九成伴咽部充血及扁桃体肿大，证明该病与咽部感染关系密切。患儿发病前后的呼吸道感染症状，类似温邪“自口鼻而入”。

2.2 卫气营血辨治

卫气营血辨证本质是以气血辨识证候，可拓展应用于辨治杂病。银屑病与血分密切相关，初由外邪诱发，故可用卫气营血辨治[14]。

寻常型银屑病初期，皮疹多为淡红色丘疹或斑块，常伴发热、微恶风寒、脉浮等，属卫分证。马绍尧将该病轻证分为风寒证、风热证，用桂枝汤合银花甘草汤或桑菊饮合银翘散加减治愈多例[15]。

寻常型进行期，皮损潮红、微肿，常伴壮热、不恶寒、口渴、苔黄等，属气分证。脓疱型、关节型银屑病，皮疹多糜烂、流滋，可融合成片，伴胸闷、渴不欲饮、大便干结或溏薄、苔黄腻等湿热证；史飞等[16]研究91例患儿脾胃湿热证分布，结果依次有大便干结、尿色黄、渴不欲饮、口苦口干、舌红苔腻，属于温病气分湿热证。可用白虎汤、三仁汤、黄连解毒汤、凉膈散等清气分热或清热利湿[17]。

若皮损色鲜，伴身热夜甚，时心烦或谵语，舌红绛，脉细数，属营分证。当清营凉血、解毒化斑，卢志坚[18]用清营汤加减治疗患者效果显著。

红皮病型皮疹暗红或紫红，鳞屑成片脱落，伴身热、神昏谵狂、衄证、舌深绛等，属血分证范畴。赵炳南[19]认为本病在血分，以清热解毒，凉血活血为治则，于首诊以丹皮、生地、川连、川军等药治愈1例10岁患儿。王以信[20]用加味凉血五根汤治25例患儿，95%有效。

2.3 温病学斑疹辨治理论

银屑病主要见红斑、鳞屑，属斑疹范畴[21]。叶天士云“斑疹皆是邪气外露之象”。历代主张清热凉血为斑疹主要治則。《温热经纬》中汪曰桢指出“急急透斑，不过凉血清热解毒”，可用凉血活血方、化斑汤、犀角地黄汤等。《温热论》云“凡斑疹初见，斑色红者属胃热，紫者热极，黑者胃烂，然亦必看外症所合，方可断之”。陆子贤于《六因条辨》指出“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”。故张可欣[22]提出用“斑发于阳明”辨治银屑病。《温热论》又云“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎；轻则梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，病虽未及下焦，每多先自徨，此必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒”。临床常于该病后期或静止期治以养阴生津，方如益胃汤、清燥救肺汤、增液汤。因此，凉血解毒、清胃养阴为银屑病治法。

2.4 温病伏邪郁热理论

温病伏邪理论亦可用于认识儿童银屑病[23]。研究表明该病与遗传、感染等因素相关。国外报道23%～71%的患儿有家族史；汉族患儿有家族史的比例远高于成人患者，一级亲属遗传率达72.67%[5]。有人称遗传病因为禀赋伏邪[24]，受自父母，伏藏体内，遇因而发。邪藏而后发亦可解释该病反复、缠绵难愈的特点。

另外，儿童银屑病的发病、病进及复发有季节因素，张秀莲[5]指出该病多发冬季，余季节少，气候为诱因之一，类于伏邪温病。

王柳青[24]总结伏邪治则为“初当凉解，用寒远热，顾护阴液”“内外别治，先血后气”，可借鉴用治银屑病。马召尧教授以桑菊饮合银翘散加减“凉解”儿童银屑病风热证，复发期用清营汤、清瘟败毒饮加减，体现“用寒而远热”“先血后气”，后期益胃汤合清燥救肺汤加减，“步步顾其阴液”[15]。

3 病案举隅

林某，女，年龄5.5岁，国医堂门诊病例，2016年5月19日初诊。患者2016年2月突发银屑疹，2016年2月22日西医诊为银屑病，皮肤CT报告表皮银屑病样增生，毛细血管周不等量炎细胞浸润。已外用二甲硅油乳膏、他卡西醇软膏、槺酸莫米松乳膏，口服复方鱼腥草颗粒。临床表现：身发红疹，隆起脱屑，起于肘膝，夜痒（图1A）；时泄泻，少痰，身热肤干，常鼻衄；舌尖红苔薄黄润，扁桃体略大，左脉滑。中医诊断：白疕，血热证。治法：开肺解毒，清热凉血。处方：忍冬藤15 g、贯众9 g、赤芍15 g、丹参15 g、丹皮9 g、生苡仁15 g、生白术15 g、防风6 g、生白芍15 g、生甘草6 g、浙贝10 g、芦茅根各15 g、银花15 g、玄参15 g、炒苍术10 g、大青叶15 g、地肤子15 g；7剂水煎服，每剂分2 d服。

2016年6月2日二诊。患儿疹痒减，头顶疹起，夜晚背痒，其母述发病前曾咳嗽，故上方去防风、柴胡，加生百部、土贝母、白蒺藜、茜草。其后在原法上调方数次。

2016年9月22日末诊。时入秋，疹消尽（图1B）。病至后期，热邪耗津而见舌尖红苔中后黄腻，兼秋气干燥，治以养阴清胃。处方：忍冬藤9 g、赤芍15 g、丹参15 g、丹皮9 g、生薏米15 g、生甘草6 g、生白术15 g、炒苍术6 g、桑白皮6 g、地骨皮15 g、青蒿6 g、玄参15 g、浙贝10 g、柴胡5 g、北沙参15 g、黄芩9 g、知母9 g、薄荷6 g、升麻6 g、黄连5 g、苦参3 g、木香5 g。

4 讨论

患儿首诊疹红、痒，属热滞营血，迫血外漬肌肤；阳热偏盛故身热；血络伤而鼻衄。患儿于游泳暴晒后复发，知病由热起，热在营血，当清热解毒、凉血祛风；用忍冬藤、贯众、大青叶、金银花清热凉血解毒。皮损起于肘、膝等关节，忍冬藤配生苡仁通经活络；金银花疏散风热，对扁桃体肿大有效；地肤子、防风祛风止痒；赤白芍、丹皮、丹参养血活血凉血；肝藏血，柴胡与赤白芍清肝养血。患儿时腹泻，于清热寒凉药中加入苍白术、苡仁顾护脾胃。芦茅根清热利尿、又止鼻衄。肺为“娇脏”，外感袭肺易夹痰，用浙贝清肺化痰、软坚散结。遵吴鞠通《温病条辨》“发疹者，银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之”，于二诊加白蒺藜、茜草，以祛风止痒凉血平肝，去防风、柴胡等升阳药。小儿“脏气清灵，易趋康复”，患儿治疗4个月后银屑皮疹尽消。

温为阳邪，易伤阴液，且银屑病为慢性病，反复发作，养阴法不限于后期，初诊即以玄参清热凉血、滋阴降火。《医学衷中参西录》云：“玄参，味甘微苦，性凉多液，原为清补肾经之药。又能入肺以清肺家烁热，解毒消火。”后又酌加北沙参、知母，养阴生津的治则贯穿始终。

儿童银屑病多由感染起，小儿“脏腑柔弱”，抵抗力差，易感邪而发，多伴温热病表现，可用卫气营血理论辨治；该病有见红斑及鳞屑、遗传相关、反复发作、缠绵难愈等特点，属斑疹、伏邪范畴。儿科中以小儿温病发病率较高[25]，小儿热病最多、发病易伤津液，可用温病学理论指导辨治儿童银屑病。

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