试从《内经》“以通其道”探析不寐之证治

2023-12-09张泽灵吴圣贤樊钦华

长春中医药大学学报 2023年10期

张泽灵，吴圣贤，樊钦华

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

不寐，即现代医学之失眠，是以入睡和（或）睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响日间社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾患[1]，表现为轻者入睡困难，或寐而易醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。长期的睡眠不足又可导致头痛、头昏、焦虑、记忆力下降等症状，严重影响日常工作及生活。

《内经》中虽未见“不寐”一词，但有“目不暝”“不得卧”“不得眠”等对于不寐之论述。《灵枢·邪客》提出“阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑”为不寐之病机，同时提出“调其虚实，以通其道，而去其邪”为其治法。后世医家多有从虚实理论辨治本病，实则邪气之壅塞，如火热之邪扰动卫阳，或气、水、血之结聚；虚则气、血、精、津之不足。本文以虚实为纲，试从“以通其道”探析不寐临床常见证治思路。

1 《内经》对不寐的认识

1.1 睡眠之生理以营卫阴阳为主要理论

《内经》以昼夜阴阳节律的影响为出发点，以营卫之气运行为理论基础，确立了营卫阴阳为主要理论的睡眠生理、病理学说[2]。《灵枢·大惑论》曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”《灵枢·营卫生会篇》曰：“营在脉中，卫在脉外，五十而复大会，阴阳相贯如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止……夜半而大会，万民皆卧……”可见，营卫运转、阴阳出入的顺畅运行是入睡和觉醒的生理基础。

1.2 “阳不入阴”为不寐病机之总纲

《灵枢·邪客》曰：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑者，何气使然？……卫气独行其外……行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”将“阳不入阴”确立为不寐的主要病机，该理论对后世医家影响深远，且为脏腑阴阳的辨证奠定基础[3]，可谓“一切不寐之总纲”[4]。《灵枢·营卫生会篇》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”可见，《内经》将营卫失和导致不寐的病机概括为二：一是邪气内扰，卫不入阴；二是营卫衰少，卫气内伐[5]。前者为实，后者为虚。阴阳的偏盛和偏衰、脏腑气血的壅塞和衰少都会导致营卫阴阳运转的障碍，阴阳出入障碍而致不寐。

1.3 “通阴阳”为不寐之治法

《灵枢·邪客》论述不寐之治法曰：“治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”从“阴阳已通，其卧立至”可见通阴阳即为半夏汤治疗不寐的核心。半夏秫米汤被誉为“失眠第一方”，张锡纯谓：“观此方之意，其用半夏并非为其利痰，诚以半夏生当夏半乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳和表里……”“内经之方多奇验，取半夏能通阴阳，秫米能和脾胃，阴阳通，脾胃和，其人即可安睡”[6]。正如《内经》所云：“此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳得和者也。”由此，以《内经》半夏秫米汤为首，“以通其道”为治疗不寐之要义。

2 不寐临床证治中对“以通其道”的运用

2.1 实证

2.1.1 气郁之证当和解表里以通表里气机之出入《素问·举痛论》云：“思则气结。”长期压力、紧张、忧虑等精神压力导致的情志不遂而致不寐者临床常见。本证之病机主要为枢机不利，气机升降出入失常，结聚不通，阴阳无法正常相交，阳不入阴，怫郁而扰乱心神，乃生不寐。气郁不寐，症常兼见多梦、易惊、食欲不振、善太息、情志抑郁、胁胀等[7]。气郁为病，首责于肝。调畅气机，以调肝为要，临证常用柴胡类方化裁治疗。

《伤寒论》四逆散为理气之首方[8]，方中柴胡与枳实同用，一升一降，共奏气机枢转之能；柴胡与白芍同用，一气一血，共调气血郁滞。诸药相合，共奏宣畅气血郁滞、透达郁阳之功。后世医家以此方为基础化裁成多首名方，如逍遥散、丹栀逍遥散，柴胡疏肝散等，用于治疗气郁之不寐常应手取效。

《伤寒论》小柴胡汤为和解表里之要方，主要治疗少阳枢机不利，气机出入失常。和解法，即调和气机，解除滞障的治法[9]。该方以柴胡轻扬升散，疏气机而透表邪，以黄芩清泄少阳郁热，二药合力透解半表半里之邪热；半夏配黄芩辛开苦降，开痞散结；半夏与柴胡升降相因，畅三焦气机；配以参、姜、枣、草调中和胃，扶正祛邪。全方共奏和解表里之功。少阳为枢，可司表里之开合，任气机之出入，主气血之升降，掌阴阳之运转。少阳枢机不利，气机疏泄失司，少阳经气郁滞，木郁化热、化火，母病及子，上扰心神，则可见心烦不寐。小柴胡汤以疏调足少阳胆经气机表里之出入为主，兼通手少阳三焦气机上下之升降，气机得通，则阴阳相交而可入寐。

2.1.2 痰热之证当分消走泄以通三焦气机之升降情绪内伤、饮食不节以及体质因素可致脏腑功能失调，津液气机运行失常而痰浊内生，痰郁火炽使气机逆乱。火盛助阳，可令阳盛不能入阴；火炽阴液，可令阴虚不得纳阳，使阴阳不交而不寐；火性炎上，可挟痰上扰清窍，故兼目眩、头重、焦虑。痰热郁阻，气机不利，胃失和降，故常兼见胸闷、呕恶、嗳气、口苦、便秘、舌红苔腻、脉滑数等症[10]。本证当以清化痰热治其本，宁心安神治其标，使阳得以入阴，阴能够纳阳，阴阳相交而寐安。临床可依据痰、热轻重之不同随证治之，常用温胆汤化裁治疗。痰与热易互相胶着而成痰热并重之势，常加黄连以加强清热之功，或加胆南星以增强清热化痰之功效，或加龙骨、牡蛎以潜镇安神；若热郁胸膈心中烦扰不宁者，则合栀子豉汤透散热邪，宣展气机。

叶天士云：“或如温胆汤之走泄。”温胆汤为分消走泄之代表方剂，“治大病后虚烦不得眠”。方中“以竹茹清胃脘之阳，而臣以甘草、生姜，调胃以安其正，佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰塞，以茯苓平渗，致中焦之清气，且以驱邪，且以养正。”依罗东逸《古今名医方论》之论：“胆为中正之官，清静之府，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁。盖东方木德，少阳温和之气也……虚烦惊悸者，中正之官以熇蒸而不宁也……首当清热及解利三焦。……三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎？和即温也，温之者，实凉之也。”温胆汤实为清胆之方，所谓“温”者，意为使胆温，即帮助胆恢复中正平和的本性[9]。此方清胆并未应用苦寒之品，而遵“病痰饮者当以温药和之”之法，以温药祛痰为主，通三焦之气机，使少阳之气平而胆热得清。将阻滞气机的痰浊分而消之，走而泄之，使气机升降之道通畅，则阴阳得和。前文所述小柴胡汤重在通气机表里之出入，而本方重在通气机上下之升降，可谓亦属“和解法”范畴。

2.1.3 血瘀证当通利血脉以养心神《灵枢·平人绝谷》云：“血脉和利，精神乃居。”《医林改错》云：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者是瘀血。”血为心神正常功能的生理基础，瘀血阻滞经脉，气血不能上荣，心神失养，而致不寐。此证常由气滞、痰阻、气虚、阴虚等多种病因迁延日久而来[11]，其失眠症状常反复发作、顽固难愈，伴有多梦易惊、入暮潮热、肢体麻木、头痛胸痛、舌黯红或有瘀斑、脉涩或弦紧等症。血瘀证临床中存在多种前置病因病机，临证需仔细辨别患者气血的盛衰、脏腑的虚实，若直接活血则易伤血耗气，因而在活血的同时针对兼夹病机随证化裁，圆机活法，临床用药常攻补兼施。

王清任《医林改错》创立血府逐瘀汤，并指出：“夜不能寐，用安神养血药治之不效者，此方若神。”该方以活血化瘀药味配伍疏肝解郁之品，以生地黄配当归养血润燥，使得瘀祛而不伤阴[12]。既行血分之瘀滞，又解气分之郁结，可使气血得通，脑窍心神得养，故而能寐。《医林改错》又对“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”者设立补阳还五汤，补气以活血，治疗元气不足，无力推动血运所致血瘀证。当代医家常用上述两方化裁治疗血瘀证之不寐，疗效显著[13-16]。

2.1.4 胃不和者当通腑以畅气机 “胃不和则卧不安”一句语出《素问·逆调论》，该篇指出：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。阴阳者，胃脉也，胃者六府之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”本意为阳明气逆上犯肺气，而致喘息不得卧。然临床亦常见腑气不通而夜寐不安者。足阳明胃和手阳明大肠的气机壅滞均可影响睡眠。六腑以通为用，对于食滞胃脘，胃失和降者，可治以加味香苏饮、保和丸、半夏泻心汤等化裁，理气和血，通降胃腑；阳明腑实，燥屎内结，燥热之邪上扰心神者，可以承气汤类方通腑泄热以畅气机。

临床亦常见寒饮内停胃腑而不寐者，表现为虽可入眠，而夜寐不安、多梦早醒。脾胃化生气血，充养营卫，乃营卫运行“阴阳相贯，如环无端”的源泉，阴阳交通之枢纽。若脾胃之枢运化不利，胃中寒饮内停，脾阳不足以温化之，腑气无法正常下行，则阳气运行之道不通，阴阳不相接，故不得卧。《素问·生气通天论》云：“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮。”寒蕴中焦，阳气不化，神气浮跃，故而夜寐不安。论其治法，《伤寒论》有“理中者，理中焦”之理中丸方，治疗“寒多不用水者”，温中化饮、益气和胃，使胃气得通，则可安卧。

广义而言，“胃不和”还包含脾胃运化不足、下焦虚寒等虚证，于下文分述。

2.2 虚证

2.2.1 气血衰弱者当充营卫调气血以安心神《灵枢·营卫生会篇》指出，气血衰弱者“气道涩”“营气衰少，卫气内伐”。其中，营虚可导致两种情况，一为脉道不充而脉运不力，一为营阴不足而难以容受卫气；卫虚亦包含两方面，一则阳气不足致脏腑经脉失于温煦，二则因其阳热禀赋不足，难以脱“营”而出，郁遏于脉中，即“卫气内伐”[17]。营、卫之不足共同导致营卫运行失常，出现“昼不精，夜不瞑”，即昼日精神萎靡，而夜晚不得安睡。对于营卫不足而神气浮越者，仲景循《内经》之旨，创桂枝加龙骨牡蛎汤，以桂枝汤调和营卫，使营卫充盈，循行有度，并加龙骨、牡蛎潜镇安神，使神气内敛，睡卧安宁[5]。《金匮要略·虚劳篇》中根据气、血、精、津衰少程度的不同，除桂枝加龙骨牡蛎汤外，还设有小建中汤、酸枣仁和附方中的炙甘草汤等，均为临床辨治虚证不寐所常用。

《灵枢·营卫生会篇》云：“血者，神气也。”思虑过多，劳倦过度，起居不节等常见病因均可耗气伤血，伤及心脾，脾胃运化失常，营卫气血化生乏源，则心神脑髓失养而夜卧不安。归脾汤是补益心脾的代表方剂，此方药味以补益心脾为主，同时又以远志、木香寓通于补，正如罗东逸分析此方：“加远志，又以肾药之通乎心者补之，是两经兼肾合治矣；恐脾郁之久，伤之特甚，故有取木香之辛且散者，以开气醒脾，使能急通脾气，以上行心阴。”可见，对于气血不足之虚症不寐，补益之中又需兼顾调和脏腑关系[18]，使补而不滞，气血得其所归。

2.2.2 阴虚火旺证治当佐和中之药以通彻上下心为火脏，肾为水脏，生理状态下，心火下交于肾可使肾水不寒，肾水上济于心可使心火不亢，而热邪伤人，在上助心火，在下耗肾水，水火不济，心火上炎而扰神，故心烦躁扰难寐。本证临床以不寐心烦主症，兼见心悸、腰酸、烦热、口干，舌红少苔，脉细数[10]等心肾阴虚、津液不足之症状。

黄连阿胶汤为治疗不寐心肾不交证的代表方剂。本方出自《伤寒论》，主治少阴热化证。《温病条辨》[4]中本方主治“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者”。此虽云外感热邪致阴虚火旺之证治，临床亦常用于内生火热之邪所致不寐。吴鞠通在《温病条辨》中以阴阳相报之图进行讲解，云：“心中烦，阳邪挟心阳独亢于上，心体之阴，无容留之地，故烦杂无奈；不得卧，阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳，虽欲卧得乎！此证阴阳各自为道，不相交互，去死不远……名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也。”一刚为苦寒刚燥之黄连，配以黄芩，清火护阴；一柔为阿胶，配以白芍，滋阴扶正。本方非单纯邪心火、滋肾水，而以鸡子黄“镇定中焦，通彻上下”，上以养心，下以资肾，故能交通心肾，阴阳得和。

2.2.3 肝虚者以辛补之而平阴阳《灵枢·本神》曰：“肝气虚则恐。”肝体阴而用阳，此肝虚即指肝阳不足。《内经》认为，两阴交尽，即为厥阴。阴之终即为阳之始，阴极则阳生，故厥阴是阴阳转化的关键所在。《素问》言：“厥阴之上，风气治之，中见少阳”。李士懋指出[19]，在肝阳虚的脏寒基础上相火内郁形成的寒热错杂之证为厥阴证的本质。厥阴肝之阳气为春生之少阳，若有寒凉克伐，则可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝为刚脏，内寄相火，心包亦有相火。相火者，辅君火以行事，随君火以游行全身。当肝寒时，阳气馁弱，肝失升发、舒达之性，则肝气郁。这种肝郁，不同于情志不遂而肝气郁结者，彼为实，此为虚。肝中阳气虚馁，则相火也不能随君游行于周身，故郁则化热。正如尤在泾所云：“积阴之下，必有伏阳。”相火内郁而上冲，郁火上扰清窍而不寐[20]，又因阳不制阴多见阴梦。《素问·脏气法时论》指出，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之”，“肝苦急，急食甘以缓之”。治疗这种寒热错杂证，《伤寒论》于厥阴病提纲证设乌梅丸一方，以五味辛热之药温肝阳，人参益肝气，乌梅、当归补肝体；连柏清其相火内郁之热，形成补肝且调理寒热之方，从而通调厥逆之气机。有研究表明，乌梅丸加减方可有效改善失眠患者的肠道菌群丰度和多样性[21]。临床以乌梅丸化裁治疗郁火上冲之不寐伴有脏寒下利者，又有调肠以安神之效。

陶弘景《辅行诀》对肝虚者，设小补肝汤和大补肝汤两方，与乌梅丸有异曲同工之妙。其中小补肝汤主“心中恐疑，时多恶梦，气上冲心，或汗出，头目眩运者”。《灵枢·淫邪发梦》云：“阴气盛，则梦涉大水而恐惧。”张介宾注曰：“以阴胜阳，故梦多阴象。”肝阳不生，阴气难制，故阴梦频作，见“心中恐疑，时多恶梦”。阳弱不升，郁火上冲，故见“气上冲心”“头目眩运”，阳弱不能固护其外故而“汗出”。小补肝汤由桂枝、干姜、五味子、大枣四味药组成，方中桂枝属木中之木，“以辛散之”，补肝之用；干姜属木中之土，运脾守中而散阴寒；五味子味酸而性温，益气而降逆，取其酸收之力，又使散不伤正[22]；大枣“以甘缓之”，补血养营，与五味子相伍，酸甘化阴，养肝之体。大补肝汤主治之证为肝病及心，该方为小补肝汤合治心胞虚证之大补心汤，即加入旋复花、代赭石、竹叶三味，取“咸辛除滞”之义。临床用小补肝汤化裁治疗常梦死人之不寐者，收效甚佳。

总之，上述两方对肝用不及，失其升发、疏泄、条达之性者，均以辛散之，补肝之阳以复厥阴之运转，通调阳出于阴之枢机，使少阳升，阴寒散，郁火平，故可安神而使夜寐得安。