重复性宫颈环扎11例临床分析

陈文惠,王学娟,赵广彩,刘海英,赵宁宁

[山东大学齐鲁医院(青岛),青岛 266000]

宫颈机能不全(cervical insufficiency)系宫颈解剖结构或功能异常,导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性子宫颈缩短、扩张,无法维持妊娠至足月,发生率为0.1%～1.0%,是引起复发性流产及早产的重要原因之一[1]。子宫颈环扎术(cervical cerclage)是目前临床上治疗宫颈机能不全及预防早产的唯一术式及有效方法。经阴道宫颈环扎术可分为择期宫颈环扎、应急性宫颈环扎与紧急宫颈环扎[2]。择期宫颈环扎术通常建议于孕12～16周进行,患者有一次或多次中晚期妊娠无痛性宫口扩张导致的流产及早产病史而进行的预防性宫颈环扎术。应急性宫颈环扎是对于有晚期流产及早产高危因素患者进行经会阴超声监测宫颈管长度,期间发现孕24周前宫颈长度<2.5cm而实施的宫颈环扎术。紧急宫颈环扎术通常是在超声或妇科检查时发现宫口扩张,羊膜囊突出至宫颈管或宫颈外口时进行的环扎术[3]。

我院实施改良式宫颈环扎术,取得了较好的临床疗效,成功率约92%[4]。但仍有部分患者在宫颈环扎术后出现不同程度的宫口扩张,甚至羊膜囊脱出至阴道内。为了尽可能延长孕周以提高胎儿的存活率,在排除继续妊娠禁忌的前提下,再次实施紧急性宫颈环扎术,有学者将之命名为援救性宫颈环扎术(rescue cervical cerclage),也称为重复性环扎术(repeat cerclage,RC)。山东大学齐鲁医院(青岛)在2014年4月至2023年3月共实施重复性宫颈环扎11例,取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年4月至2023年3月于山东大学齐鲁医院(青岛)实施改良式宫颈环扎术的576例患者,有11例在初次环扎后监测宫颈管情况中发现宫颈再次扩张而行重复性宫颈环扎术。11例患者中,1例为双胎妊娠,10例为单胎妊娠。11例患者中,9例有1～3次中期妊娠流产史,本次妊娠在孕14～17周行择期环扎术;2例为本次孕期监测到宫颈管缩短,宫口扩张而行紧急环扎;初次手术8例在我院环扎,3例在外院环扎。患者均在初次手术前监测感染指标正常,术后给予硫酸镁抑制宫缩,并预防性使用抗生素,术后监测感染情况、宫颈管长度变化。患者均在初次术后监测到宫口扩张后行1次重复性环扎,宫口开大1～3cm,羊膜囊突出,重复性环扎孕周21～26周。11例患者多合并子宫畸形、陈旧性宫颈裂伤、结缔组织病、宫腔粘连、复发性流产、PCOS、肥胖等合并症。见表1。

表1 一般资料

1.2 改良式双重宫颈环扎术(重复性宫颈环扎术) 患者膀胱适当充盈,尿量300～500mL。麻醉后采用头低臀高位,用无齿卵圆钳轻轻钳夹宫颈前后唇作牵引,在宫颈与阴道交界处,尽量靠近宫颈内口水平,以3股7号丝线编织成带,自宫颈前唇12点处开始进针,进入1/2～2/3以上肌层不可穿透宫颈黏膜,在9点处出针,避开第一次环扎的进针及出针处,逆时针环形缝合宫颈4～5针,最后从前唇12点半处出针,还纳羊膜囊,收紧缝线,以宫颈内口能容1小指尖为度。在阴道前穹窿处打结,留线尾2～3cm。导尿管导尿,观察尿色,同时排空膀胱。拆除原有的宫颈环扎线。再次以2股10号丝线编织成带,尽量靠近宫颈内口水平,自前唇1点处进针,避开既往针眼,逆时针环形缝扎宫颈一周,自前唇1点半处出针,收紧缝线打结。见图1。行肛诊检查,确保缝线未损伤直肠。观察无活动性出血。留置导尿,手术结束。

图1 手术模式图

1.3 术后管理 术后1～2周建议卧床休息,延长宫缩抑制剂使用时间。术前术后需应用抗生素预防感染。术后结合超声及阴道视诊定期监测宫颈管长度。卧床保胎者注意血栓预防,根据产科血栓评分给予物理及药物预防血栓形成。给患者以信心,注重心理精神创伤的疗愈。

2 结 果

11例患者在孕期行重复性宫颈环扎术,初次环扎后间隔28～84d后因宫口再次扩张行重复性环扎,宫口再次扩张的平均孕周为23+3周,再次环扎后妊娠延长时间7～126d。初次环扎与重复性环扎平均时间间隔为56d,重复性环扎术后平均延长妊娠时间为56d。其中1例24+周胎膜早破后流产,流产后因胎盘粘连产后出血约1200mL。其余10例患者共分娩11例新生儿(其中1例为双胎),中位分娩胎龄31+3周,其中足月分娩2例,早产9例(死亡1例),新生儿存活10例,出生体重1050～3530g。顺产的4例患者中病例2因产后出现宫颈纵行裂伤,于5点、7点见长约3cm裂伤,近达后穹窿;剖宫产的6例患者中病例4在术前妇科检查时发现宫颈后唇有2处裂伤,接近贯通,达宫颈周径约1/2,其余病例未见明显宫颈裂伤。孕期监测有感染征象(发热、白细胞计数及中性粒细胞比率升高、CRP升高或阴道分泌物培养阳性)或术后病理提示胎盘、胎膜炎症患者6例,这6例患者均发生早产,分娩孕周27～32+5周,有1例患者出现术后刀口愈合不良。其中病例9,孕27+2周,因绒毛膜羊膜炎、分娩发动行剖宫产,新生儿体重1000g,生后Apgar 1min评分1分,5min评分0分,抢救无效死亡。9例新生儿有7例因早产儿于NICU住院治疗,住院天数9～86d,平均住院时间41d,出院后随访新生儿生长发育良好。见表2。

表2 重复性环扎术后母儿结局

3 讨 论

初次宫颈环扎术后宫口再次扩张可能是多种因素导致的,当羊膜囊再次暴露于阴道内,继续期待治疗将增加胎膜早破、宫口继续扩张、感染、流产等风险。重复性宫颈环扎术是环扎后宫口再次扩张的有效补救方法,较单纯卧床保胎能有效延长孕周,提高新生儿存活率[5]。目前关于重复性环扎的相关研究少,样本量小。Song等[6]报道了22例环扎术后羊膜囊再次突出的患者,11例行重复性环扎,11例作为对照组,结果显示重复性环扎组的中位胎龄、新生儿出生体重和生存率显著更高。Fox等[7]研究中,26例患者在初次环扎后宫颈管明显变短,其中12例行重复性环扎术。与未接受治疗组相比,接受治疗组的平均妊娠期进一步延长了7周。本研究11例患者重复性环扎后平均延长妊娠时间56d,中位妊娠延长时间45d。但Baxter等[8]对环扎术后宫颈缩短(<25mm)的5例孕妇行重复性环扎术,19例期待治疗,结果显示,环扎术并没有改善妊娠结局。既往研究多为超声提示宫颈缩短而行重复性环扎。对于环扎后超声提示宫颈管进一步缩短的患者,应提高警惕,严密观察。本研究11例患者均在随访过程中发现宫口扩张1～3cm,羊膜囊突出,行重复性环扎术中拆除前次手术缝线,减少异物刺激。因此应强调初次环扎术后随访宫颈情况的重要性,重复性环扎应严格把握手术指征,同时对手术技巧提出更高要求。

本研究实施的改良式宫颈环扎术在重复性环扎中具有以下优势:(1)缝合前适当充盈膀胱,利于羊膜囊还纳。还纳羊膜囊方法还有Floy尿管球囊法,即修剪尿管,保留球囊及下方,囊内注入生理盐水,轻轻推回羊膜囊,慢慢收紧缝线后抽出球囊内液体,将球囊取出;缝合第一道缝线时尽可能靠近宫颈内口。可适当缩短进针距离,增加进针次数,减少对羊膜囊的损伤。(2)采用编织丝线。Morton等[9]研究中,与穆斯林带组(7%)相比,单股缝线组(4%)的母体败血症风险降低,临床绒毛膜羊膜炎风险降低(单股缝线组3% vs 穆斯林带组6%)。编织成带的丝线较单股丝线有一定的宽度及弹性,减少对宫颈切割力的同时有利于环扎线收紧。与穆斯林带相比,本研究采用的缝线更细,减少细菌附着,降低感染风险。(3)缝合完第一周缝线后拆除原环扎线,减少异物刺激及感染源,并进行第二周的缝合,注意第二周缝线针眼避免与第一周重合,这样既能减少对宫颈的损伤,又能起到加固作用。手术要点:(1)术前开始用抗生素,术中充分消毒。羊膜囊暴露于阴道菌群中,易出现隐匿性感染,羊膜腔无菌性炎症,因此要进行充分的抗感染治疗。(2)术中操作一定仔细、轻柔,同时尽量缩短手术时间,减少对羊膜囊的刺激。11例患者的平均手术时长20min。(3)术后1～2周绝对卧床休息,选择有效的宫缩抑制剂,并适当延长使用时间。本研究中行重复性环扎的患者术后选择阿托西班联合利托君保胎,维持48h,之后根据宫缩情况、手术情况决定是否更换保胎药物,病情稳定者可逐渐改为口服保胎药。

与围手术期管理相比,术后的长期监测与管理同样重要。文献报道[10-11],宫颈机能不全伴羊膜脱垂患者中54%出现羊膜内炎症,包括羊膜腔内感染及无菌性炎症,其中60%接受头孢曲松、克拉霉素和甲硝唑治疗后炎症消退,治疗有效。本研究中11例患者在术后监测过程中,6例合并感染征象,均发生早产,分娩后胎盘病理证实存在不同程度的绒毛膜羊膜炎。研究显示,孕期使用抗生素可降低感染导致的早产,治疗已明确的感染,并可预防阴道上行感染[12]。建议重复性环扎患者围手术期使用广谱抗生素预防感染,根据感染监测情况选择敏感的抗生素。一旦有宫内感染迹象,积极使用抗生素,同时应根据个体情况,考虑及时终止妊娠。

宫颈机能不全患者,尤其是重复性宫颈环扎患者,往往有多次不良孕产史,部分患者经辅助生殖技术受孕,心理负担过重,需及时给予心理安慰和辅导。研究显示,孕妇的心理压力是先兆早产孕妇早产的独立危险因素。孕妇在出现压力、紧张等不良情绪时,体内皮质醇升高更明显,而母体内过高水平的皮质醇可透过胎盘屏障进入到胎儿体内,通过胎儿-胎盘单位合成较高的雌激素,软化宫颈,诱发宫缩,推动早产的发展进程,最终导致早产[13]。因此,术后应多给予患者鼓励与心理支持,保持心情舒畅,避免紧张焦虑情绪。

总之,宫颈环扎术后患者应严密监测宫颈情况,若出现宫口再次扩张、羊膜囊突出的情况,应把握手术时机进行重复性宫颈环扎术,以有效延长孕周,争取促胎肺成熟机会并提高新生儿存活率。但术前应充分评估,把握手术时机,掌握手术技巧,注意术后管理,以达到最大的临床获益。