妊娠合并自身免疫性疾病患者的产科结局及诊治体会

宋 婧,孙 梦,王锡梅,矫 洁,董若凡

(江南大学附属医院妇产科,无锡 214000)

妊娠合并自身免疫性疾病(autoimmune disease,AID)在产科临床越来越常见,可导致凝血功能异常和免疫功能紊乱,如不早期干预,可导致复发性流产、胎儿生长受限、早产甚至死产等[1]。AID主要包括系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)、抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)、干燥综合征(Sjogren's syndrome,SS)、类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)及未分化结缔组织病(undifferentiated connective tissue disease,UCTD)等。本研究通过分析妊娠合并AID患者的妊娠结局,评估母儿预后,为后续临床诊治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2020年1月至2022年12月于江南大学附属医院妇产科就诊并分娩的90例妊娠合并自身免疫性疾病患者的临床资料。患者病程0.5～20年,平均(1.84±2.81)年。纳入标准:既往有或无自身免疫性疾病病史;孕周不限,本次妊娠确诊为妊娠合并免疫性疾病且按指南规范治疗者。排除标准:既往恶性肿瘤史;合并其他系统重大疾病。选取同期分娩的50例正常妊娠女性为对照组。

1.2 观察指标 (1)一般资料:包括年龄、病程、孕次、产次、胚胎停育次数、孕期住院次数、临床症状;(2)妊娠结局:妊娠期合并症、妊娠结局、引产方式、分娩方式、产时/产后并发症等。(3)新生儿资料:Apgar评分、体重、产前胎儿窘迫、新生儿窒息等情况。

2 结 果

2.1 患者一般情况 26例患者(18.8%)存在临床症状,包括晨僵、关节疼痛、面部红疹、眼干口干等。大部分患者无症状,于妊娠早期产检发现自身免疫指标异常而诊断为AID。67.4%为初产妇。约44.2%有胚胎停育病史,其中8%有3次以上胚胎停育病史。两组患者的产次、胚胎停育次数、孕期住院次数、临床症状、入院时宫颈评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 患者一般资料

2.2 妊娠结局 136例活产(97.14%),包括18例早产,118例足月产。孕期流产4例,观察组3例,其中1例为孕中期胎死宫内,2例为合并胎儿畸形于孕中晚期医疗性终止妊娠,对照组1例早孕期出现胚胎停育。两组的妊娠结局、分娩方式、产时并发症、引产方式、孕期合并症/并发症、活产新生儿、胎儿出生体重和新生儿窒息比较,差异有统计学意义(P<0.05)。3例小于胎龄儿(small for gestational age infant,SGA),产妇既往均有多次胚停史,其中观察组2例,均经阴分娩,孕期存在保胎及胎儿生长受限病史;对照组1例,重度子痫前期合并边缘性前置胎盘,剖宫产分娩。早产儿及重度窒息儿均转入新生儿科进一步抢救治疗,预后良好。两组均无新生儿死亡病例。见表2。

表2 妊娠结局资料

90例妊娠合并自身免疫性疾病患者中,29例合并UCTD患者中,1例流产,4例早产,24例足月产;18例合并APS患者中,4例早产,14例足月产;31例合并结缔组织疾病患者中,1例流产,5例早产,25例足月产;7例合并干燥综合征患者中,3例早产,4例足月产;10例合并易栓症及系统性红斑狼疮及风湿性关节炎患者中,1例流产,1例早产,9例均足月产。

观察组中有5例双胎,均为辅助妊娠(试管)受孕,1例因双胎之一胎死宫内,另一胎水肿畸形医疗性引产;1例因FGR早产剖宫产分娩;1例因前置胎盘早产剖宫产分娩;2例选择足月剖宫产,其中1例在术中出现难治性宫缩乏力,产后出血。对照组中2例患者系辅助妊娠(试管)受孕,均为单胎,最终足月顺产分娩。

3 讨 论

AID是指机体产生高滴度自身抗体和(或)自身反应性淋巴细胞攻击相应的自身正常细胞和组织,导致组织器官损伤和功能障碍的一组疾病,累及多系统多器官,临床表现多样[2]。AID在育龄期女性较常见,免疫功能异常影响正常妊娠,引起不孕、复发性流产、胚胎停育等,妊娠状态导致此类疾病进展或加重,进而直接影响妊娠结局[3]。

研究表明,对于妊娠前已确诊AID的患者,在病情平稳的前提下,可在风湿免疫科和产科医生指导下备孕,孕期严密监测相关指标,规范用药,可显著改善妊娠结局[4-5]。妊娠期新诊断AID患者的胎儿丢失及妊娠合并症发生风险相对增加。本研究中,近1/3的患者既往曾有胚胎停育/自然流产史,大部分无临床症状,本次妊娠产检时初次确诊[6]。根据《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》,妊娠期可选择的较安全免疫抑制剂包括小剂量不含氟的糖皮质激素、羟氯喹、柳氮磺砒啶、硫唑嘌呤、他克莫司、环孢素等[7]。对于既往存在妊娠丢失事件或复发性流产病史的AID患者,可根据《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》及《产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识》酌情加用抗凝和抗血小板治疗等[8-10]。在指南和共识的指导下,我院产科与风湿免疫科共同管理,大部分患者均获得了满意的妊娠结局。

目前,新诊断的UCTD愈发常见[11],通常是指患者出现某些结缔组织病相关的症状和体征,同时有自身免疫病的血清学证据,但尚不符合任何一种确定的结缔组织病的诊断及分类标准,因此UCTD也被认为是结缔组织病的疾病早期阶段[12-13]。UCTD的临床表现通常较轻,一般以对症治疗为主。据报道,大多数患者在妊娠前和妊娠期间可通过羟氯喹和小剂量糖皮质激素控制症状,最终可顺利分娩[14]。患有不同自身免疫性疾病者的产科结局有一定差异,UCTD患者的产科结局相对较好,而伴有活动性疾病的其他AID患者发生不良妊娠结局的风险则更高[15]。本研究中,29例(32.22%)患者诊断为UCTD,均为早孕期筛查确诊,仅少数患者出现光过敏、晨僵、面部红斑等体征,余均无明显不适症状,与其他文献报道一致[14]。我院产科专家通常建议在早孕-中孕过渡期(13～14周)进行抗磷脂抗体(aPL)初筛,针对结果异常的妊娠女性,进一步完善其他自身免疫性抗体检测,必要时风湿免疫科会诊指导治疗。对存在胚胎停育史或不明原因死胎史的患者,建议备孕期间完善相关免疫指标检测,尽可能筛查出高危人群,以期早期干预获得更好的妊娠结局。

本研究发现,AID患者的妊娠期及分娩期并发症发生率显著高于普通人群,早产儿发生率显著升高,与既往报道一致[15]。本研究发现,妊娠合并AID患者甲状腺功能减退、妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)的发病率显著高于对照组,可能与机体免疫功能受损、血管内皮功能障碍、机体促炎状态及代谢异常等有关[16]。本研究中妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的发生率差异无统计学意义,可能与病例数较少有关。妊娠合并AID短期内可能造成不良妊娠,长期会影响机体整体的免疫状态,需长期随访。该类疾病孕期管理的目标是最大程度提高妊娠成功率、减少母胎并发症、改善母儿预后。孕期管理应由产科、风湿科、儿科等多学科团队协作,并与患者及家属充分沟通,共同制定最佳的孕期健康管理方案,以期获得最佳妊娠结局。本研究纳入病例量偏少,没有纳入具体免疫指标,且缺乏疾病的产后随访,后续需进一步随访,获得更多母儿预后资料,评估AID患者的长期转归。