产科VTE危险因素联合D-二聚体对剖宫产术后低氧患者发生肺栓塞的预测价值分析

骆 桃,曾茂妮

(四川大学华西第二医院重症医学科,成都 610041)

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,其中肺血栓栓塞症占比最高,在心血管死亡原因中位列第三[1]。CT肺动脉造影(computed tomographic pulmonary angiography,CTPA)是临床诊断PE的确诊手段之一,但因检查需使用造影剂,存在致胎儿畸形风险[2],且费用高昂,在妊娠期及产褥期使用受限。D-二聚体是血液系统中纤维蛋白单体经活化因子交联后经纤溶酶水解产生的降解产物,是特异性的纤溶标志物,其增高反映了体内凝血和纤溶系统的激活,具有无创、便宜、灵敏度较高的优点,故在妊娠期及产褥期血栓栓塞事件的诊治中更为实用[3-4]。妊娠期血液中D-二聚体水平增高且随孕周发生改变[5],同时受到多种合并症及并发症影响[6],故普通患者D-二聚体水平不适用于孕产妇,观察并调整D-二聚体截断值具有临床意义[7]。静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)评估是筛查患者发生静脉血栓的有效手段,静脉血栓发生与PE密切相关,若联合产妇D-二聚体水平分析,可能为预测产妇PE提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年5月至2023年5月在四川大学华西第二医院因剖宫产术后低氧血症行CTPA并诊断为PE的45例产妇为研究组,选取同期因低氧血症行CTPA未发现PE的59例产妇为对照组。纳入标准:剖宫产术后;合并低氧血症(吸入空气时PaO2<80mmHg或PaO2/FiO2<300mmHg或持续SPO2<92%);已完善CTPA及血浆D-二聚体检查。排除标准:无法搜集到患者年龄、终止妊娠天数或无法全面评估术后VTE风险者;无法查询到CTPA结果及血浆D-二聚体结果者。本研究遵守赫尔辛基人体医学研究伦理,经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 收集患者的年龄、终止妊娠天数、剖宫产术后至完善CTPA、D-二聚体时间、术前术后使用低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)及下肢间歇充气加压(intermittent pneumatic compression,IPC)时间;术后VTE危险因素数及D-二聚体水平。按2021年中华医学会妇产科学分会产科学组《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》中的评估表进行产后VTE危险因素评估(个),同时收集两组产妇D-二聚体水平(mg/L),分析两组患者的VTE危险因素数及D-二聚体水平,绘制D-二聚体受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC),并计算曲线下面积(area under curve,AUC)。按VTE危险因素数(1个、2个、3个、≥4个)进行分层,分析两组患者每个VTE分层情况下D-二聚体情况。

2 结 果

2.1 患者一般资料比较 两组患者的年龄、终止妊娠天数、术后筛查CTPA及D-二聚体时间、手术前后使用LMWH及IPC率及时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);手术前均未使用IPC;剖宫产术后发现PE时间平均为(1.572±0.776)d,见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 患者VTE危险因素 研究组术后有5例发现静脉血栓,40例行VTE危险因素评估;对照组术后1例发现血栓,58例行VTE危险因素评估。研究组的VTE危险因素为(2.330±1.071)个,对照组为(2.360±0.986)个,均>2个,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 患者D-二聚体水平 研究组D-二聚体水平为(6.454±5.709)mg/L,高于对照组[(4.716±6.545)mg/L],两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。ROC曲线分析显示,D-二聚体AUC 0.664,差异有统计学意义(95%CI为0.558～0.770,P<0.05),见图1。按VTE危险因素数(1个、2个、3个、≥4个)进行分层,VTE评估2、3个危险因素,研究组的D-二聚体水平均高于高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 VTE危险因素分层情况下两组产妇D-二聚体比较

3 讨 论

PE是孕产妇死亡的主要原因之一,因担心射线影响胎儿或哺乳可能导致漏诊[8],因此如何无创且有效诊断PE具有重要的临床意义。D-二聚体是特异性纤溶标志物,其增高反映了体内凝血和纤溶系统的激活,对急性PE的诊断敏感达92%～100%,具有较高的阴性预测价值,正常人D-二聚体水平<0.55mg/L,可基本排除急性PE[9]。D-二聚体具有快速、高敏感性、无放射性等优点,通常作为PE的初步筛选工具。妊娠期女性血液中凝血因子和纤维蛋白原含量增加、抗凝及纤溶系统减弱,血液中D-二聚体高于正常人且可随孕周发生改变。Xu等[10]研究提示,孕晚期D-二聚体≤5.35mg/L,≤产后24～48h为5.47mg/L,≤产后42d为0.66mg/L,故不能使用普通人群D-二聚体水平作为参考。本研究发现,PE组产妇D-二聚体平均值为(6.454±5.709)mg/L,高于对照组,差异有统计学意义,故当剖宫产术后D-二聚体水平高于产褥期范围时需考虑PE可能。

D-二聚体联合临床评分规则来排除VTE是近年来血栓事件诊断的新方向。2021年中华医学会妇产科学分会产科学组出台了《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》[11],该共识根据产科VTE危险因素评估情况对妊娠期及产褥期静脉血栓进行有效防治且已得到广泛应用。PE的发生与VTE密切相关,大部分关于PE的危险因素数据来源于VTE[12],故本研究期望联合该共识提供的产科VTE危险因素及D-二聚体水平来预测剖宫产术后肺栓塞,以期减少不必要的影像学检查和辐射伤害。

本研究发现,两组患者的年龄无统计学差异,与2019年ESC与欧洲呼吸学会(ERS)合作制定的急性PE诊断和管理指南中指出的需要考虑校正年龄对肺栓塞及D-二聚体影响的结论不同[13]。可能与本研究人群系剖宫产术后患者,均为育龄期女性、年龄跨度小有关,故认为剖宫产术后无论年龄大小均有发生PE风险。剖宫产术后因低氧血症而行CTPA并确诊为PE时间平均为(1.572±0.776)d,与梁轶珩等[14-15]研究结果相符。究其原因可能为剖宫产术后血管壁损伤、血液高凝,回流至心脏血液增多致肺血增多、水肿,加之疼痛使患者无法有效深呼吸等因素导致PE风险增加。故剖宫产术后2d内患者出现低氧血症,需警惕PE发生可能。

本研究结果显示,D-二聚体对诊断剖宫产术后PE有意义(P<0.05),但AUC为0.664,小于0.7,与Hu等[16-17]研究结果一致。提示单独使用D-二聚体预测剖宫产术后PE准确度欠佳。本研究结果显示,VTE评估2、3个危险因素,研究组的D-二聚体水平均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。提示D-二聚体升高可能是VTE风险增加的一种表现,但也不能排除临床工作中对2～3个VTE危险因素患者抗凝忽视的可能性。本研究结果还显示,VTE评估1和≥4个危险因素,两组的D-二聚体水平比较,差异均无统计学意义。前述专家共识建议≥4个危险因素者,不反对妊娠28周后使用LMWH预防性抗凝至产前,产后排除出血风险后建议24h启动LMWH抗凝至产后10d。因此,可能与患者围生期及产褥期积极抗凝或病例数较少出现偏倚有关。

综上所述,PE是VTE事件的严重后果,剖宫产术后2d内患者出现低氧血症、VTE危险因素超过2个且D-二聚体水平明显高于产褥期范围,需警惕PE的发生,需积极完善CTPA确诊是否发生PE,便于早发现早治疗。