MTrPs针刺联合电刺激治疗女性盆底肌筋膜相关性慢性盆腔痛的临床效果*

盖惠芳,高华斌,郑平平,李 洁,毕红卫,付秀花,杨金芳

(山东第一医科大学附属滨州市人民医院整合盆底门诊,滨州 256601)

女性慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)是源自于盆腔器官或结构的疼痛,且疼痛持续时间超过6个月,常伴有消极的认知行为、性行为和情感后果[1]。CPP发病率高达16.9%～25%[2],且具有病程长、易反复、难治愈等特点,严重影响着女性的健康及生活质量。目前CPP的保守治疗主要包括药物治疗[3]、盆底物理治疗[3]、心理和认知行为治疗[3]、性治疗[4]、触发点注射疗法[5],但疗效均存在不确定性[1]。研究表明[6],许多慢性盆腔疼痛与肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome,MPS)有相同的特征,即骨骼肌紧张收缩的肌节中存在许多高度易激惹的点,称为肌筋膜触发点(myofascial triggers point,MTrPs)。当MTrPs受到机械刺激,如针刺时,患者出现局部抽搐反应(local twitch response,LTR),并可激发局部或远处牵涉痛[7],且MTrPs可能导致患者出现静息痛、运动功能障碍及感觉异常等[8],而躯干肌的触发点可影响到周围脏器的功能,尤其是腹肌、胸肌和盆底肌[9]。基于此,本研究探究MTrPs灭活治疗女性盆底肌筋膜相关性慢性盆腔痛的临床疗效,旨在为临床治疗提供新证据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年7月至2022年12月山东第一医科大学附属滨州市人民医院收治的200例女性盆底肌筋膜相关性慢性盆腔痛患者临床资料,随机分为两组,每组各100例,对照组给予布洛芬缓释胶囊治疗,观察组给予MTrPs针刺联合电刺激治疗。纳入标准:患者均符合CPP、MTrPs诊断标准;年龄20～50岁且有性生活;自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准:妊娠期、哺乳期及近期计划妊娠者;合并有盆、腹腔恶性肿瘤或结核者;盆、腹腔急性感染者;存在泌尿、生殖系统器质性疾病者;合并严重肝肾功能障碍者;有精神疾病者;正在参与其他药物试验者;对本研究药物过敏者;晕针或对本研究方式不适应者。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准 参照《ACOG实践简报:慢性盆腔疼痛(No.218)》[1]中CPP诊断标准:(1)下腹痛源于盆腔;(2)疼痛持续时间超过6个月。参照文献[10]中MTrPs诊断标准:(1)明确的肌肉压痛点、肌肉疼痛点处可触及紧张带或收缩性结节;(2)每个触发点伴有它特征性的牵涉痛,深压可引发牵涉痛;(3)快速触压和针刺触发点可引发局部抽搐反应。

1.3 治疗 对照组:予布洛芬缓释胶囊(中美天津史克,批准文号:国药准字H10900089)0.3g/次,2次/d,口服,治疗5d。观察组:予MTrPs针刺联合电刺激治疗。患者取仰卧位,根据MTrPs诊断标准[10]于腹部查找MTrPs,其主要特征为在骨骼肌紧绷带内触诊可见痛性结节,持续按压10～20s可导致弥散性或放射性疼痛不适。找到MTrPs并做好标记,消毒,用刃针(0.35mm×75mm)在MTrPs标记处快速插入肌肉内,深约20～50mm,而后将刃针快速反复进行前后向提插刺激触发点,从而诱发肌纤维收缩,即局部抽搐反应(LTR),当不再有LTR时停止对触发点的针刺,应用电流笔对刃针行连续波刺激,频率2.5Hz,以患者最大耐受为止,刺激10min后再留针20min拔除刃针。1次/d,连续治疗5d。

1.4 临床疗效疗效判定 首次治疗前、末次治疗结束后1周采用疼痛数字评分法评分(NRS评分)[11]和视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[12]评估疼痛程度。显效:疼痛感消失或明显减轻,评分由剧烈疼痛转为轻度疼痛或无疼痛;有效:疼痛感有所缓解,评分下降1个级别;无效:疼痛感无减轻或有加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 盆底表面肌电评估(Glazer评估) 采用Myotrac-SA9800生物刺激反馈仪(SA9800 MyoTrac Infiniti 7.0,加拿大 Thought Technology公司),于首次治疗前、末次治疗结束后1周对患者进行Glazer评估并比较两组患者的盆底表面肌电值。嘱患者排空膀胱采取仰卧位,全身处于完全放松状态,置入阴道电级,指导患者正确地进行盆底肌收缩与放松,评估结束后,根据采集到的盆底肌肉电信号自动计算各阶段肌电数值。Glazer评估共分为五个阶段[13]:(1)前静息阶段:60s前基线静息状态,评估静息状态下盆底肌肉的张力,正常值为2～4μV,变异系数小于0.2;(2)快速收缩阶段:快速收缩后立即放松10s,重复5次,评估快肌纤维(Ⅱ型肌纤维)的功能状态,正常收缩时信号的最大肌电值为35～45μV;(3)紧张收缩阶段:持续收缩10s,再放松10s,重复5次,评估快、慢肌的协调性。正常值为收缩时信号的平均肌电值为30～40μV;(4)耐力收缩阶段:60s耐久收缩,评估慢肌耐力,正常值为25～35μV;(5)后静息阶段:充分放松60s,再次测定盆底肌电值,评估盆底肌肉在一系列活动之后的恢复功能,正常值为2～4μV。

2 结 果

2.1 两组患者的临床资料比较 两组患者的年龄、病程、孕次、产次、治疗前NRS评分、VAS评分、前静息阶段平均波幅、快速收缩阶段最大波幅、紧张收缩阶段平均波幅、耐力收缩阶段平均波幅及后静息阶段平均波幅比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组临床疗效比较 观察组的总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

2.3 治疗前后两组NRS、VAS评分比较 两组治疗后NRS、VAS评分均较治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的NRS、VAS评分低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 治疗前后两组NRS、VAS评分比较

2.4 治疗前后两组盆底表面肌电评估(Glazer评估)比较 治疗前两组患者前静息阶段肌电值和后静息阶段肌电值均高于正常范围,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者前静息阶段、后静息阶段肌电值基线较治疗前均明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者快速收缩阶段最大波幅,紧张收缩阶段及耐力收缩阶段平均波幅均低于正常范围,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者快速收缩阶段最大波幅,紧张收缩阶段及耐力收缩阶段平均波幅均较治疗前有上升趋势,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.05),见表4。

表4 治疗前后两组盆底表面肌电评估(Glazer评估)比较

3 讨 论

研究报道[14],MTrPs不仅可导致局部性疼痛及远处牵涉性疼痛,其还可导致自主神经功能变化,其病理生理改变为静息状态下运动终板神经末梢处的乙酰胆碱(Acetylcholine,Ach)水平异常增高,引起肌细胞持续去极化,从而导致持续性的肌纤维收缩。同时,MTrPs可促进机体中炎症因子、细胞因子、神经肽等化学介质的病理性释放,导致疼痛持续状态、中枢敏化,从而使疼痛阈值降低,引起顽固性疼痛,并通过网络的联结将疼痛扩散到邻近的非损伤组织引起牵涉痛。这些均可能是MTrPs导致盆底肌筋膜相关性慢性盆腔痛发生的机制。

研究表明,慢性盆腔痛患者的腹部和盆底肌肉组织中常伴有MTrPs的存在。Yacubovich等[15]发现,原发性痛经女性体内MTrPs数量是无原发性痛经女性的3倍。范肃等[16]研究发现,慢性盆腔痛患者的MTrPs大部分位于下腹部。而MTrPs针刺灭活治疗可通过增加副交感神经的兴奋性及增加外周的血流量,进而促进机体中炎症因子、细胞因子、神经肽等化学介质的代谢。同时,针刺MTrPs不仅可对挛缩的肌纤维进行机械性破坏和牵伸,损毁异常运动终板,解除痉挛,放松肌肉,还可改善局部血液循环,缓解缺血缺氧,减少炎性物质的分泌,促进其吸收[17],进而缓解疼痛。本研究结果显示,治疗后观察组患者NRS评分及VAS评分均较治疗前明显降低。本研究中对照组患者治疗后其NRS评分及VAS评分亦均较治疗前降低,但患者需长期口服NSAIDs类药物,不适于肝肾功能障碍及药物过敏者,且长期服用会导致耐药性,故不推荐长期用药。观察组患者治疗后前静息及后静息阶段肌电值基线较治疗前均明显降低,表明患者治疗后盆底肌过度活跃状态较治疗前明显好转。本研究中针刺MTrPs治疗的同时结合了电刺激治疗,其可在针刺基础上更好地起到MTrPs灭活的作用,但具体机制及该治疗方法疗效的持久性仍需进一步深入研究。本研究中,所有治疗患者均未出现相关不适及严重并发症,其安全性可得到临床的认可。

综上所述,针刺联合电刺激行MTrPs灭活治疗女性盆底肌筋膜相关性慢性盆腔痛的临床疗效确切,可明显提高患者的生活质量,且安全性高,无明显副作用,值得在临床上推广应用。