基于三维宫腔形态联合二维内膜观察的超声指标对宫腔粘连诊断、程度分级的临床价值*

陈晓艺,王金萍,李 燕,林 欣

(安徽中医药大学第一附属医院超声科,合肥 230031)

宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)是由宫腔操作或感染等原因造成子宫内膜受损,在修复过程中被纤维或瘢痕组织替代,导致宫腔发生部分或完全性闭塞。IUA是引起月经异常、不孕症及习惯性流产的主要原因,严重影响女性的生育能力[1]。粘连程度与临床治疗方式的选择及患者预后有密切关系[2]。因此,IUA的术前诊断及程度分级有着重要的临床意义。宫腔镜是诊断IUA的金标准,但其存在一定的创伤性,且操作复杂,不宜作为常规的筛查方法[3-4]。单纯经阴道二维超声(transvaginal two-dimensional ultrasound,2D-TVS)对本病的诊断准确率较低,为64.15%[5],而经阴道三维超声(transvaginal three-dimensional ultrasound,3D-TVS)可获得宫腔冠状面图像,补充了更全面的宫腔信息,IUA的诊断符合率有所提高[4],但仍不理想,在程度分级上也缺乏有效的超声指标。本研究选择了术前行2D+3D-TVS且经宫腔镜明确诊断的101例患者,将超声诊断结果及超声指标与宫腔镜检查结果进行对照,旨在评估在2D+3D-TVS联合检查的诊断效能,并分析不同超声指标对IUA程度分级的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年11月至2022年10月因“月经量少”、“闭经”等于安徽中医药大学第一附属医院妇科就诊并行宫腔镜手术的101例患者。纳入标准:患者年龄20～45岁,有生育要求;月经过少、闭经或月经不规律;行宫腔镜手术前均行2D+3D-TVS联合检查,并按质控要求留存了完整的图像资料。排除标准:有宫腔节育器者;合并子宫畸形;合并其他宫腔病变,如内膜增生、内膜息肉、黏膜下肌瘤等。近90d内服用过雌孕激素药物。本研究经医院伦理委员会审批(2019AH-04)。

1.2 仪器及方法

1.2.1 仪器 使用GE VolusonE10、E8超声诊断仪(GE,美国),三维容积探头型号RIC 5-9-D,频率5～9MHz。

1.2.2 方法 患者均于月经干净3～7d、行宫腔镜术前3d内完成超声检查;闭经患者则于宫腔镜术前完成检查。患者排空膀胱,取截石位,行经阴道二维检查,观察子宫外形、轮廓和内部回声,重点记录内膜厚度、内膜回声和连续性,以及宫腔积液和钙化灶等情况。选取清晰子宫正中失状切面,取样框包含子宫外轮廓及宫颈中上段,启动三维扫描,获取容积图像。选择自由解剖成像模式,在A平面使用polyline划线方式,沿宫腔内膜走行描记,获得子宫冠状面图像,调整X、Y、Z轴,观察并记录宫腔形态、回声及宫壁与肌层分界情况。

1.2.3 超声指标 选取二维超声特征性图像包括内膜回声中断、内膜厚薄不均,宫腔积液或钙化灶;三维超声特征性图像包括宫腔形态异常、宫腔内低回声区、宫壁毛糙或结合带断续,共6个超声指标。

1.2.4 宫腔镜检查 记录宫腔情况及粘连位置、范围及程度。根据欧洲妇科内镜协会制定的IUA标准[6]进行诊断和分级。

2 结 果

2.1 一般临床资料及宫腔镜结果 101例患者中,经宫腔镜确诊IUA者77例(76.2%),排除IUA者24例(23.8%)。IUA组与非IUA组患者的孕次、宫腔操作次数比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。根据欧洲妇科内镜协会制定的IUA分类标准将77例IUA患者分组:轻度组51例(66.2%),中重度组26例(33.8%)(中度20例,重度6例)。轻度IUA组与中重度IUA组的年龄、孕次、产次、宫腔操作次数比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 IUA组和非IUA组一般临床资料比较

表2 不同程度宫腔粘连组一般临床资料比较

2.2 IUA超声诊断结果

2.2.1 IUA声像图表现 正常女性宫腔二维超声显示为宫腔内膜回声连续均匀,三线征清晰(图1Aa)。三维超声冠状切面呈倒三角形,形态规则,宫腔壁边界清晰,结合带连续(图1Ab)。

IUA患者二维常见声像图有内膜薄、厚薄不均(图1Ca);内膜连续性中断表现为宫腔内条带状低回声(图1Ba);内膜点状钙化灶、局限性或串珠状的宫腔积液(图1Ea)[7]。三维常见声像图表现有宫腔形态异常(图1Db、Eb),由于瘢痕挛缩形成的宫体部宫腔缩窄内聚,单侧或局部挛缩呈不规则形,双侧均挛缩呈“T”形[7];宫腔内低回声区,由于宫壁之间内膜回声缺失(图1Bb、Fb),存在纤维性或肌性粘连带;宫壁毛糙或结合带断续(图1Cb、Db);宫腔内存在点状钙化、宫腔积液时,冠状面成像可对其部位进行描述[7]。

2.2.2 子宫内膜厚度比较 二维超声测得子宫内膜厚度,IUA组2.5～8.2mm[(5.06±1.24)mm],非IUA组3～10mm[(6.46±1.74)mm],差异有统计学意义(P=0.000)。轻度IUA组2.5～8.2mm[(5.08±1.24)mm],中重度IUA组3～8mm[(5.03±1.25)mm],差异无统计学意义(P=0.874)。

2.2.3 2D-TVS及2D+3D-TVS诊断IUA的效果评价 2D-TVS检查漏诊40例。2D+3D-TVS检查漏诊22例,其中1例为重度周围型粘连,18例为轻度粘连(8例为膜状粘连,宫角处5例、宫底部3例;3例一侧宫壁轻度粘连;3例宫腔下段宫颈内口粘连)。误诊的1例宫腔镜提示为内膜薄的正常宫腔,2D+3D-TVS提示为宫角部存在轻度粘连。2D-TVS及2D+3D-TVS检查的诊断效果,见表3、4。

表3 2D-TVS对宫腔粘连的诊断效果(n)

表4 2D+3D-TVS对宫腔粘连的诊断效果

2.2.4 超声各项指标组间比较 77例IUA患者超声图像分析发现,二维超声指标:内膜回声中断35例,内膜厚薄不均56例,宫腔积液或钙化灶12例;三维超声指标:宫腔形态异常27例;宫腔内低回声区39例;宫壁毛糙或结合带断续64例。以宫腔镜分类结果为金标准,将各项指标在轻度IUA组与中重度IUA组之间进行比较,结果显示除宫壁毛糙或结合带断续之外,其他五项指标在中重度IUA组的检出率均高于轻度IUA组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 不同分组超声各项指标的比较[n(%)]

2.2.5 超声各项指标对不同程度IUA的ROC曲线分析 根据宫腔镜证实的粘连程度,分别以二维及三维各超声诊断指标,绘制ROC曲线。结果显示,除三维指标的宫壁毛糙或结合带断续之外其余各项超声指标对中重度IUA均有诊断意义(P<0.05),且三维指标中宫腔形态异常、宫腔内低回声区诊断准确性高于其他指标。见表6,图2。

图2 诊断IUA的ROC曲线

表6 ROC曲线分析超声各项指标对宫腔粘连分级的诊断价值

3 讨 论

在我国,与妊娠相关的宫腔手术是IUA的主要原因,反复多次的宫腔操作造成子宫内膜基底层受损、功能层缺失[8]。本研究结果显示,IUA组与非IUA组的孕次、宫腔操作次数、内膜厚度比较,差异有统计学意义(P<0.05);轻度IUA组与中重度IUA组的年龄、孕次、产次及宫腔操作次数比较,差异有统计学意义(P<0.05)。表明宫腔操作损伤了内膜血管,内膜供血受到影响,内膜功能层不按月经周期发生厚度的变化,导致内膜处于较薄的状态。陈金笑等[9-10]研究也认为,内膜厚度与内膜供血相关。本研究中,轻度与中重度IUA组内膜厚度无明显差异,可能与本组患者的检查时机选择在月经干净后3～7d、宫腔镜前3d内完成有关,此时内膜处于增殖期而非内膜较厚的分泌期,在一定程度上影响了内膜厚度的差别。

2D-TVS主要通过观察子宫内膜厚度、回声变化等对IUA患者进行诊断,漏诊率较高[10]。3D-TVS宫腔冠状面成像,通过拓展宫腔内膜的显示区域,使得宫腔形态及轮廓的观察更为直观,结合带的连续性尤其利于宫底及宫腔侧壁与肌层交界处的观察[4,11]。此外,宫腔内膜低回声、内膜钙化及宫腔积液的位置和范围显示更清晰。本研究中2D+3D-TVS的诊断准确率、Kappa值高于单纯2D-TVS(P<0.05),也证实了这一点。Jiang等[11]研究认为,2D+3D-TVS是诊断IUA的更有效的方法。本组两种方法的诊断准确率均低于既往研究[10-11],原因可能是本组病例中轻度IUA患者较多,粘连部位位于宫底、宫角及侧壁的周围型粘连在内膜厚度较薄的状态下,回声变化不明显,导致漏诊。

本组IUA病例2D-TVS漏诊的40例患者,18例通过结合宫腔三维观察得以诊断,其中存在宫腔形态异常6例,宫腔内低回声区9例(位于宫角4例),宫壁毛糙或结合带断续3例。但是仍存在22例漏诊,包括轻度18例、中度3例、重度1例。分析发现轻度IUA病例漏诊的主要原因:(1)内膜薄、粘连带较细或呈膜状且粘连位于宫腔周围区域(宫底、宫角或两侧壁),三维成像仅显示为该处宫壁稍毛糙,辨别困难。(2)宫底与宫体存在旋转角度,三维冠状面两侧宫角不在一个平面上,未能同时显示或显示欠清晰,导致观察不全面。中重度IUA病例漏诊的主要原因是子宫在盆腔位置特殊,影响了超声图像的质量,导致观察效果不佳。如中位子宫,宫体位于远场,超声波能量衰减、图像模糊;剖宫产后宫底部与腹壁粘连,宫体与超声波声束平行,宫腔图像质量差。有学者提出,分泌期检查更利于内膜及宫腔形态的显示,因随着月经期的延长,内膜功能层中腺体增多,厚度逐渐增加,回声增强,与低回声肌层之间对比加强[12]。本组病例检查时均处于内膜较薄的增殖期,可能也是2D+3D-TVS检查诊断符合率较低影响因素之一。宫底与宫体存在旋转角度,可通过对宫底部及宫角单独三维成像进行补充。而子宫位置带来的影响,可通过腹部按压等方法尝试人为改变子宫位置,改善二维和三维的图像质量。

文献报道[13],宫腔粘连的严重程度不仅与手术难度有关,还直接影响到患者的预后。中重度IUA患者因粘连带范围广且致密,恢复宫腔形态难度大,术中易出血甚至穿孔。术后内膜功能恢复差,发生再次粘连的比例高。因此,早期对宫腔粘连患者进行诊断并进行较准确的程度分级,对疾病的治疗具有积极的临床意义[14]。本研究通过归纳本组IUA患者的超声图像,结合既往研究[7,10,15],选取二维及三维6个特征性超声图像作为观察指标,根据宫腔镜程度分级,进行轻度IUA组和中重度IUA组的组间比较和ROC曲线分析。结果显示,二维超声指标中内膜厚薄不均、回声中断在IUA中的检出率较高,表明二者都是常见且易识别的声像图特征。内膜厚薄不均在中重度IUA组的敏感度、特异度较高,原因可能是中重度IUA粘连部位较广,正常内膜的范围小且分散,而内膜回声中断表明粘连范围小或局限在宫腔中央。宫腔积液或钙化灶的整体检出率较少,但集中在中重度IUA组,可能与病变严重程度有关,往往在宫腔粘连范围较广导致局部宫腔闭塞,月经血排出不畅、积聚在宫腔时才会出现局灶性积液的情况。内膜钙化灶是病理变化的最终表现,多与内膜慢性炎症有关。文献报道[16],内膜边缘不规则、缺损、钙化是IUA典型特点,粘连程度越严重上述表现越明显。三维指标中宫壁不规则或结合带断续组间比较无明显差异,可能与该指标观察的是宫腔内膜与肌层的交界区,粘连的范围小、程度轻、变化不明显,容易被忽略;增殖期的内膜功能层内腺体及血供较少,影响宫壁与结合带的显示[17]。ROC曲线分析显示,三维指标中宫腔形态异常、宫腔内低回声区的诊断准确性要高于二维指标,且宫腔形态异常在中重度宫腔粘连中的检出率及敏感度较高,表明宫腔形态的改变更为直观,更易引起检查者的注意。

综上所述,2D+3D-TVS联合检查优于单纯2D-TVS检查,应推广成为临床诊断IUA的首选方法。超声指标中三维指标的宫腔形态异常、宫腔内低回声区及二维指标的内膜回声中断、内膜厚薄不均、宫腔积液或钙化灶的观察可明显提高对中-重度IUA的诊断,且三维指标诊断价值更高,有利于后期治疗方案和干预措施的选择和制定。