连续性静脉-静脉血液滤过透析和局部枸橼酸抗凝在重症患者乳酸升高时应用的有效性和安全性研究

李一青 白银果 沙莎

(西安电力中心医院重症医学科,陕西 西安 710032)

目前连续性肾脏替代治疗(CRRT)已成为急危重症的救治中应用最广泛的血液净化技术,然而保证血透顺利进行的关键在于选择合适的抗凝剂,需选择合适的抗凝技术支持[1]。枸橼酸钠作为近年来出现的一种新型抗凝剂,以其抗凝效果明确、可控性强等优势成为临床优先选择的药物,并随之出现了局部枸橼酸抗凝,可在体外局部发挥作用而不影响体内凝血系统的抗凝技术,效果确切[2]。然而低灌注休克被认为是枸橼酸抗凝的相对禁忌症,不建议继续使用此方法抗凝,但临床CRRT治疗的危重患者中出现高乳酸血症的几率可达40%,故在乳酸升高的患者中是否能继续使用枸橼酸抗凝仍存争议[3]。因此,本文探讨连续性静脉-静脉血液滤过透析(CVVHDF)和局部枸橼酸抗凝在重症患者乳酸升高时应用的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2022年10月本院收治的重症伴乳酸升高患者82例,根据抗凝方式的不同将患者分为对照组(n=42)和研究组(n=40)。对照组中男24例,女18例,平均年龄(48.96±5.41)岁,平均体质指数(21.05±0.78)kg/m2,平均APACHE Ⅱ评分(19.34±1.15)分,平均SOFA评分(6.25±0.34)分,原发疾病:感染性休克16例、心源性休克10例、失血性休克9例、糖尿病酮症酸中毒4例、急性呼吸窘迫综合征3例。研究组中男25例,女15例,平均年龄(49.20±5.55)岁,平均体质指数(20.97±0.73)kg/m2,平均APACHE Ⅱ评分(18.68±2.87)分,平均SOFA评分(6.17±0.36)分,原发疾病:感染性休克17例、心源性休克9例、失血性休克9例、糖尿病酮症酸中毒3例、急性呼吸窘迫综合征2例。纳入标准:均因急性肾损伤或慢性肾衰竭需行CRRT的患者[4];乳酸值在2～10 mmol/L;精神、认知状态良好,能够正常建立沟通;患者及家属知情同意。排除标准:临床资料未收集完整,存在缺失者;肝衰竭;乳酸水平>10 mmol/L;合并严重并发症者;全身感染性疾病;拒绝或中途因特殊原因退出研究者。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 所有病例按照原发病相关指南治疗,积极处理乳酸升高。血液透析治疗:透析机器选择费森尤斯multiFiltrate型血液透析机,上机时血流速120～180 mL/min,透析置换液1 200～1 500 mL/h;置换液为成品血液滤过置换基础液(成都青山利康药业有限公司400 mL国药准字H20080452)。治疗操作均按机器说明书执行,每周两次。抗凝方法:对照组使用普通肝素全身抗凝,在血液滤过开始时,先推注普通肝素(厂家:常州千红,规格:2 mL/12 500 u,国药准字:H32022088),首次使用时剂量控制在20～50 u/kg之间,输注速率控制在10～20 IU/kg,维持剂量控制为3～15 IU/(kg·h)。研究组使用局部枸橼酸钠抗凝治疗,血液滤过开始时,从血管通路的动脉端输注4%枸橼酸钠抗凝剂(四川南格尔生物医药股份有限公司,生产批号:160123,规格:8 g/200 mL)。目标设为滤器后钙离子(Ca2+)浓度维持在0.25～0.40 mmol/L,期间随时调整枸橼酸输注速度;同时将葡萄糖酸钙从静脉端输入,以体内iCa2+浓度在0.9～1.2 mmol/L为目标,调整补葡萄糖酸钙速度。

1.3观察指标及评价工具 比较两组患者治疗前后的乳酸水平;比较两组患者凝血程度分级[4];比较两组患者并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组治疗前后乳酸水平对比 治疗前,对照组乳酸(8.74±2.17)mmol/L与实验组的(8.78±2.15)mmol/L对比无明显差异(P>0.05),治疗后,实验组乳酸(1.38±0.24)mmol/L明显低于对照组的(3.12±0.19)mmol/L(t=5.372,P<0.05)。

2.2两组治疗期间滤器平均使用寿命、透析器及管路凝血情况比较 经统计比较显示,研究组滤器平均使用寿命为(59.28±9.36)h,对照组平均寿命为(48.66±10.82)h,研究组滤器使用寿命明显更长(P<0.05);虽然研究组总体透析器及管路凝血事件高于对照组,但该组并未发生Ⅱ级及以上的凝血事件;而对照组发生6例Ⅱ级及以上的凝血事件,两组透析器及管路凝血严重程度及发生率对比(P<0.05)。见表1。

表1 两组透析器及管路凝血情况的比较[n(%)]

2.3两组患者并发症发生情况比较 治疗后,对照组发生代谢性酸中毒3例,代谢性碱中毒2例,研究组发生枸橼酸蓄积3例,代谢性酸中毒2例,代谢性碱中毒1例,两组患者并发症发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

CVVHDF在危重患者发挥肾脏支持和纠正电解质紊乱的作用已得到认可,但在CVVHDF治疗中,往往需要配合有效的抗凝技术,来预防管路凝血,控制出血风险的同时延长过滤器寿命[5]。目前枸橼酸抗凝被改善全球肾脏病预后组织指南推荐为一线抗凝策略,是最具应用前景的抗凝方法[6]。

本文结果发现,研究组滤器平均使用寿命长于对照组,且研究组治疗期间未发生严重的透析器及管路凝血事件,而对照组发生6例Ⅱ级及以上的凝血事件,两组透析器及管路凝血严重程度及发生率对比(P<0.05)。说明滤器使用寿命的延长意味着停机和滤器更换的机会更少,透析效果更充分,从而减少患者经济压力[7]。另外,两组患者并发症发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)。代谢并发症是枸橼酸抗凝常见且严重的不良反应,会制约患者日常生活。但使用枸橼酸抗凝并未发生严重的代谢病症,我们考虑其原因可能为枸橼酸盐是需氧型的,而在临床中,若高乳酸血症患者的组织器官得到有效灌注之下,不会影响其枸橼酸代谢率,因此,绝大多数患者能够耐受枸橼酸抗凝[8]。

综上,局部枸橼酸抗凝在连续性静脉-静脉血液滤过透析治疗重症患者乳酸升高时的有效性与可行性优于普通肝素,尤其在滤过寿命方面优势更大,且不会增加枸橼酸蓄积和相关代谢并发症发生风险,但治疗期间仍需密切监测体患者体内钙和凝血参数的变化,防止意外发生。