探析《黄帝内经》三焦

宋 磊

《黄帝内经》最早提出了三焦理论,但是对于三焦为何物,后人至今也无法形成统一看法。历代医家仁者见仁,智者见智,众说纷纭,甚至成书年代间隔并非久远的《黄帝内经》和《难经》对三焦的认识也不尽相同,如有“有名无形”和“有名有形”之争[1],即使是有形论者,对三焦的认识也存在争议。古代一些医家认为三焦应与其他诸腑一样,有表里关系,一定是有名有形的,认为三焦的形质主要有腔、脂膜等。近代一些学者受西方解剖医学的影响,则认为三焦是淋巴系统、胰腺、神经系统、小网膜、大网膜罅隙等[2]。对三焦为何物的争论千年不休,难有定论,三焦为何物也就成了现代中医理论研究的难点。历代医家对三焦的各种认识都有一定道理,按其所述大致可归为3类:第1类可以称为六腑三焦,即有名有形的以三焦来命名的器官。第2类是不同部位的脏腑,膈以上属上焦主要指心肺,膈以下、脐以上属中焦主要指肝胆胰脾,脐以下属下焦主要指肾和膀胱。第3类则是经络三焦,即指手少阳三焦经经络。笔者在此陈述对《黄帝内经》中三焦本意的理解,抛砖引玉,以丰富对三焦的认识。

《黄帝内经》中的三焦有2种含义。第1种含义,三焦指的是有名有形的三焦,其作为六腑之一是可视的具体器官,应该指的是包括肾盏、肾盂、输尿管、尿道在内的整个尿液排放通道,可称为“肾盏-肾盂-输尿管-尿道”通道。第2种含义,三焦指的是手少阳三焦经经络。将三焦经经络循行按其所过部位脏腑功能的不同分成上、中、下3部分,其中三焦经在胃上口以上,包括上肢、头项在内的经络循行部分称上焦,三焦经在脐以上、胃上口以下的经络循行部分为中焦,三焦经在脐以下包括下肢在内的经络循行部分为下焦。

1 三焦指肾盏-肾盂-输尿管-尿道通道

三焦是有实体的。《灵枢·营气》[3]中在描述营气的运行顺序时有过这样的描述:“从手太阴出,注手阳明……下行注小指之端,循足心,注足少阴,上行注肾,从肾注心,外散于胸中……上行注膻中,散于三焦,从三焦注胆,出胁注足少阳,下行至跗上……上行至肝,从肝上注肺,上循喉咙”。无论从肾注心,还是从肝上注肺,亦或从三焦注胆,肾、心、肝、肺、胆皆有其实体形态,这同时从一侧面反映了三焦是存在实体的。《灵枢·本藏》讲:“肾应骨,密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱薄”,由此可知,三焦与膀胱一样是有厚与薄的,而只有实体的器官才可能存在厚薄之分。《灵枢·经脉》中描述三焦经在身体内的循行路线时说:“而交出足少阳之后,入缺盆,布膻中,散落心包,下膈,循属三焦”,这进一步说明了三焦不仅存在实体,而且位于膈下。

既然三焦存在实体,而且位于腹腔内,那到底为何物?《灵枢·本输》描述:“三焦者,中渎之腑也,水道出焉,属膀胱”。其“三焦者,中渎之腑”中的“渎”字有2个解释,一种读“dú”是小水沟的意思,另一种读“dòu”同“窦”,指孔、洞,则“中渎之腑”即可理解为“内里有小水沟或孔洞之腑”,与之相类似的解释还有“胆者,中精之腑”;后文“水道出焉”则进一步明确指出其为水液运行的通道,并且三焦与膀胱相连属。现代的解剖学证实输尿管上接肾脏,下连膀胱,尿道上接膀胱,它们共同构成了一条细长的管道,再结合连接肾乳头的多个如小水沟状的肾盏、肾盂,这种解剖结构与《黄帝内经》中对三焦作为水液运行通道的描述是相符的。

从六腑功能、形态上看,“肾盏-肾盂-输尿管-尿道”通道作为六腑之一也是符合六腑特点的。《灵枢·本脏》中说:“五藏者,所以藏精神血气魂魄者也;六腑者,所以化水谷而行津液者也”。三焦作为六腑之一,也必须符合六腑“化水谷行津液”的要求。《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉;膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”[4]。本句将三焦、膀胱的生理功能做了形象的类比,三焦被类比成“决渎之官”掌管着“人体水道”的运行。《素问·六节藏象论》曰:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者、仓廪之本,营之居也,名曰器”。既然三焦也“名曰器”,这说明三焦当属于空腔类的器官。《素问·五藏别论》曰:“夫胃大肠、小肠、三焦、膀胱此五者天气之所生也,其气象天,故泻而不藏。此受五藏浊气,名曰传化之府,此不能久留,输泻者也”。三焦作为“传化之府”的生理特点是泄而不藏,而“肾盏-肾盂-输尿管-尿道”通道符合以上所有解释。

从病理表现以及三焦经络在下肢部的循行来看,视“肾盏-肾盂-输尿管-尿道”通道为三焦也是可行的。《灵枢·邪气藏府病形》曰:“三焦病者,腹气满,小腹尤坚,不得小便,窘急,溢则水,留即为胀”。此句从另一个角度也说明三焦是位于腹腔内,并且靠近小腹的部位。三焦病,则腹气满,尤其是小腹坚硬,小便排出困难,表现为“窘急”,而这与肿瘤、结石等各种原因导致尿液排放通道被阻滞,尿液无法正常排出的表现十分相似。《灵枢·本输》曰:“三焦者,足少阳太阴之所将,太阳之别也,上踝五寸,别入贯腨肠,出于委阳,并太阳之正,入络膀胱,约下焦,实则闭癃,虚则遗溺”。由此句记载可以知道三焦在下肢部的循行路线与膀胱经络脉的循行路线是一致的,并且在上踝五寸,别入贯腨肠,出委阳之后又并入太阳膀胱经的经别。其生理功能为约束下焦,若该经络出现异常,实证则表现为闭癃,虚证表现为遗溺。因而从三焦的病理表现和经络循行来看,三焦与膀胱关系都十分密切,现代的解剖学知识也表明,肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道都是相连属的。综上,《黄帝内经》中所讲的三焦实体指的应该就是“肾盏-肾盂-输尿管-尿道”通道。

2 三焦指手少阳三焦经经络

《黄帝内经》中的另一种“三焦”指手少阳三焦经经络。这时的三焦已经由一个具体的器官抽象出来,成了人体水液运行通道的代表。《灵枢·经脉》云:“三焦手少阳之脉,起于小指次指之端……循手表腕……上贯肘,循臑外上肩……入缺盆,布膻中,散落心包,下膈,循属三焦”“其支者,从膻中上出缺盆,上项,系耳后……至目锐眦”。三焦经的络脉循行:“手少阳之别,名曰外关,去腕二寸,外绕臂,注胸中,合心主”。《灵枢·经别》云:“手少阳之正,指天,别于巅,入缺盆,下走三焦,散于胸中也”。《灵枢·本输》中下肢、下腹部与三焦有关的经脉循行:“三焦下腧,在于足大指之前,少阳之后,出于腘中外廉,名曰委阳,是太阳络也”“三焦者,足少阳太阴之所将,太阳之别也”“上踝五寸,别入贯腨肠,出于委阳,并太阳之正,入络膀胱”。从以上《灵枢》所记载的与三焦有关的经脉循行来看,其从指端到腕、肘、肩、缺盆,然后到膻中,从膻中分成两支,一支“散落心包,下膈,循属三焦”,另一支从膻中上出缺盆,上项,循行于头面部。其络脉循行注胸中、合心主;在下肢部循行路线先是与足太阳膀胱经之络脉同,上踝五寸后别行,从委阳穴出,又并入太阳膀胱经的经别,入络膀胱。由以上的记载看出,三焦的经脉循行遍布人体的上下,这实际上就联络起了具有不同水液运行形式脏腑。

“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中……上至舌,下足阳明”,这是《灵枢·营卫生会》中关于卫气在三焦经上焦循行路线的描述。“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉”,这句是关于营气出于中焦的描述。“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉;故水谷者……成糟粕……济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉”,这是津液通过下焦段渗入膀胱的描述。卫气在三焦经上焦段的循行路线和营气产生、循行以及膀胱内津液生成的描述。其中胃上口(相当于膈肌的位置)为上焦和中焦的分界,回肠(相当于肚脐的位置)是中焦和下焦的界限,膈与脐中间的部位即是中焦。其中三焦经在膈以上包括上肢、头项在内的经络循行部分称上焦,三焦经脐以上、膈以下的经络循行部分为中焦,三焦经脐以下包括下肢在内的经络循行部分则为下焦。需要指出的是上焦指的是三焦经在膈以上的经络循行,并不等同于心肺,联络心肺而已,中焦、下焦亦类似。

《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,可见人体水液代谢,是由胃、脾、肺、肾、肠、膀胱等脏腑共同协作而完成,津液通过经络得以布散全身。但是人体不同部位津液的运行是完全不同的,而且津液的运行除了有经络作为通道,还必须依赖相应节段脏腑的功能。在上焦,依赖心肺的推动才能布散到全身;在中焦,依赖肝胆脾胃的作用才能生化人体所需的津液;在下焦,依赖肾和膀胱的作用才能生成津液并排泄掉人体多余的水液。正如《灵枢·营卫生会》中所言:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”,其中“雾”“沤”“渎”即是对三焦经上、中、下三段的经络循行及其所联络脏腑的生理特点的取类比象。

3 其他关于三焦看法

《黄帝内经》和《难经》对三焦的“有名无形”和“有名有形”之争其实源于对《难经·二十五难》[5]中“心主与三焦为表里,俱有名而无形”这句话的不同认识。笔者认为这里的有形和无形,或许并非指的心主和三焦无形,而是其所代表的经络无形。“俱有名”和“心主”的名便是心包络,同样三焦也一定是某个可视的具体器官,但是无论心主之脉还是三焦经的经络却是无形的,即便到现在经络的实质依然是中医研究的难题。若从这一角度理解,《难经》与《黄帝内经》中对三焦的描述也就无本质上的差异了,仅仅是因为后世医家对该语句理解上的不同,才有了对三焦有形和无形的千年争论。

张景岳在《类经·脏象类》[6]所说:“三焦者,确有一腑,盖脏腑之外,躯壳之内,包罗诸脏,一腔之大腑也”。目前已知的最早提出三焦为孤之腑的是《灵枢·本输》,其原文是这样的:“肺合大肠,大肠者,传道之腑。心合小肠,小肠者,受盛之腑。肝合胆,胆者,中精之腑。脾合胃,胃者,五谷之腑。肾合膀胱,膀胱者,津液之腑也。少阴属肾,肾上连肺,故将两脏。三焦者,中渎之腑也,水道出焉,属膀胱,是孤之腑也,是六腑之所与合者”。笔者认为此处的“孤”字是单个或特别的意思,因为这一段是在讲脏腑的相合,肺合大肠,心合小肠,肝合胆,脾合胃,肾合膀胱,六腑中其他五腑都有五脏与之相合,只有三焦没有与之相合的脏,不能结合成对,孤单一个,很特别,所以称为“孤腑”,而并非“大腑”之意。为何偏偏三焦无脏器与之相合呢?这或许是与三焦的生理功能密切相关。以三焦为代表的水液代谢,范围太广泛,与各个脏腑都有联系,只能独自一体而不能相合了。

4 临床应用

何伟[7]从三焦的角度讨论了肿瘤的病因病机,认为通过恢复三焦气机的正常升降,畅达气血津液的运行,可以提高机体抗邪能力,进而阻断肿瘤转移延长肿瘤患者生存时间。钟珍等[8]基于“三焦-膜腠”系统,探讨了中医对新型冠状病毒肺炎认识;其认为此次新型冠状病毒肺炎以各脏腑的间质组织病变为特征,并出现多系统损害,属于中医 “疫病”范畴;主要病机为外感寒湿疫毒之邪,阻遏三焦-膜腠,从而导致气机升降、津液布散失司,这为新冠病毒的治疗提供一种临床思路。王智先等[9]结合慢性心力衰竭不同阶段的证候特点及病程演变规律从“三焦气化-玄府开阖”角度进行论治,并确立“气化三焦-开通玄府-气液宣通”三位一体的治疗法则。马亚敏等[10]综述了基于“三焦气化失司”理论对中医脑病的防治策略。其认为作为六腑之一的三焦,是联系五脏六腑之枢纽,三焦功能正常则水液代谢、气机升降正常,五脏六腑得以充养;三焦气化失司则内生痰浊,经脉阻滞,五脏六腑失养。脑为髓海,为元神之府,五脏六腑之大主,三焦气化失司引起五脏六腑功能异常并最终导致脑病的发生。潘良等[11]认为代谢综合征是以三焦为中心的涉及多个脏腑经脉的证候群,三焦气机不畅、脉络瘀阻、清浊不分是机体代谢紊乱的根本原因。而在治疗上应以三焦为中心,调畅三焦气机。王雀[12]认为慢性肾衰竭的病机是三焦气机壅滞所致通调水道功能失司进而脏腑功能失调。在对慢性肾衰竭患者的临床治疗中应通利三焦,施以温补祛邪之法,临床收效明显,患者肾功能明显改善。金雨静等[13]以“脑-心-三焦”关联为基础,以气化为核心环节,阐发了抑郁症的发病机制,提出抑郁症的关键病机为“脑心阳衰,焦阻气郁”,促进了中医对抑郁症发病机制的进一步探索。

5 讨论

关于三焦是有形还是无形,其形质具体为何物或许依然会争论下去,但是关于三焦能主水液代谢,司气机运化却是共识。相关争论并没有太过影响人们运用三焦理论来指导临床。以三焦为理论基础的临床所治疾病也涉及到了心、脑、肾、代谢、疫病、抑郁症等方方面面。因此,对三焦的研究应更加注重从其生理功能出发,为医疗临床进行更多的有益探索。