《妇科冰鉴》学术思想探析

孟德珍 谈珍瑜

《妇科冰鉴》[1]成于清乾隆年,为医家丽东氏柴得华之名作,作者本人生平未详,从序知年少几为医误,弃儒业医,博采众学,特精妇科,叹群籍不能详论,或遗脉缺方之惋惜,辑书以求“理本《灵》《素》奥旨,法述先哲精言”,全书设八卷,分十二门,各门首论病症辨证,逻辑明晰,详析脉症方药,遣方随证化裁,用药平中有奇,共载医论166条,设方224首,理法方药完备,在妇科临证诊疗中具有实用价值。现笔者就书中论述月经病、带下病、胎产病、杂病所体现的学术思想做系统梳理,总结如下。

1 月经病

1.1 八纲为法 四诊合参《妇科冰鉴》[1]中月经病涵盖月经、经闭、崩漏三门,柴氏认为:“阳生阴长,百脉充实”,则月经调和;反之“苟不知慎,六淫侵外,七情伤中,劳役损形,嗜欲耗精”,则月经病犯。主张调经之法为“惟阴阳、寒热、气血、虚实八者而已”,以脉象、经色、经期、疼痛、发热等症状体征,行八纲辨证。柴得华认为“夫望闻问切,四者欲去其三,即神医无由施其神矣”,强调四诊合参的重要性[2],此外古时多受封建思想影响,妇人“诊时不令医师观形望色,闻声问因”,而“处帷幔之内,绵帕蒙其手,既不能望色之神,又不能尽切脉之巧”。四诊难施,此为诊治妇女的一大阻碍,认为“问非易事,非精于医者,必不能问也”。妇人“初妊之后,每每不形于诊,非详问不能知其由也”,因此更重视问诊和诊脉,以获得准确信息,辅助诊治。

如辨经色,《妇科冰鉴》提出“深红紫黑”为热;“浅淡红白”为虚;“黄如米泔”为湿;“粘如鼻涕”为实等,并结合脉象的浮数洪滑、沉迟细弱,证候的冷热喜恶来分纲辨证。如辨经期,对于愆期,柴氏不同于前人先期血热、后期血虚就论,提出:“薄弱之女,每每先至;积想妇女,恒多后期”,以先期为例,结合脉症将其细分,热证者“脉见洪数之类……兼喜冷”,具体细分实热、虚热、气滞、血瘀等证;虚寒证者“脉见濡弱沉细之类……兼喜暖”,又有气血两虚、气不摄血、心脾虚损等不同。如经期腹痛,痛于经前多为实,痛于经后多属虚;经前腹胀痛,若胀重于痛,是为气滞,痛重于胀是为血瘀;亦有经前为虚,经后为实,需按揉腹以分,喜为虚,拒为实。另在经期伴随症如经期发热、经期体痛等均体现柴氏以八纲为法,四诊合参的思想。

1.2 心脾为重 疏理情志《素问·气血形志》曰:“心主身之血脉”,心主血生血;脾胃为后天之本,气血生化之源,脾能生血统血;肝藏血主疏泄,能调畅情志。柴氏认为男子以气为本,女子以血为主,其上下分化为乳汁与经水,而血者为水谷之精,赖心脾之养;深闺妇女,情多抑郁,气机阻滞,疏泄失常,月经为之病;若气血充,情志和,则妇女月经调和,因此柴氏调治月经病上重视心、脾、肝三脏,在《妇科冰鉴》[1]中多次提及心脾与情志对月经病的影响,在月经病三门中常以“忧恚憎忌,慈爱多疑”“积想之妇”“妇人心气恒郁”“世有童男室女,积想在心”等形容月经病情志不调的妇女,在《经闭门》谈及妇人血亏经闭时,柴氏遵从《阴阳别论》中:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月”的观点,认为“能使心脾和畅……庶血海日盛,经斯复下矣”;另认为“思虑抑郁则心脾气滞不行”为“血枯经闭”的病因,治以培养脾胃,“脾气血充足,经脉贯通……月当自下矣”;更在“师尼室寡经闭”中提到此类经闭多因“情志恒多郁结”,相火犯肝察其脉多“弦出寸口”,调治法应“和肝理脾,开郁清心”;认为室女“月水先闭”,概因“忧愁思虑则伤心,心伤则血逆竭,血逆竭则神色先散,而月水先闭也”。在《妇科冰鉴·崩漏门》[1]总结崩漏之由或因“思虑伤脾”,或因“忿恚伤肝”,或因“悲哀太过”伤心,致血失摄失藏,或崩或漏。由上述可见,《妇科冰鉴》[1]认为气血失和和情志失调是月经病的重要病因,治疗上多重视调养心脾、舒畅情志等手段。

1.3 五脏受邪 冲任受损柴氏认为妇人月经病其基此病机在五脏受邪、冲任受损,致气血失调。柴得华认为“血者……生化于脾,总统于心,藏受于肝,宣布于肺,施泄于肾,灌溉一身”,若外邪侵犯五脏,则令气血失调产生经病,如肝失条达,气血运行不畅,血瘀不通,致“经期腹痛”;脾虚气少,肝火旺行,气机逆乱,经行之时血海充盛,气郁于内,营卫失调致“经期发热”;“经期吐泻”多因行经之际,营血下输血海,脾胃无力健固中焦,不能受盛化微,食滞胃中为逆呕,积水谷成内滞,清浊混下成泻下;柴氏引《黄帝内经》中“劳风法于肺下”,认为妇人经闭日久体虚,肺受风邪,肺气失肃降,首先上逆为咳嗽,提醒治疗上不能骤然进补,以免外邪留恋,积久成劳。书中描述若脾气虚萎困顿,统摄失职,冲任不固,或情志不遂,肝气郁而化火,迫血妄行于脉外,或心胞损败,主血力乏,则血溢于脉外,或房劳不节亏肾,子宫闭藏失权,月经不能受约,引动经水呈其淋漓、山崩之势,难以遏止。

柴氏在书中提到“冲任者,奇经之二也”,认为“任主胞胎,冲为血海,气盛脉通,故月事下而有子”。妇人月经病与任冲二脉密切相关,《黄帝内经》言其为“五脏六府之海”“血海”,冲脉可调十二经气血,帅全身之血;任脉为阴脉之海,乃女子“生养之本”,在生理上冲任二脉与女子经孕胎产带关系密切。《妇科冰鉴·嗣育门·不孕之故》曰:“三因之邪,伤其冲任二脉,则月经不调……崩经漏血诸病生焉”柴氏认为若冲任失守受损,气血调节不能,或凝结阻滞,或过虚不纳,以致经水不调。

1.4 调血理气 善用四物女子以血为本,以血为用,妇人经水为血化,物质形态呈血,柴得华治疗月经病亦重在理血调血,辅以理气,基于这一原则,柴氏在遣方用药上善用四物治疗诸病症[3]。如针对“先期而至,脉见洪数之类,证兼喜冷者,热也”,提出“大率血分诸病,四物汤主之”,提倡四物汤加减。以寒热分属,属热者,芩连四物汤;属虚热者,用地骨皮饮;属血多不止者,胶艾四物汤;血过多属热者,芩术四物汤等。对于经期伴随症柴氏均从血入手,消除邪犯。如“经行发热”,经前,加味地骨皮饮(四物汤去熟地黄加生地黄、牡丹皮、地骨皮);经后,六神汤(四物汤加黄芪地骨皮);“经期体痛”,血滞,羌桂四物汤; 荣乏,八珍汤;“经际伤寒”,柴氏结合六经辨证拟桂枝四物汤、麻黄四物汤、葛根四物汤、柴胡四物汤、玉烛散(四物汤加芒硝大黄炙甘草)等方;“崩漏”则有“须以四君辈以收工”之论。书中月经门及崩漏、经闭三门共用方77首,然四物汤及加减方可占三分之一,方中配伍加减,灵活轻巧,疗效见长。

2 带下病

《妇科冰鉴》对于带下病描述甚少,但足以体现治疗此病的特色。柴氏治疗“带下”病时提出需“辨五色,重湿邪”,根据脉象“在尺脉有力无力间分也”来行寒热辨证,认为带下病为“妇人阴中秽物时下也”,因情志不随、房劳不节、产育耗伤损伤冲任二脉,寒、湿、热邪客胞宫所致,结合藏象论,以五色联应五脏,分别有色青为风湿、色黑为寒湿、色赤为热湿、色黄为虚湿、色白为清湿等,尤重湿邪,提出“五色相杂,皆从湿化”之道。治疗上以利湿为主,如色白补中益气汤、色黄六君子汤等方均以健脾益气而祛湿邪。此外,柴氏将带下病治法归纳六字真言为:补、泻、燥、涩、温、寒,为后世历代医家所用。此外,柴氏还提出临床上对特殊“带下”与常见五类带下进行鉴别,“下如米泔,兼尿窍不利,因膀胱蓄热,名为白浊,此出自溺孔”,指出小便浑浊色白,伴有尿道不适症状时,此病自尿道来,并非女子胞宫,古人也常称其为尿浊;同时指出“若如胶粘,小水清长,名曰白淫”,认为过思情欲,房劳太过,会导致精水从胞宫来,顺阴道自行流出。虽然认为“白浊白淫亦带类也”,但仍能从病因、临床表现等分属不同。柴氏治妇人之带下病,重视五色辨证,细察脉象,主健中益气,攻湿邪固带下,善分类界清以治,重视临证的诊疗经验。

3 胎产病

3.1 男女具实 优生优育柴得华认为孕育之事为男女双方共同的责任,夫妻身体健康与生育机能成熟,在合适的时机下才能交能交而有孕,孕而有育,育子必坚。首先男女生殖能力正常是前提,提出对于女子不孕症应从男、女双方分析。他认为女子若冲任受损、胞宫受邪则易不孕,如外邪伤冲任,有 “月经不调、赤白带下、崩经漏血”等病证;或宿血、寒热、痰湿雍滞胞宫均可使其“不能摄精”发生不孕;另外男方也不能忽视,如男子有肾虚精冷、精滑、精清、梦遗等症,则表示男子精子质量差,谓之其苗不秀,秀而不实。

柴氏认为育嗣不宜过早,男精女血充足是孕育基础,主张“男子必待三十而娶,女子必俟二十而嫁”,如此育子必“坚壮长寿”;虽然男十六精通,女十四癸至,然此时男女阴阳未实,生殖功能未全,生育器官也未完全成熟,若过早生育,多有“孕而不育”或“脆弱不寿”,该观点正与现代优生优育原则相合。此外,柴氏也洞悉妇人在月经后特定的一日才适宜怀孕,“必有一日,氤氲之时……乃天然节候,是成胎生化之真机,志欲种玉者,慎勿失此机也”,现代“窗口期”理论认为的排卵后内膜仅有短暂时间允许胚胎着床,与柴氏“种子时候”的思想相应相接。

3.2 重养胎元 谨慎起居自古有分经养胎之说,后有南北朝徐之才、隋代巢元方立逐月分经养胎,然而柴得华不推此论说,引据《女科经论》,认为胎元养于女子胞中,与手足十二经脉相通,日夜渐受十二脉运行气血的滋养,没有特定经脉在固定月份才能受养的道理,述言胚胎:“虽身躯脏府未分,而其理无一不具……而阴阳之一气,氤氲浸渐,化生而成”。同时强调孕期养胎注意有三,一为“分房静养”,一为“谨戒饮食”,一为“起居安顺”[4]。认为妊娠期间行房,会生胎毒于胎孕,损害胎儿;另有饮食慎节则脾胃调和,母体易生气血以养胎;起居上做到“内调气情、外避风寒、勿持重、勿过劳、勿安逸多睡、勿登高涉险”,防孕病于未然。

3.3 用药审宜 详细诸症《妇科冰鉴》中提到“胎气不安,有母子二因”,或因母病致胎动;或因胎有所动致母病,因此临证用药须详因施治。产前用药,对于恶阻、胞阻、子气、子肿等妊娠病强调“须时刻保护胎元,不致误犯为要”,告诫医者应参合脉症,详其寒热,不可一味推崇丹溪理脾疏气、赵献可固肾安胎之论。如妊娠浮肿,名子肿,柴氏提出“喘促属肺,胀满属脾”,认为喘促多因水湿,胀满多因气滞;“子淋”,有膀胱郁热、中气虚弱之分,分别治以清热、补气之法。产后用药,亦辨虚实,柴氏认为妇人禀赋不一,或虚或实,不应一概补虚或清热。如产后腹痛,可因血虚、瘀滞、食滞、寒凝,因此须辨虚实,对症用药。

3.4 产后多虚 易生他疾妇人生产后,气血亏损,五脏亏虚,外邪多犯,变生他疾。如恶露不下,多因“风冷袭于胞门”;产后腹痛,可因“寒乘胞中”;产后痢疾,可因“冲寒受暑”。此外,由于气血亏虚,五脏失于濡养,还可引发脏腑不和。如产后血晕,因败血入肝,上犯于心,神明被扰,因而头目晕眩,甚昏不识人;产后头疼,多因产后阴血暴脱,孤阳失守,清窍失养而生疼痛。

4 杂病

4.1 剖析细腻 推陈出新除经、带、胎、产,《妇科冰鉴》对于妇人杂病也有所创见,推陈出新。在论治阴户病症时,颇有新解,如“阴挺”,前人认为多虚,如气虚、肾虚;柴氏认为除虚证外,还可由“湿热”作祟,证见“此证有热虚之辨……其形肿痛,小便赤数”,龙胆泻肝汤治之;又如“癥瘕”,古人认为此病多气滞、血瘀、痰湿、热毒等实证,柴氏提出此病亦可由脾胃亏损所致,治以芎归六君汤,并对积聚、癥瘕诸症的病因总结为妇人新产后、行经时“不谨调避,致风冷外袭……结于腹中而成”,柴氏跳出思维局限,不盲从于前人思想,多从临床观察来总结,思想细腻不乏新意。

4.2 独创外治 用药平奇在“乳证门”“前阴门”中多见外治法。如“乳吹”,柴氏认为此病乃乳管不通所致,不治则溃腐流脓,因此提出内服瓜蒌散(瓜蒌、乳香、没药、当归、甘草),配合天南星散(胆南星、生半夏、皂刺、制草乌、白芷、僵蚕 )外用,独创葱熨法,仅连根葱单味药,史林永等[5]研究发现大葱含丰富的植物杀菌素,对于部分疾病有显著功效,其中具抑菌作用的主要成分为蒜素;治疗“乳岩”所创木香生地饼,仅木香、生地二药,木香经研究发现,内含去氢木香内酯可抑制乳腺癌细胞增殖并诱导其凋亡[6],生地中的水苏糖体对肿瘤细胞具有明显的抑制作用[7]。此外创鹿角散、桃仁雄黄膏等外治方,且药材多为寻常者,治之效奇。

5 小结

《妇科冰鉴》承于《黄帝内经》,柴得华泓涵演迤,术精岐黄,对妇人病的诊治有独到见解,临证细腻严谨,方药轻巧精妙,结合丰富的临床经验创立了柴氏独特的学术思想。对于月经病,从女子月经生成机制、周期节律、病变成因、八纲辨证析脉、治则用药等方面阐述。论带下病湿邪为主,辨五色应五脏,提出健中利湿为治则,并对带下病治法归为“补、泻、燥、涩、温、寒”,重视与其他疾病的鉴别诊断;在胎产病治疗中充分体现近代的优生优育思想,怀孕时重视防病养胎,详辨孕中产前病症二十余条,以及临产时诸多问题与解决之法,产后多充养气血来预防疾病。对各类妇科杂病见解独特,敏锐洞察疾病特点,用药与众不同。该书理法方药均有所建树,对后世医家在临证用药上颇有指导意义,笔者认为应更进一步研究挖掘《妇科冰鉴》,融合现代医学,以更好发挥其对于妇产科疾病诊疗的价值。