雷根平教授辨治产后身痛经验总结*

周晓宇 雷根平

产后身痛是指妇女产后出现肢体或关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利等症状,并伴有畏寒、畏风、汗出、乏力、失眠和情绪变化等表现的临床疾病[1],相关实验室检查均无明显异常。此病类似于西医产褥期因风湿、类风湿引起的关节炎、产后坐骨神经痛等疾病。目前西医在治疗上无特效药,常用非甾体抗炎药抗炎、镇痛,一定程度上可缓解症状,但难以根治,预期疗效较差且长期使用会出现消化道损伤、机体凝血机制异常、肾功能异常等不良反应[2]。中医在治疗上方法多样,如中药内服、针灸、推拿、熏蒸疗法及综合疗法等,疗效甚佳且不良反应少,具备独特优势。导师雷根平是陕西省名中医,沉潜中医临床工作三十余载,始终坚持以疗效取胜的中医理念,运用中医药治疗产后身痛颇有心得且疗效显著。笔者有幸侍诊左右,受益良多,现将雷教授治疗产后身痛的经验整理如下。

1 病名

古代医籍对此病的论述多以其症状为主,亦称为“产后中风”“产后遍身疼痛”“产后腰痛”“产后风湿”等。此病始见于《诸病源候论·妇人产后病诸候》[3]。“产后中风”的概念及相关论述首见于《黄帝内经》,在《金匮要略·妇人产后病脉证并治》中首次出现“产后中风”病名[4]。唐代昝殷在《经效产宝》中首次提出“产后遍身疼痛”,《医宗金鉴·妇科心法要诀》记载:“产后遍身疼痛,多因去血过多,荣血不足,或因风寒外客,必有表证”。在《诸病源候论》《傅青主女科》《妇科良方大全》《女科秘旨》等古籍中均以“产后腰痛”为题进行专篇详述。《仁术便览》记载益母丸一方,善治胎前产后一切证,“治产后风湿。遍身疼痛,麻木不仁”。现代临床中,杨仓良教授总结多年治疗经验归纳出“产后风湿病”这一中西医结合的病名,后经相关临床资料论证,被多数学者所认同[5]。亦有部分学者以产褥期为界限,当病情迁延未愈至产褥期之后则称之为“痹痛”。雷教授受国医大师路志正先生经验启发[6],认为“产后”既包含产褥期、小产、妇科术后百天以内,还包含产后几年、十几年甚至更长年限,究其根本,因产妇各机体之间正气存在不同程度差异,抵御外邪的能力参差不齐,故发病时间存在差异,因此“产后身痛”一名比较恰当。

2 病因病机

2.1 气血两虚《素问·调经论》云:“人之所有者,血与气耳”。《妇人良方大全》首先提出“妇人以血为本”的观点。气赖血以附,血载气以行,两者相互依存、密不可分。雷教授认为妊娠期胎儿的生长依存于母体的气血,故妇人自妊娠以来常处于气血不足之中。产后耗气伤血,气血虚少,腠理、脏腑、肢节失于濡养。这类患者常表现为面色苍白、心悸、头晕、周身酸痛、肢体麻木、关节酸楚、脉细无力等。

2.2 瘀血阻滞气为血之帅,血为气之母。产后气血运行缓慢,日久形成瘀血滞于肌肉、筋脉、关节等处,不通则痛。《傅青主女科》曰:“产后百节开张,血脉流走,遇气弱,则经络分肉之间多留滞……则关节不利”。或是产后体内恶露去少,余血未净,瘀阻经脉,日久成痹。《千金翼方》曰:“产后余疾,有积血不去……手足烦疼”。另外,雷教授临证发现,产后机体营虚卫弱,部分妇人生理心理变化较大,易出现情绪低落、悲伤、无故流泪、失眠等症状,增加患病风险[1],认为是情志不畅,肝失疏泄,气机运行失常,气滞血瘀,瘀血闭阻而发病。

2.3 寒凝经脉产后顾护不当,感受寒邪,寒为阴邪,其性凝滞,体内气血津液阻滞,经脉闭阻,不通则痛。血属阴,气属阳,生产过后体内阴阳失调,寒邪入侵后全身阳气受损,日久阳损及阴,阴损及阳。雷教授认为以阳气不足为主,并多次强调阳气在人体中的重要性,《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也”。阳气不振,无力祛邪外出,机体失于温煦,产后体虚,气血生化不足,元阳亏虚,表现为通体怕冷,精神萎靡,腰膝酸软,完谷不化,舌淡苔白,脉细无力等虚寒之象。

2.4 肝肾亏虚《临证指南医案》指出“女子以肝为先天”,《傅青主女科》认为“夫经本于肾”。肝在体合筋,主身之筋膜;肾在体合骨生髓,髓充则骨坚,“肝肾同源”是藏象学说中的重要理论之一。《素问·阴阳应象大论》有“肾生骨髓,髓生肝”之论。肝血依附于肾精滋养,肾精依赖于肝血补充。两脏相互滋滋生,相互转化,精与血源于脾胃之水谷精微,是故肝、肾两脏气血充沛则能够维持人体骨节、筋脉的正常功能。产后脉络空虚,体内气机失衡,脾胃虚弱,水谷精微无法布散全身,肾精亏虚,元气耗损,肝血不足不能濡养筋骨、关节,出现腰膝疼痛、下肢屈伸不利,日久限制机体活动。

2.5 外感邪气产后百骸空虚,脏腑功能受损,机体阴阳失调,营卫失和,腠理不固,因起居调摄不慎,外邪乘虚入里,稽留于肌肤、经络、关节间,气血凝滞,痹阻经脉导致身体疼痛。《诸病源候论》记载:“产则伤动血气,劳损脏腑,其后未平复,起早劳动,气虚而风邪乘虚伤之……致发病者,故曰中风。若风邪冷气,初客皮肤经络,疼痹不仁”。《陈素庵妇科补解》云:“产后气血俱虚……外风乘虚而入,余血因虚而阻,遍身筋脉时作疼痛”。

综上所述,雷教授认为此病应主要从“虚”“瘀”“外邪”3个方面把握病因病机,在临床上常出现病机相兼,此病病理特点总归虚实夹杂,本虚标实,以气血两虚、脏腑虚损为本,瘀血、外邪为标,正虚邪实相互影响。

3 治法思路

3.1 益气养血《圣济总录》曰:“产后气血衰弱,日渐虚羸,补不足”“治产后虚羸,补中益血”。雷教授常以黄芪桂枝五物汤扶正气,补气血,黄芪被誉为“补药之长”可补在表之卫气,桂枝温经散寒通脉,黄芪得桂枝,固表不留邪,桂枝得黄芪,益气振奋卫阳;白芍酸收,养血敛阴不滞邪,而桂枝辛散,和营解肌不伤分,两药一收一散,开阖相济,共奏和营卫、调气血之效;生姜辛温,祛风寒以助桂枝之效;大枣甘温,调气血以助黄芪、白芍之力,配生姜顾护胃气,调和方中诸药。气虚甚者,雷教授常增大黄芪的剂量,可见60、90、120 g,在大补元气的同时发挥活血之效;血虚甚者,加当归、熟地黄、生地黄以养血活血。

3.2 活血祛瘀产后瘀血积于体内,脉络阻滞,气血运行不畅致病,雷教授方选桃红四物汤。清代柴得华《妇科冰鉴》言:“血多有块,色紫稠粘者,有瘀停也,桃红四物汤随其流以逐之”。四物汤是养血补血的经典方剂,本方是在四物汤基础上加入桃仁、红花组成,以祛瘀为核心,兼能行气、养血。桃仁破瘀,红花行血,二者配伍,一收一散,一升一降,可使活血化瘀之效倍增,常用于下血、瘀血诸证。现代药理学表明,桃仁、红花具有抗血栓、抗凝血的作用;熟地黄、当归滋阴养血;白芍和营养血;川芎活血行气,全方有具有祛瘀生新,消肿止痛的特点[7]。对于瘀血明显,关节疼痛者,加三七、莪术以祛瘀止痛;对于恶露未净,小腹疼痛拒按者,加益母草、炮姜以温经化瘀;对于气滞所致者,加柴胡、香附、川芎、郁金以疏肝解郁、活血止痛。

3.3 温通散寒此类患者因寒邪入体,伴有肢体发凉、关节疼痛症状,雷教授喜用当归四逆汤。本方为仲景之名方,善治气血亏虚,寒湿凝滞九窍、肌肉、脏腑引起血络阻滞之疼证[8]。方中阳性药多,阴性药少,整体温补作用较强,故雷教授常重用大枣,大枣色赤,合当归、白芍以补益营血,防桂枝、细辛温燥太过,伤及阴液。日久阳气受损,机体阳虚愈加明显,雷教授则用附子理中汤加减,附子理中汤出自《三因极一病证方论》,方中附子大辛大热之品,其性走而不守,可通行十二经,故凡五脏阳虚者,皆可补之,与干姜同用可使温阳散寒之功倍增;党参补脾益气,调理脾胃气机;白术补气健脾;甘草调和诸药。因附子一药具有毒性,雷教授在临床上采用“小剂量试探法”[9],初诊予以的剂量多在10 g以内并嘱患者先煎,若3个疗程后患者谨遵医嘱,则可根据病情逐渐增加剂量;若患者依从性差,则以免煎颗粒代之。

3.4 补益肝肾腰为肾之府,膝为筋之府,雷教授常选用肾四味合熟地黄、山萸肉、山药。肾四味中菟丝子、补骨脂、淫羊藿补肾阳,枸杞子补肾阴,四药合用整体药性和平,可入肝肾,有补益肾精,鼓舞肾气,髓海得充,精微得固。临床上雷教授常将四味药量按照1∶1∶1∶1的比例配伍进行治疗,常见剂量有盐菟丝子20 g,盐补骨脂20 g,淫羊藿20 g,枸杞子20 g。《本草从新》载:“熟地黄,滋肾水,封填骨髓……胫股酸痛……一切肝肾阴亏,虚损百病,为壮水之主药”。《药性论》载:“山萸肉,补肾气……益精髓”。《日华子本草》载:“山药,助五脏,强筋骨”。

3.5 祛风通络风为百病之长,风邪为病,四季常有。治疗时应以祛风通络为法,雷老师常用四藤一仙汤加减,该方为全国名老中医祝谌予教授的经验方之一[10],由海风藤、络石藤、鸡血藤、钩藤和威灵仙组成。海风藤、络石藤相须为用,以增强祛风湿、通经络、除痹痛之效。现代研究证明,两药均具有抗炎、镇痛的作用[11];鸡血藤补血活血、补虚效强,药理研究表明,鸡血藤有调节血液循环的作用[12];钩藤清热平肝、息风止痉;上述四味藤类药皆归肝经,善走经络、治疗风疾。威灵仙性温,祛寒湿力强,行于十二经络,使该方具有祛风除湿、活血养血、通络止痛的功效。对于关节痛,游走不断者,多加入羌活、防风、乌梢蛇以祛风通络;对于关节麻木、重着者,加苍术、薏苡仁、砂仁以祛风除湿;对于关节痛甚,屈伸不利者,加川乌、青风藤以宣通止痛。

4 医案举例

杨某,女,29岁。2021年9月7日初诊。1年前因产后受凉,自产褥期时腰部、膝关节出现阵发性疼痛。3 d前右手指关节疼痛加重,后左手指关节开始出现疼痛症状。现症见:双侧手指关节、双侧膝关节及腰部呈游走性疼痛,受凉后加重,遇热可缓解,局部皮肤无红肿发热,无变形。平素怕冷明显,汗多,以胸腹部和背部明显,情绪急躁,饮食可,但食凉后胃部不适,眠可,二便可。月经史:14岁初潮,经期5～7 d,经量少,色深红,有大量血块,经期伴有腰痛及乳房胀痛,月经周期不规律,末次月经:2021年7月31日。舌淡苔白,舌边有齿痕,脉沉细。中医诊断:产后身痛,外感兼肾阳虚证。治法:祛风除湿,散寒止痛,益气养血,温阳通络。拟方:鸡血藤15 g,海风藤15 g,络石藤15 g,钩藤15 g,威灵仙15 g,党参20 g,干姜 20 g,麸炒白术20 g,甘草20 g,茯苓20 g,黑顺片(先煎)30 g,羌活20 g,独活20 g。7剂,水煎服,每天1剂,早晚温服。

2021年9月14日二诊:患者服药后全身症状部分缓解,症见:双侧腕关节疼痛加重、背伸动作不能,局部肿胀。舌淡苔白,舌边有齿痕,脉沉细。用药以初诊方微调,加桂枝20 g,白芍20 g。续服14剂。

10月12日三诊:患者自觉效可,症见:双侧腕关节疼痛较前减轻、背伸动作缓解,腰痛明显,易乏力、劳累,休息后可缓解,2021年10月11日行经时血块较之前减少,偶有小腹冷痛及乳房胀痛。舌淡苔白,舌边有齿痕,脉沉缓。用药以二诊方微调,加细辛15 g。续服14剂。

11月16日四诊:患者诉全身症状较之前明显改善,双侧腕关节可做背伸动作,腰痛缓解,症见:多处关节出现短暂疼痛,无变形、肿胀。怕冷明显缓解,偶有乏困,易劳累,休息后不能缓解,口干,饮水后不可缓解,夜间难以入眠,白天可入睡,但睡后仍感劳累。舌淡苔白,舌边有齿痕,脉濡数。用药以三诊方微调,加合欢皮50 g,首乌藤50 g。续服14剂。

12月14日五诊:患者自诉口服中药数个疗程后,疗效甚佳。症见:接触凉水后近端指关节有轻微酸胀、疼痛,可自行缓解。偶有乏困,夜晚睡眠状况明显改善。舌淡苔白腻,舌边有齿痕,脉濡缓。用药以四诊方微调,加清半夏60 g,生姜30 g。续服14剂。该患者经中药治疗3个月余,后续回访3个月,病情未再复发。

按语:本案患者产后身痛,未予以及时治疗,日久迁延不愈。初诊症状符合外感证的典型表现,另外,患者平素怕冷,情绪急躁,遇热汗多,以胸腹部和背部明显,不可食凉,月经周期不规律,经期伴大量血块、腰酸和乳房胀痛,舌淡苔白,舌边有齿痕,脉沉细。考虑久病未愈,机体虚弱,阳气不足,无以温煦全身,故怕冷;气虚甚,卫阳不固,腠理不实,阳不敛阴,津液外泄,故遇热汗多,以上半身尤甚;肝气郁结,故见情绪急躁;肾阳不足,火不生土,脾阳不振,故不可食凉;脾失健运,津液在体内输布受阻,痰湿内生,故见舌淡苔白,舌边有齿痕,脉沉细;命门火衰,冲任失于温养,不能温煦胞宫,气血瘀滞,故见经期伴大量血块和腰疼;足少阴肾经入乳内,经期气血下注冲任血海,肝血不足,肝肾亏虚,乳络失养[4],故乳房胀痛。遂以四藤一仙汤合附子理中汤加减,加入羌活、独活分别善治上半身和下半身风寒湿邪的特点,皆逐风胜湿,散肌祛风,加入茯苓助白术益气健脾祛湿,两方共用可祛风除湿通络,补益气血阴阳。复诊双侧腕关节疼痛加重、背伸动作不能,局部肿胀,舌脉变化不著。考虑体内脾肾亏虚,水液代谢异常,水饮内停,阻碍血液运行,引起局部肿胀和疼痛加重。守方加用桂枝、白芍,桂枝入血分,可通血脉,白芍走阴分,能和营敛阴,两者合用以温阳散寒,通调经脉,缓急止痛。

三诊双侧腕关节症状缓解,腰痛甚,行经时血块减少,偶有小腹冷痛和乳房胀痛。《素问·脉要精微论》曰:“腰者,肾之府”。考虑肾气亏虚,腰失所养,气血壅滞,不通则痛,故腰痛明显;行经时体虚甚,且肾阳难补,肝肾精血虚少,故见小腹冷痛、乳房胀痛。守方加用细辛,配合原方中黑顺片与干姜,三药均归肾经,以增强开关节而去风寒,温阳止痛之功。

四诊全身多处关节出现短暂疼痛,无变形、肿胀。怕冷明显缓解,易疲劳,口干,夜间入睡困难,舌苔无明显变化,脉濡数。考虑体内痰湿日久化热伤津,故疲劳、口干;痰热上扰心神,故夜间入睡困难。守方加用合欢皮、首乌藤以宁心安神,祛风通络。

经数个疗程治疗后,患者自觉疗效甚佳,近端指关节遇凉水后出现轻度酸胀、疼痛,均可自行缓解,偶感困乏,舌淡苔白腻,舌边有齿痕,脉濡缓。守方加用清半夏、生姜,两药用量以2∶1的比例进行配伍,生姜可解清半夏的毒性,共奏温中和胃,祛湿化痰之效。经3个月的连续治疗,患者全身关节疼痛症状大幅改善,期间用药随兼证的出现而逐渐增加,方中药物虽多,但辨证准确,配伍得当,服用后疗效甚佳,后期随访,未见复发。

5 体会

产后身痛属于产后病中的常见疾病,亦是目前诸多医家关注的疾病。产后百脉空虚、气血亏虚是发病的根本原因,外感病邪侵袭则为重要因素,季节转变、天气变化、劳累疲倦等要素皆可诱发或加重病情。如若及时治疗,则预后佳;一旦失治、误治,则病程缠绵,经久不愈,正气日渐亏虚,病情逐渐严重,对女性的身心健康、生活质量和工作状态造成许多消极影响。雷教授多次强调“未病先防”理念,他认为妇人应重视产后调护,应做到慎起居、避风寒、科学调理、保持心情愉悦,从根本上降低此病发生。西医对于此病的治疗往往治标不治本,若是在哺乳期有可能会影响到婴儿。中医在治疗上方法众多,大部分患者治疗后疗效满意。中医药在治疗此病上具有独到优势,值得推广,未来定有广阔前景。