活血化瘀治疗心血管疾病研究进展

2023-12-02王月华

光明中医 2023年20期

王月华

活血化瘀法是在中医理论的指导下,对血的生理特点及病理变化认识的基础上建立的一种特殊治法,属程钟龄《医学心悟》中“八法”中的消法。活血化瘀法作为中医临证的治疗大法之一,近年来逐渐被现代医学所借鉴,为现代临床治疗急慢性病、疑难杂症及急危重症提供了新的治疗思路,尤其是在心血管疾病(Cardiovascular diseases,CVD)方面,血瘀证与活血化瘀的相关研究逐步走向成熟[1]。心血管疾病是一系列涉及循环系统的疾病。循环系统指人体内运送血液的器官和组织,主要包括心脏、血管(动脉、静脉、微血管),一般都是与动脉硬化有关[2]。现代药理研究表明,活血化瘀中药能够通过改善血液流变学特性,抑制血小板聚集,促进脂类物质的代谢,降低患者血液黏稠的状态等方式,达到抗血凝、扩张血管、预防血栓及动脉粥样硬化斑块形成的作用[3,4]。本文就活血化瘀药物在心血管系统疾病的应用进行分析总结,以期为临床论治心血管疾病进一步提供理论依据。

1 活血化瘀药概述

活血化瘀药,又称活血祛瘀药,是以通利血脉、促进血行、消散瘀血为主要功效的药物的统称。本类药物味多辛苦,辛以行散为功,苦能泄能燥能坚;主归心、肝二经,可入血分及气分,通行走散,而奏行气活血祛瘀之功。中药学中根据其作用强弱之不同,有行血和血、活血散瘀和破血逐瘀之分。按照其作用特点和临床应用的侧重点,分为活血止痛药如川芎、延胡索;活血调经药如丹参、红花;活血疗伤药如鸡血藤、土鳖虫;破血消癥药如水蛭、斑蝥。瘀血为病百端,故凡诊病者须善辨瘀血证,治病者,当善用祛瘀法。

2 心血管疾病运用活血化瘀药依据

2.1 心与气血脉的关系《素问·痿论》云:“心主身之血脉”,明确指出心总司全身血脉。《素问·平人气象论》有“藏真通于心,心藏血脉之气也”。《灵枢·经脉》曰:“手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流”,表明在生理上,心对全身血液运行及脉道的通畅起主导作用;在病理上,心病与血脉的病变直接相关,若心气虚,气血脉关系失调,则可发生瘀血变证,心脉瘀阻又可进一步作用于心而致心络损伤。

2.2 心病多瘀“瘀”最早见于《楚辞》,古代医家又将其称为“蓄血”“恶血”。《说文解字》中有“瘀,积血也”,即血之滞塞,又称“淤血”。心血管疾病大多可归于中医学中“心悸、怔忡、胸痹心痛、眩晕”等范畴,主要病位在心与血脉[5]。若外邪传内入里,直接损伤心脏、脉管导致血液发生病变,或因年老体弱,心气虚衰,无力推动血行,使得心主血脉的生理功能发生障碍,瘀血形成。瘀血阻滞,结聚于脉中,脉道不利,心脉痹阻则可出现心前区疼痛,痛如针刺且部位较为固定,兼见面唇色暗,舌下瘀点、瘀斑,脉涩或结代等血瘀证的表现。现代医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病,慢性心力衰竭等多久病不愈,诚如《临证指南医案》所言:“大凡经主气,络主血,久病血瘀”。病久正气渐虚,常因劳累、饱食、感受外邪后,导致病情反复,加之病邪由浅及深,伤及血络而成血瘀之证。由此可见,血瘀在心血管疾病的发病中占据重要地位。

2.3 活血化瘀法治疗心系疾病历史源流活血化瘀法治疗心血管疾病溯其源可至《黄帝内经》,其中有“去菀陈莝”的治疗方法及“疏其气血,令其调达,而致平和”的治疗原则。汉代张仲景最早提出“瘀血”一词,首开活血化瘀之先河,在《伤寒杂病论》中有抵当汤、下瘀血汤、大黄虫丸、桂枝茯苓丸等经典方剂,至今仍为中医临床广泛应用。明清时期,活血化瘀法受到明清医家的普遍重视。《时方歌括》中丹参饮主治心痛,胃脘诸痛。《医林改错》中血府逐瘀汤治疗心悸每多获效。此外王清任还概括出补气活血法、行气活血法、通窍活血法等14则活血化瘀治法,标志着活血化瘀体系的成熟。清末名医唐容川所著《血证论》强调“心有瘀血, 急宜去瘀为要”。因此,活血化瘀是使心主血脉生理功能恢复正常的基本大法。古代医家在长期的临床实践中总结出血瘀证的治疗大法及方药等都有详细的记载,尤其是一些活血化瘀名方,为后世临床用药提供了一定的指导作用。

3 活血化瘀药防治心血管病的研究

从现代医学的角度看,大多数心血管疾病患者都有如下特点:①血液流变学异常,即血液黏稠度增加、红细胞变形能力下降等状态;②微循环障碍,即微循环功能障碍、微血流紊乱、微血管管壁损伤和微血管周围的改变等一系列病理现象;③血流动力学异常,即心脏射血功能下降,血液循环不通畅或是血管硬化等影响血液在血管内流动的速度等[6]。以上改变均可引起局部甚至全身的血流瘀滞、缓慢,从而导致血栓形成,故活血化瘀药可减缓或阻止血栓形成,从而达到防治心血管疾病的目的。

3.1 改善血流变学特性血液流变学检测是冠心病、高血压病等疾病早期诊断的重要指标。血液流变学的异常是血瘀证的重要病理基础之一,主要表现在血液的高“黏”、高“浓”、高“凝”、高“聚”[6,7]。活血化瘀药可直接或间接影响血小板的结构、功能,从而提高纤维蛋白溶解酶的活性,改善血液流变性[9]。郝二伟等[10]研究发现,丹参、益母草、三七等活血化瘀药能够显著改善血瘀证大鼠血液流变学指标,丹参、红花等中药对治疗冠心病、缺血性中风等有良好疗效, 其作用是增加血流量, 减小外周血管压力, 促进血液循环, 尤其是改善微循环。陈玉兴等[11]研究发现,活血化瘀药不但能够抑制血小板的聚集, 还可以使已经聚集的血小板分散开。另外活血化痰药还可以使血小板的活性降低, 从而抑制血小板聚集。韩淑燕等[12]研究表明,三七总皂苷能显著改善血瘀大鼠血液流变学异常,进一步验证了三七的活血化瘀作用。丹参酮可以降低血液黏度, 清除血清中脂质过氧化物, 清除氧自由基。

3.2 改善微循环功能临床上,血瘀证患者常表现有微循环障碍,因此活血化瘀法对于微循环障碍亦有积极的治疗作用。有学者根据络脉分类,将心肌微循环系统归属于络脉中最末梢、最细小的孙络[13]。龚胜兰等[14]基于数据挖掘探讨中医药治疗冠状动脉微循环障碍(CMD)的用药规律,发现CMD的核心药物为丹参、黄芪、川芎、当归,以益气活血为基本治法。药理学研究发现,当归可使血管阻力下降,血量增加,从而达到改善局部血液微循环的作用[15]。多项临床研究表明,PCI与CABG术后中医证候以气虚血瘀多见。有文献表明,活血化瘀法在治疗心肌循环障碍中优势独特,运用理气宽胸活血方、理气宽胸活血方、活血宁心汤等活血化瘀方可改善冠状动脉微循环障碍患者的血管内皮功能。活血养血类中药对冠心病心绞痛具有良好的疗效, 是因为这些药物能改善心脏的机能代谢, 改善冠脉循环[6]。

3.3 维持血流动力学正常活血化瘀类药物改善血流动力学, 是通过扩张冠状动脉和扩张外周血管的管径实现的。血流动力学监测是研究药物对心血管功能影响时较常用的一种手段,郭满[16]研究显示益气活血化瘀汤联合美托洛尔能有效改善患者血流动力学指标,抑制心肌重构。张良等[17]研究发现丹酚酸B(Salvianolic acid B) 是丹参水溶性成分,改善冠状动脉血管顺应性, 从而降低血管阻力, 增加缺血心肌的灌注。如丹参活性成分丹参酮能明显改善小鼠耳廓微循环障碍, 使细动脉、细静脉管径增加。

4 辨瘀证论治心血管病

近60年来,活血化瘀药物广泛用于心血管领域的多种疾病,尤其在心血管疑难疾病的临床应用方面,如冠状动脉微血管疾病、PCI术后再狭窄、PCI术后无复流/慢血流、慢性心力衰竭等疾病的防治积累了宝贵的经验,取得了良好的临床疗效。

4.1 气滞血瘀主要应用于气机不畅或气机逆乱导致瘀血的患者。气能行血,气机郁滞不通则不能推动血行,产生血瘀病变。血瘀可导致胸中闷塞,如物压迫,自感心胸刺痛、绞痛、甚至剧烈程度更甚。对于此类患者,汤剂中常配伍丹参、郁金、香附理气,方剂常用血府逐瘀汤以活血通络。血府逐瘀汤出自《医林改错》,有活血化瘀和行气止痛之功,主治胸中血瘀诸症,故可用于治疗冠心病、高血压病、心绞痛、心肌梗死等[18,19]。

4.2 气虚血瘀主要用于因年老、久病或慢性消耗性疾病所致的体虚,从而导致心气亏虚,不能推动血液运行,导致心脉瘀阻的心血管疾病患者。气能行血,血液的运行离不开气的推动作用。故活血药中常配伍补气药,例如党参、人参、黄芪等,方剂常用补阳还五汤益气活血化瘀。补阳还五汤有补气、活血、通络之功,是治疗因虚致瘀的经典方剂,为益气活血化瘀法的代表方,多项临床研究表明,补阳还五汤对于心律失常、心绞痛、心功能不全等证属气虚血瘀者均有较好的临床疗效[20-22]。

4.3 阳虚寒凝血瘀寒邪外侵或阳气不足,寒从中生,均能导致气血运行不畅,若仅祛瘀则寒凝不散,血脉不得畅通,仍易致瘀。《医门法律·中寒门》所说:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之”。血液的正常运行需要阳气的推动和温煦,得寒则凝,得温则行,助阳可直接有益于阴血的运行,遏制瘀血病变的发展,故取固本之法,以温为通,辅以祛瘀,使瘀去血行。临床治疗时除应选用辛温活血药外,还可配伍桂枝、附片、干姜等。

4.4 痰浊血瘀痰浊壅塞为心血管疾病常见病因之一。饮食不节,如过食肥甘生冷,或嗜酒成癖,以致脾胃损伤,运化失健,聚湿成痰,痰阻脉络,则气滞血瘀,胸阳失展。临床治疗常用瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。瓜蒌薤白半夏汤合失笑散是冠心病心绞痛患者临床常用方剂,具有通阳泄浊散结之功,能够很好地改善患者心绞痛症状[23]。