仝小林院士态靶结合理论临证思考*

2023-12-02舒茂宇姜依琳朱红俊

光明中医 2023年20期

舒茂宇赵阳姜依琳朱红俊

仝小林院士借鉴现代医学对疾病的诊断,按照中医思维,审视疾病全过程,理清疾病发展各阶段,归纳其核心病机,提出了“态靶因果”的临床辨治方略[1]。笔者在跟师仝院士抄方学习后,深入思考仝院士的学术思想并进行临床实践总结,认为态与靶既是指导认识疾病的工具,也是治疗疾病的武器;采用“四焦定位,态靶结合”的诊治模式可以显著提高临床疗效。现将仝院士对“态靶结合”理论的思考与临证经验整理如下。

1 明态以知疾病本质

辨证论治是传统中医学治疗的特点和优势。然而随着时代和医学的发展,传统的辨证论治已经无法满足现在许多疾病的治疗需求。因此,仝院士提出了以态为基,以症为靶的“态靶”理论[1]。其中,“态”是疾病某阶段的整体概括,具有“状态、动态、态势”3层含义,蕴含了“审因论治”中辨其病因,防其恶果的意义。因此,对“态”之内涵以及“态”与中医传统理论关系的理解,将很大程度上影响“态靶结合”理论的临床实践。

阴阳五行学说是自《黄帝内经》以降,中医学的理论基础。其中,五行强调了随空间变化的、相对稳定的势态,空间属性强烈。而阴阳六气则描述了一种随时间变化的时态,具有不断变化的特点,时间属性深刻[2]。仝院士提出,临证辨治疾病时要以“病”为纬,以“态”为经[1]。地球上不同纬度的天之六淫——风、寒、暑、湿、燥、火的整体特征各不相同且各自稳定,体现了五行势象的空间特征;而同纬度不同经度六淫之特征大体相似,但存在着时差,体现了阴阳六气时象的时间特征。以疾病而言,尤其是现代疾病,不同疾病具有不同的病理特征和发展趋势,具有纬之五行势态;同一疾病具有不同的分期,具有经之阴阳时态。譬如仝院士归纳出糖尿病具有“郁、热、虚、损”4个阶段[3]。此为糖尿病发展的总体特征,这一特征相对稳定而区别于其他疾病,是一种势态;而糖尿病一旦发生,就必然会沿着“郁、热、虚、损”时间轴不断发展,呈现出随时间变化的时态。因此,以“病”为纬,以“态”为经,在疾病的认识上层层剥离分析,使治疗有的放矢,提高治疗的针对性,从而实现对疾病的全方位掌握。

笔者由此认为阴阳五行作为中医学理论基础,其本身就是描述时空之“态”的学说。仝院士“态靶”理论对时空之时态、势态的阐述,可以包涵阴阳五行学说的内核,是对以阴阳五行为基础的中医理论的传承与创新。

“态”还具有“状态”的涵义。状态即患者就诊时,给医师所呈现的身体状况。医师所看到只有患者此刻的情况,即刻下,而无法直接展示病情前后的来由与趋向。因此,临证诊治中,若仅着眼于当下,不考虑疾病发展变化的不同,容易陷入治疗误区。这也是着眼于“刻下”的辨证论治的不足和局限之处,遑论临床尚有无证可辨情况。因此,仝院士指出,传统的中医临床中存在着“刻强轴弱”“个强群弱”等不足[4]。

相对于辨证论治强调刻下状态,辨“态”论治则是全方位的、动态的、连续的。“刻强轴弱”即对疾病的病因、前期发展过程、后期发展态势、可能出现结局的整体把握不足,缺乏一条完整的疾病时间轴;“个强群弱”指对疾病的同质性认识不足导致的疗效不稳定,群体化策略难推广等。这些问题在本质上都是对阴阳五行之“态”的认识不足导致的必然结果。对时态认识不足,必然“刻强轴弱”;对势态认识不足,必定“个强群弱”。

2 识靶以提高疗效

仝院士提出,现代中医临床治疗中还存在“态强靶弱”的问题[4]。“靶”是仝小林院士“态靶”理论中的另一个重要概念。“靶”包括对疾病具有特定疗效的“病靶”,对临床症状具有特定缓解效果的“症靶”,以及对理化指标、影像学检查等具有特殊效应的“标靶”。其中,“标靶”的提出尤其具有创新性。

中医善于利用药物的偏性调整疾病的偏态,使体内自我调节、修复、平衡的能力得以发挥。然而,中医学理论对于现代医学中客观指标异常而临床症状不明显的疾病,尚缺乏行之有效的指导,甚至出现“无证可辨”“无靶可打”的局面。现代医学检测指标从另一个角度揭示了疾病的特点,检测指标是否恢复正常,也是患者及医师判断疾病是否得到控制或者治愈的重要检验标准。因此,“标靶”的提出弥补了传统中医临证中更多针对症状治疗的不足。

更重要的是,辨病论治、直击病“靶”一直都是中医学的重要内容之一。“辨证不能离开病之本质”“有疾病而后有症状,病者为本,为体;证者为标,为象。病不变而证常变,病有定而证无定”[5]。《黄帝内经》中也多处提及病名,并以疾病为对象进行专篇讨论,并创立了13个针对疾病的方剂[6]。因此,基于中医经典理论,在“态靶结合”理论指导下,既从宏观上调疾病整体之“态”,又在微观上借助现代医学成果定疾病之“靶”,使“态靶同调”从而迅速提高临床疗效。

靶方、靶药的选择过程还蕴藏了重大发现的机遇。例如屠呦呦前辈发现青蒿素特异性治疗疟疾;还有早些年就发现的三氧化二砷(中药砒霜)特异性治疗急性早幼粒细胞白血病等[7]。这都是在中医药宝库中发现的针对疾病“病靶”治疗的重大发现。疗效显著的靶方、靶药的选择是一个重大问题,而靶方、靶药只能来源于对经典方剂的深刻认识和对临床实践的深入总结。目前,仝院士团队已经总结了许多的靶方、靶药,例如利用威灵仙、皂角刺、生薏苡仁治疗息肉[8];煅瓦楞子、清半夏、生姜可治疗反酸[9];土茯苓、威灵仙、萆薢能降尿酸[10]等。尽管如此,目前靶方、靶药的数量及种类仍不够充足,某些领域依旧是中医药治疗的盲区。因此,集思广益,共同建立一个包罗万象的“靶药库”是态靶医学进一步推广发展的重要基础。

3 态靶结合理论及靶方靶药的临床应用

如何在临床灵活运用“态靶结合”理论进行中医诊疗实践是提高疗效的关键。采用“四焦定位,态靶结合”的诊治模式可以有效提高临床疗效。四焦,即仝院士结合现代解剖学将人体划分为顶焦、上焦、中焦、下焦[11]。“态”,要重点关注仝院士提出的慢性疾病之“十态”,包括寒态、热态、燥态、湿态、郁态、瘀态、瘠态、壅态、老态、虚态以及多态组合的复合态[12]。

临证治疗时先以四焦进行疾病定位,再识 “态”、辨 “态”,最后在调态方的基础上,结合仝院士或自行总结的靶方、靶药进行“打靶”(症靶、标靶),层层递进可以显著提高疗效。以湿热态为例,若病位在顶焦择之大柴胡汤;在上焦:心肺湿热可选小陷胸汤;在中焦:肝胆湿热态可用茵陈、赤芍、六神曲,胃肠湿热态选用蒲公英、薏苡仁、黄连;在下焦:大肠湿热投以葛根芩连汤,膀胱湿热用黄连、泽泻、茯苓,肾脏湿热用盐黄柏、知母、生地黄,盆腔、子宫等湿热可投薏苡附子败酱草散等。在此基础上,再进行微观“打靶”。譬如,临床上以茵陈、赤芍、六神曲作为肝胆湿热的调态方。若患者肝功能不全,以谷丙转氨酶升高为主,加五味子降酶;胆红素明显升高则用虎杖;肝炎合并肌酐升高选择鬼箭羽;高脂血症以低密度脂蛋白升高为主加红曲米;以三酰甘油升高为主投以决明子、山楂、虎杖等。

总而言之,以“四焦定位,态靶结合”作为运用仝院士经验的基本诊治模式,从宏观的症状步步深入至微观的指标,实现定位调态、精准打靶,临床颇有成效。

4 验案举隅

芮某某,女,73岁。2021年10月13日初诊。主诉:阵发性胸闷心慌1个月。现病史:患者于2021年4月27日查冠脉CTA示:冠状动脉粥样硬化性改变,平时服用阿司匹林肠溶片、血脂康胶囊治疗。1个月前患者劳累后出现阵发性胸闷心慌,每次持续约半小时,2021年9月23日前往医院查心电图正常,心肌酶谱、肾功能、血糖、电解质均无异常,肝功能:肝胆酸:21.98 ng/ml,予中药治疗后心慌胸闷发作时间缩短,但活动后仍作,遂来门诊求诊。刻下:阵发性胸闷心慌,乏力气短,口干,胃纳一般,寐可,大便黏腻,次数多,便前腹痛,便后痛减,小便正常。舌暗红苔薄腻,舌底瘀滞,脉缓。西医诊断:冠心病;中医诊断:胸痹心痛,气虚血瘀证。方药组成:黄芪24 g,当归6 g,淫羊藿9 g,醋莪术15 g,三七9 g,浙贝母9 g,茵陈15 g,赤芍9 g,神曲9 g,蒲公英30 g,麸炒薏苡仁15 g,生薏苡仁15 g,黄连1.5 g,生姜9 g,大枣12 g。服用1周,患者胸闷心慌未作,无口干,大便基本正常,症状明显好转。持续服用3个月后,复查肝肾功能、电解质、血脂均正常,肝胆酸:2.49 ng/ml,已恢复至正常水平。

按语:冠心病的基本病机是以气虚为本,痰瘀为标,痹阻心脉而为胸痹心痛。该患者属年老者,此时脏腑由盛转衰,形气渐虚,又患有冠心病,可初步判断该患者属于“老态”及“瘀态”,故以黄芪、当归、淫羊藿和醋莪术、三七、浙贝母此两组小方组合成基础调态方。其中黄芪为“补气之长”,主充盈脉络之气,当归与黄芪同施,在令气血互生的同时,亦可养血活血以护络脉,淫羊藿温肾助阳,令气血生化不竭。三味同用,气、血、阳兼顾,相须相使改善“老态”。仝院士用莪术、三七、浙贝母以治大血管不通,三味相合,共奏化瘀消癥,祛痰散结之功,以消“瘀态”。同时,患者大便黏腻、次数多,病在中焦胃肠,以湿热为患,因此投以蒲公英、薏苡仁、黄连清热除湿。此外,湿热之邪作祟肝脏,肝郁犯脾,致使患者便前腹痛,便后痛减,茵陈、赤芍、神曲清调肝胆的同时又针对肝胆酸升高打靶。最后佐以生姜、大枣调和诸药。诸药相合,从调态到打靶,从症靶至标靶,态靶结合以收获良效。