内镜黏膜下剥离术治疗老年早期大肠癌及高级别上皮内瘤变患者的效果评价

胡婷婷，张杰，金怡，吴文治，孙学成，洪万东

温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.消化内科；2.耳鼻咽喉科；3.病理科

结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率随着我国社会经济的发展和人民生活水平的提高呈不断上升的趋势，在老年患者中表现得尤为明显[1-2]。结直肠癌的早期诊断和治疗可有效改善患者的生活质量、提高生存率[3-4]。早期结直肠癌是指病变仅限于黏膜层和黏膜下层，无论有无淋巴结转移[5]。胃肠道异型增生这一概念在2020年由WHO肿瘤分级专家更名为上皮内瘤变，其中高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial neoplasia, HGIN）包括“重度异型增生”和“原位癌”[6]。HGIN极有可能发展为浸润癌，及时采取相应的干预措施可以使其停止发展，甚至发生逆转[7-8]。 内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）和内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）是消化道早期癌症的有效治疗方法之一[9]，随着我国内镜下治疗技术的不断发展，ESD已成为最适合整块切除早癌的方法之一，尤其对较大的病灶[10]。为进一步研究老年患者行ESD术对于早期结直肠癌的治疗效果，现将温州医科大学附属第一医院2021年开展ESD治疗的老年早期结直肠癌及HGIN患者和同期开展ESD治疗的中青年患者进行对照分析，探讨其在老年患者中的有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年1月至2021年12月在温州医科大学附属第一医院进行ESD治疗的早期结直肠癌和HGIN患者157例，其中男90例，女67例，年龄39～85岁，平均（62.0±10.4）岁。病例分老年组（≥60岁）、中青年组（18～59岁）。老年组91例，其中男55例，女36例，年龄60～85岁，平均（69.3±6.0）岁；中青年组66例，男35例，女31例，年龄39～59岁，平均（51.9±5.5）岁。患者术前均签署知情同意书，血常规、血生化、凝血功能、心电图、腹部增强CT等检查均已完善。本研究经温州医科大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 病例选择标准 结合日本《大肠癌治疗指南（2022版）》，本研究的纳入标准为：①病理证实为早期结直肠癌或HGIN；②病变不超过黏膜下层、无淋巴结转移，不限肿瘤大小；③未进行其他手术或辅助治疗；④患者自愿参加本研究。排除标准：①病灶浸润至黏膜下层深层或固有肌层，或超声内镜、腹部增强CT等术前检查确诊有淋巴结转移；②术中黏膜下注射抬举征阴性；③有凝血功能障碍、免疫异常、严重的高血压、糖尿病等不能耐受麻醉及手术者；④病历资料不全，对疗效判断有影响者；⑤患者无法配合；⑥有脉管神经侵犯、组织学分化差、肿瘤出芽G2/G3需要追加手术者[11-13]。

1.3 手术器械与材料 Olympus CF-240I、CFQ260AI、PCF-Q260JI、CF-HQ290I型电子结肠镜、 Fujinon E-590ZW/M型放大变焦肠镜，德国ERBE公司ICC-200高频电切装置、Dual刀、IT刀（日本Olympus公司）、NM-4L-1注射针、FD-410LR热活检钳、钛夹、CO2气泵、注水泵等器械。0.20%靛胭脂溶液、甘油果糖加亚甲蓝混合溶液。

1.4 ESD操作步骤 ①标记：确定病灶部位、范围、形态后，靛胭脂染色确定病灶界限，氩离子凝固器（APC）电凝标记于病灶边缘0.5 cm处；②黏膜下注射：在标记点外侧黏膜下多点注射靛胭脂或亚甲蓝甘油果糖溶液，使病灶保持充分抬举；③预切开：在标记点外约3 mm处，用一次性黏膜切开刀对病灶外缘黏膜进行切开；④黏膜剥离：继续应用Dual刀或IT刀，逐步剥离黏膜下层直至彻底剥离病灶，其间多次注射，以保持病灶的抬举，防止穿孔发生；⑤创面处理：在手术过程中及结束后，观察创面是否有出血和可见的小血管，在必要时以APC、热活检钳或钛夹夹闭较深创面等方法进行处理；⑥标本固定：在泡沫塑料板上用大头针固定标本，浸泡于4%中性甲醛溶液中送病理化验。本研究中操作者均有3年以上ESD操作资质，护士均有3年以上内镜工作经验。

1.5 术后处理 常规禁食、禁水、补液，观察是否有发热、腹痛、便血等情况，注意腹部体征，必要时进行对症处理。

1.6 疗效及并发症判定 ①整块切除：获得单块切除标本；②完全切除：经病理证实切缘为正常黏膜，标本切缘2 mm内水平和垂直均未见术前病变细胞。术后出血定义为术后活动性出血需要特殊止血措施或血红蛋白下降≥2.0 g/dL[14]。术后感染定义为术后出现发热需要抗生素治疗者[15]。穿孔定义为ESD后通过内窥镜发现或X线/CT发现游离气体。ESD操作过程中发现的穿孔即时以钛夹夹闭创面并在术后使用抗生素[14]。

1.7 统计学处理方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料呈正态分布以表示，2组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，2组间比较采用秩和检验；计数资料以频数（%）表示，2组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素Logistic回归分析筛选影响并发症发生的危险因素。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本临床特征 157例患者中，共有4例同时存在2处病灶，其中3例为老年组，1例为中青年组。老年组病灶位于直肠51例，乙状结肠15例，降结肠3例，横结肠10例，肝曲3例，升结肠11例，盲肠1例；中青年组直肠26例，乙状结肠16例，降结肠6例，横结肠8例，肝曲1例，升结肠8例，盲肠2例。两组的病灶部位均以直肠最多见，老年组尤为突出，与中青年组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。老年组病灶最大径大于中青年组，差异有统计学意义（P＜0.05）。老年组高血压、糖尿病、心脏病等患病率显著高于中青年组（P＜0.05）。老年组凝血酶原时间（prothrombin time, PT）较中青年组长，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在性别构成、病灶数量（单发或多发）方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 157例患者的基本临床资料

2.2 手术情况及术后住院时间 除1 例中青年患者因病灶部位欠佳且黏膜下层浅薄未能完成ESD术转外科，其余156例均顺利完成。整块切除率85.4%（134/157），完整切除率98.7%（155/157）。2组患者整块切除率、完整切除率、手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。老年组术后住院时间长于中青年组（P＜0.05）。见表2。

表2 老年组与中青年组手术情况及住院时间比较

2.3 手术并发症 完成ESD术的156例患者中，有并发症者15例，5例术后出血，2例穿孔（1例为即时穿孔，术中以钛夹夹闭创面，1例为术后40 h迟发穿孔，予以禁食抗感染治疗），10例术后感染（其中有2例出现2种并发症，均为老年组）。5例出血中有3例术后行内镜下止血术，血止，2例经保守治疗后血止；2例穿孔及10例感染均经保守治疗后好转。其中，老年组出现并发症者13例（14.3%），5例（5.5%）术后出血，1例（1.1%）穿孔，9例（9.9%）感染；中青年组出现并发症者2例（3.1%），1例（1.5%）穿孔，1例（1.5%）感染，无术后出血。两组比较，老年组术后总并发症发生率显著高于中青年组（P= 0.019），且前者的术后出血率及感染率均高于后者（P=0.019，P=0.036）。

2.4 病理结果及随访 2组患者术后病理类型、浸润深度、伴发情况差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。完成ESD术的156例患者随访6～12个月，其中老年组有2 例病灶复发（在老年组中占2.2%，总复发率1.3%），中青年组无复发。

表3 老年组与中青年组病理结果比较[例（%）]

2.5 术后并发症的危险因素分析 由单因素分析发现，患者年龄（≥60岁）、病灶最大径（≥6 cm）以及合并高血压或心脏病与术后并发症的发生有关（P＜0.05）。以这几项变量为自变量，以是否有并发症为因变量进行Logistic回归分析，结果显示高龄（≥60岁）是影响术后并发症发生的危险因素。见表4和表5。

表4 早期结直肠癌和HGIN患者术后并发症的单因素分析（例）

表5 早期结直肠癌和HGIN患者术后并发症影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

结直肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，其病因复杂，早期症状往往不明显，症状出现时多为中晚期。近年来，结直肠癌的发病率逐渐上升，尤以老年人群多见，严重威胁着人们的身体健康、生命安全[11，16-18]。应用内镜切除大肠癌病灶，随后回收切除组织的方法被称为内镜下治疗，无淋巴结转移的黏膜内癌或黏膜下层轻度浸润癌均是内镜下治疗的适应证[19]。内镜治疗与传统的外科手术相比，其优势为创伤小、并发症少、患者耐受程度高、术后住院时间短等，且疗效与后者相近[18，20-21]。大肠癌内镜治疗主要包括EMR和ESD。然而，对于大面积病灶，EMR仅可分块切除，存在病变切除不全、局部易复发等风险，而对于一次性整块切除大面积病灶，ESD更有优势[10，22]。综上所述，研究不同人群早期结直肠癌或HGIN的发病特点以及内镜下治疗效果，对于制定更完善的大肠癌预防及诊疗策略具有重要意义。

本研究中，156例患者顺利完成ESD术，仅1例患者因病灶部位欠佳且黏膜下层浅薄未能完成切除，后转外科手术。整块切除率85.4%，完整切除率98.7%，术后出血率3.2%，穿孔率1.3%，感染率6.4%。随访半年至1年，2例局部复发，未见淋巴结及远处转移，复发率1.3%。以上数据与既往研究结果基本相近[13，22-24]。

本研究表明，老年组与中青年组的早期结直肠癌或HGIN在病灶特点以及术后情况方面是存在差异的。老年患者与中青年患者的病变部位均以直肠最多见，其次是乙状结肠、升结肠、横结肠。老年组患者的直肠发病率显著高于中青年组，提示我们在对老年人进行肠镜检查时，对于直肠的观察须格外仔细。老年组病灶最大径[2.5（1.7，3.5）cm]大于中青年组[2.0（1.5，2.6）cm]。两组患者在病灶整块切除率及完整切除率方面无明显差异。老年组术后住院时间显著长于中青年组，可能与老年患者术后恢复较慢有关。在对两组患者的术后并发症进行比较后发现，老年组术后出血率及感染率显著高于中青年组。出血率高可能与老年患者病灶较大，更好发于血供丰富的直肠且凝血功能较差有关（老年组PT长于中青年组）；感染率高可能是由于老年患者合并糖尿病较多，易发生感染。病理类型方面，老年组与中青年组均以管状绒毛状腺瘤最多见，其次为管状腺瘤，两组间无明显差异。两组伴发上皮内瘤变或癌变情况亦无统计学差异。术后随访半年至1年，仅老年组有2人出现局部复发，两组差异无统计学意义。本研究还探索了影响术后并发症发生的危险因素，结果表明，患者年龄≥60岁是术后并发症发生的危险因素。

综上所述，ESD对于早期大肠癌及HGIN的治疗是安全有效的，其整块切除率及完整切除率较高，术后住院时间短，即使出现并发症，大多数也可经过保守治疗后好转。老年人早期大肠癌与中青年人的病灶特点基本一致，内镜下治疗效果亦基本相近，但老年患者病灶往往更大，更好发于直肠，术后出血率及感染率显著高于中青年，住院时间也长于中青年，因此老年患者的早期大肠癌及HGIN经ESD治疗需要引起操作者更多重视。