从“心脾”论治卵巢早衰

孙馨鑫 卢燕

【摘要】  卵巢早衰属“经水早断”，其本在肾，病因病机首分虚实，虚者多因肾虚、血虚，致冲任不充，血海空虚，无血可下；实者多因血瘀、痰湿阻滞，致冲任瘀滞，脉道不通，经不得下。月经的主要成分是血，心与脾的关系主要体现在血液的生成与运行方面，治疗上应重视对心脾的调理，养血行血，调节月经。

【关键词】 卵巢早衰；心脾论治；卵巢功能

中图分类号  R271.9    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）23--03

Treatment of premature ovarian failure from the "heart and spleen"  Sun Xinxin， Lu Yan. Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210046， China

【Abstract】  Premature ovarian failure is "premature water breaking"， its origin is in the kidney， the cause of the disease is the first to divide the reality， the deficiency is mostly due to kidney deficiency， blood deficiency， resulting in flushing is not full， the blood sea is empty， there is no blood to fall; The real ones are mostly due to blood stasis， phlegm and wet blockage， resulting in stagnation， pulse passage blockage， and can not go down. The main component of menstruation is blood， the relationship between the heart and the spleen is mainly reflected in the production and operation of blood， treatment should pay attention to the regulation of the heart and spleen， nourish blood and regulate menstruation.

【Key words】   Premature ovarian failure; Treatment based on heart and spleen; Ovarian function

卵巢早衰（POF）是女性在40岁前出现闭经、促性腺激素水平升高（促卵泡刺激素＞40U/L）和雌激素水平降低的疾病，伴有不同程度的围绝经期症状，是早发性卵巢功能不全的终末阶段[1]。该病的发病机制较为复杂，目前尚未认识清楚。西医治疗以激素替代疗法为主，此外还有干细胞疗法、脱氢表雄酮、生长激素、抗氧化剂等治疗方法[2]。中医在治疗POF方面有一定优势。《素问》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”说明心脾二脏与闭经密切相关。从“心脾母子同治”对治疗POF进行论述，以期为临床提供新思路。

1  病因病机

1.1  肾虚

肾藏精主生殖，为冲任之本。“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七而任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”天癸主宰月经的潮与止。肾中精气充足，天癸至，冲任通盛，胞宫血满，月事正常。若肾中精气亏虚，冲任不固，血海不能充盈，胞宫失养，经水渐断，直至经绝。因此肾虚为本源，是本病发生的重要病机。

心肾交合，为水火阴阳的交济，肾精亏虚，则肾阴亏虚，无法上济心阴，致心阳过亢，在机体表现为焦虑烦躁、烘热汗出、心悸失眠、腰背酸楚、大便干燥等症状。肾为先天之本，脾为后天之本，二者互促互助。肾所藏先天之精及其化生的元气，依赖于脾气运化的水谷之精及其化生的谷气不断充养和培育方能充盛，故脾在天癸的成熟中起至关重要的作用。POF患者有更高的抑郁风险[3]，忧思过度，损伤脾运，无法化生水谷之精，则气血生化无源，冲任空虚，血海不能满盈，致使月经停闭；另一方面肾所藏先天之精缺乏水谷之精及其化生谷气的充养和培育，先天之精無法充盛，至天癸衰，经水早断。

1.2  血虚

妇人以血为本。《景岳全书》中记载：“经血为水谷之精气……凡气源源而来，生化于脾，总统于心”。心脾两脏是生血的重要脏腑。脾为气血生化之源，其所运化的水谷精微为化生血液的主要物质基础，肾精亦是化生血液的基本物质，精血相互滋生、相互转化。心主一身之血，脾胃之气运化饮食水谷，化为水谷之精，水谷之气再化为营气、津液，上输于心肺，与肺吸入的清气相结合，贯注于心脉，以心阳化赤为血。

心为脾之母，脾为心之子，子病及母，母病及子。饮食劳倦、思虑过度伤脾，脾失健运，化源不足，无血以下，或统摄无权，慢性失血，血虚而心失所养。脾病损心，气为血之帅，血为气之母。心气虚则心阳虚，致无以“奉心化赤”，生血不足，冲任子宫不能按时盈满，致成闭经。

1.3  血瘀

本病肾虚为本，肾阴阳不足，致气血运行不畅，出现因虚致瘀的病理改变。若瘀血久居不去，一方面会影响气血运行，导致脏腑功能失常；另一方面“瘀血不去，新血不生”，因而精血化生无源，则肾虚更甚。现代研究表明，血瘀的生物学基础涉及血管内皮细胞损伤、微循环障碍等血管因素的失调，属于脉络流通失常的范畴[4]。瘀血导致微循环障碍，微循环进一步阻碍新血形成加重瘀血，加重POF的发展。因此血瘀亦是POF的重要病机。

心为君主之官，主一身之血脉，推动调节一身血液的运行，包括冲任奇经血海。“月事不来者，胞脉闭也……心气不得下通，故月事不来也。”心主血脉，主血一方面指生血，另一方面指心气推动血液运行。心气充沛，心脏搏动正常，推动血行有利，则血行正常；若心气不足，无力推动血行，则出现血行缓慢或瘀阻的病理变化。心主脉指心与脉直接相连。脉为血之府，血液正常运行发挥其濡养作用，除心气充沛外，还有赖于血液本身对脉管的充盈和脉道通利。脉管的舒缩与心气的推动和调控作用有关，心之阴气和阳气协调共济，则脉管舒缩有度，血流通畅。若心气不充或阴阳失调，经脉壅塞不通，舒缩失常，则不能正常地输送血液。脾主统血，其依赖于气的固摄作用，脾气健旺，运化正常，气血生化有源，气的固摄作用健全，血液不会溢出脉外；若脾气虚弱，固摄无力，导致出血，慢性失血，造成血虚，久则出现因虚致瘀的病理。此外，情志因素在POF发生发展过程中不容忽视。卵巢早衰意味着衰老提前，生育能力下降，易引发焦虑、抑郁等负面情绪。情志活动分属五脏，由心所主，与其主血脉的功能密切相關。而血的运行依赖于气机的调畅。肝主疏泄，调畅气机。肝气失舒，肝失调达，气机郁结，血行障碍，血运不畅，冲任瘀阻，胞脉不通，经血不得下行，致月经停闭。

1.4  痰湿

研究发现近年来闭经患者肥胖者偏多，或因与现代人嗜食肥甘、劳逸失常有关[5]。素体肥胖，痰湿偏盛，或饮食劳倦，脾失健运，内生痰湿下注冲任，壅遏闭塞胞脉，经血不得下行，遂月经停闭。另一方面，脾气主升，若为湿邪所困，升运转输功能失常，则致水谷精微和水液的输布运行失常，气血的生化和输布障碍，心得不到精气血津液的滋润、濡养和激发、推动作用，心气失养，心阴阳平衡失调。心藏神，脑为元神之府。脾失健运，痰湿内生，扰动心神，机体表现为心悸、失眠等症状。

2  辨证论治

2.1  补肾为本

卵巢早衰主要病因为肾虚，涉及心肝脾等脏腑。肾阴为人体阴液的基础，肾阴不足则会出现精血不生，精血不生则冲任无以充盈；气为阳，肾气及肾阳，肾阳为全身阳气之本，肾阳亏虚则胞宫冲任失于温熙，肾阴阳不足，致气血运行不畅，血瘀胞脉闭塞，经血不得下。故治疗POF应重在补肾。可选用归肾丸。归肾丸主治肾水真阴不足，精衰血少，腰膝酸软等证。方中菟丝子、杜仲补中益气；熟地黄、山茱萸、枸杞子滋养肝肾；山药、茯苓健脾和中；当归补血调经。全方补肾兼顾肝脾，重在益精养血。

2.2  健脾养心

POF病因涉及心脾二脏。心脾二脏为主血生血之脏。心脾气虚，则经血化源不足，或脾失健运，心气无以下通，胞脉闭阻，皆可见经水断绝。故在治疗上应重健脾养心。可选心脾同治的经典方归脾汤，方中以人参、黄芪、白术、甘草甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；当归、龙眼肉甘温，补血养心；茯苓、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；用法中姜枣调和脾胃，以资化源。若患者形体肥胖，神倦乏力明显，则为痰湿偏盛，下注冲任，壅遏闭塞胞脉，经血不得下行。可选用丹溪治湿痰方。方中苍术、半夏化痰除湿；白术、茯苓健脾祛湿；滑石利湿而通窍；当归、川芎、香附养血活血行气。全方可使痰湿除而胞脉无阻，经血自通。

2.3  活血化瘀

《傅青主女科》言：“有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾气之气郁也。”气郁是重要的诱因，POF患者多肝气郁滞。肝失疏泄，气机不畅，气血失调，冲任不能相资，造成月经失调。治疗上应活血化瘀，兼以疏肝理气。方选膈下逐瘀汤加减。方中桃仁、红花、川芎活血祛瘀；当归养血调经，活血止痛；白芍养血柔肝；枳壳、乌药、香附行气通络；延胡索、五灵脂疏通血脉，化瘀定痛；牡丹皮凉血消瘀；甘草调和诸药。全方理气活血。

3  验案举隅

患者，女，40岁，2023年3月31日初诊。月经后期伴量少3年余。患者既往月经规则，月经5/30天，色红，量中。近3年月经周期延长3～4/60～90天，量少，色红，无痛经。末次月经：2023-02-01，色量如常。患者平素心情烦躁，偶有心悸，纳可，夜寐差，二便尚调。平素健康状况良好。否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认手术外伤史。否认药食物过敏史。婚育史：0-0-2-0（近3年否认性生活史）。查体：舌淡苔薄边有齿痕脉沉。辅助检查：妇科超声：子宫：前位，体积约66mm×29mm×39mm，形态规则，轮廓光整，实质回声分布均匀，子宫内膜清晰居中，两层厚约4mm，未见占位图象。子宫内血流和参数未见异常。附件：左侧卵巢大小18mm×10mm，右侧卵巢大小24mm×10mm，形态正常，均可见1-2枚卵泡暗区，双侧附件区可见范围未见明显异常。盆腔：未见明显液性暗区。提示：宫体及双侧附件未见明显异常。（2023-03-31）。辨证：肾虚血瘀，心脾两虚。治法：补益肝肾，健脾养心，活血化瘀。选方：补肾活血汤加减。药用：当归20g，熟地黄、淫羊藿、首乌藤、山茱萸、枸杞子、牡丹皮、山药、白芍各15g，赤芍、巴戟天、茜草、茯苓、酸枣仁、茯神各10g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。

二诊：服药期间，上述症状较前稍好转，月经尚未来潮，烦躁稍有缓解，入眠情况明显改善。辅助检查：性激素六项：促卵泡刺激素 45.920mIU/ml，雌二醇 67.180pmol/L，睾酮 0.531nmol/L，促黄体生成素 36.490 mIU/ml，垂体泌乳素 226.100μIU/ml，抗缪勒管激素 0.054ng/ml（2023-03-31）。诊断：卵巢早衰。初诊方暂不变，7剂。

按语：患者40岁，根据症状及辅助检查结果，诊断为卵巢早衰。本病重在肾虚。患者平素工作、家庭压力大，常感心情烦躁，气机郁结，血行不畅，胞脉壅塞，致月经量少。忧思过多，从而耗伤心气，故偶有心悸不适。劳倦过度而至脾气亏虚，不能运化水谷，内生痰湿，上扰心神，寐不佳。故辨证为肾虚血瘀，心脾两虚。补肾活血汤为江苏省中西医结合医院妇科精方，方中熟地黄为君补血养阴，益精填髓，配淫羊藿、山茱萸、巴戟天、菟丝子补肾阳，温而不燥，意在阳中求阴；当归为臣，配白芍、牡丹皮、赤芍、茜草养血活血调经；山药、茯苓健脾利湿；茯神、酸枣仁宁心安神，共奏补肾益精，健脾养心，养血活血之功。

4  结语

卵巢早衰病机为本虚标实，虽血瘀、痰湿可致胞脉壅塞，经血不得下，究其病因，主为心脾两虚所致。故治疗要标本兼顾，补肾为重，但健脾养心亦不可忽，并且根据患者的不同兼证而随症加减治疗。久虚可致瘀，瘀血不去，新血不生，在补肾健脾养心的过程中，可加入少许活血化瘀药，更好地促进新血生成，以期更好的治疗效果。

5  参考文献

[1] 崔楠，杨琪，杨亚楠，等.卵巢早衰的中医病机及其方剂现代药理探索[J].世界科学技术-中医药现代化，2022，24（5）：2064-2070.

[2] 薛如梅，袁玉影，张冬梅.卵巢早衰病因及治疗研究进展[J].中国当代医药，2022，29（32）：23-27.

[3] Dan X， Biyin C， Hui T， et al.The risk of depressive and anxiety symptoms in women with premature ovarian insufficiency： A systematic review and meta-analysis[J].Archives of women's mental health，2023，26（1）.

[4] 徐甜，马重阳，徐文秀，等.从“血脉相关”探析血瘀证[J].北京中医药大学学报，2021，44（9）：854-859.

[5] 李格铬，崔晓萍，宜莉，等.卵巢早衰的中医研究进展[J].陕西中医，2023，44（4）：534-537.

[2023-07-19收稿]