子宫内膜异位症合并不孕症患者术后长期管理的病例报告

樊志文，薛敏

(中南大学湘雅三医院妇科,长沙 400013)

一、病例资料

30岁女性,因“足月顺产10年,未避孕未孕2年”于2021年7月5日就诊于我科。

患者14岁月经初潮,月经周期5～6 d/25～26 d,末次月经2021年6月26日。平素月经正常,有痛经,无性交痛。结婚10年,G1P1(2011年足月顺产)。近2年备孕,夫妻同居,有规律性生活,未采取避孕措施,一直未受孕。丈夫精液正常。于当地(2021年4月13日,外院)行子宫输卵管造影示左侧输卵管通而不畅、右侧输卵管近端堵塞。建议行宫腹腔镜检术。既往有乙型病毒性肝炎(乙肝)病史。家族史无特殊。门诊以“不孕症”收入院。

体格检查:体温 36.5℃;血压118/74 mmHg;心肺听诊无异常;腹平软,无压痛及反跳痛。妇科检查:外阴发育正常;阴道通畅,少量白色无异味分泌物;宫颈光滑,居中,无举痛;子宫前位,正常大小;双侧附件区增厚,无压痛。三合诊:阴道后穹隆可扪及1.5 cm质硬触痛结节。

辅助检查:血红蛋白103 g/L;CA125水平82.7 U/ml;卵泡刺激素(FSH)4.07 U/L、抗苗勒管激素(AMH)2.1 ng/ml;乙肝表面抗原(HBsAg)>250 IU/ml。B超:子宫53 mm×43 mm×47 mm,实质回声均匀,内膜可见数个高回声结节,较大者8 mm×5 mm,考虑子宫内膜息肉可能;左侧卵巢可探及一直径约3.5 cm大小囊肿,内透声差,可见细弱光点。盆腔磁共振成像(MRI):子宫内膜增厚(增生所致?);左侧卵巢囊肿(2.3 cm×1.7 cm)。

初步诊断:(1)继发不孕;(2)子宫内膜异位症(深部浸润型;卵巢型);(3)子宫内膜息肉?(4)乙型病毒性肝炎携带者。

诊疗思路:患者继发不孕经试孕2年未孕,体查和辅助检查提示有子宫内膜异位症和子宫内膜息肉可能,有手术指征。

治疗方案:拟行宫腹腔镜检,后续辅助药物治疗,根据术中情况决定后续自然试孕或辅助生殖治疗。腹腔镜检:镜下子宫外观形态正常,子宫后壁与直肠致密粘连;右侧盆壁、双侧骶韧带及后腹膜见片状结节样内异病灶;双侧输卵管外观稍扭曲,输卵管伞端正常,右侧卵巢大小外观正常,与盆壁粘连;左侧卵巢见一直径约3 cm大小囊肿。行腹腔镜下盆腔子宫内膜异位病灶切除+左侧卵巢囊肿剔除+肠粘连、盆腔粘连松解。宫腔镜检:宫颈管正常;宫腔大小形态正常;宫内膜增厚,宫腔下段可见数个0.5～1 cm大小不等息肉;双侧宫角及输卵管开口可见。行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除+双侧输卵管插管通液术。双侧输卵管美兰插管通液,镜下见双侧输卵管通畅。

术后病理:(1)(后腹膜病灶、右侧盆壁病灶)符合子宫内膜异位症;(2)(左侧卵巢囊肿壁)子宫内膜异位囊肿;(3)(宫内物)增殖状态子宫内膜,局灶息肉形成。

术后诊断:(1)继发不孕;(2)盆腔子宫内膜异位症(Ⅳ期,重型44分),子宫内膜异位症生育指数(EFI)评分8分;(3)子宫内膜息肉;(4)乙型病毒性肝炎携带者。

术后长期管理:患者2021年7月11日出院。建议注射4针促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗后转辅助生殖治疗。反复沟通后,患者及家属暂时拒绝辅助生殖治疗,要求自然试孕。2021年8月2日月经来潮,2021年10月26日完成4针GnRH-a治疗;10月30日开始口服地屈孕酮(达芙通;雅培,荷兰)10 mg bid,连续用药21 d后停药待月经复潮后于每个月经周期第14～25天口服地屈孕酮10 mg bid,并试孕。用药期间乙肝控制良好,肝功能未见异常。2022年2月自然受孕(从试孕到确认妊娠,服用地屈孕酮共4个周期),并于2022年11月13日成功足月分娩。

二、讨论

子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润,反复出血,继而引发疼痛、不孕及结节或包块等[1-2]。全球内异症发病率约为6%～10%[3],亚洲人群发生内异症的风险较欧美人群更高[4]。内异症是妇科的常见病、多发病,近年来发病率呈逐渐上升趋势,严重影响女性患者的身体健康及生活质量[5]。因卵巢子宫内膜异位囊肿术后较高的复发率,故术后管理目标是控制疼痛,保护、指导和促进生育,预防复发。长期管理以药物治疗为主,根据患者不同的年龄和要求,选择不同的药物治疗,应强调个体化治疗[1]。

内异症的治疗药物主要分为非甾体类抗炎药(NSAID)、孕激素类、复方口服避孕药(COC)及GnRH-a等[1]。NSAID作用的主要机制是镇痛,但不能延缓内异症的进展。且存在胃肠道反应的副作用,长期应用要警惕胃溃疡的可能[1]。孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变,最终导致子宫内膜萎缩,同时,可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴;使用中可能出现突破性出血、乳房胀痛及肝功能异常[6-7]。COC通过抑制排卵,负反馈抑制HPO轴,形成体内低雌激素环境,有高危因素的患者,应用要警惕血栓风险[8]。GnRH-a通过下调垂体功能,造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态,可能会导致低雌激素血症引起的围绝经期症状[1]。

本例患者年轻,既往有生育史,但近2年正常试孕未能成功,体查及辅助检查提示子宫内膜异位症及子宫内膜息肉,故手术指征明确。该例患者虽然内异症生育指数(EFI)8分,但属于IV期和深部浸润型子宫内膜异位症,根据2021版内异症诊治指南[1]应推荐辅助生殖技术助孕治疗,但患者自然试孕意愿强烈。试孕过程中应进行内异症管理而尽量避免复发,故应选择既能抑制病灶复发(兼顾内异症和子宫内膜息肉)、又不影响卵巢排卵的药物。

地屈孕酮具有单纯孕激素活性,治疗剂量(10～20 mg/d)不抑制HPO轴[9],在青春期痛经、有生育要求及围绝经期患者的疼痛治疗方面具有独特的优势,是内异症长期药物治疗的新选择[10]。地屈孕酮可引起异位内膜萎缩,阻止异位内膜生长,缩小并消除病灶,有利于控制子宫内膜异位症的发展[11];并可以通过抑制内异症中多种因素介导的炎症,有效抑制子宫平滑肌前列腺素(PG)F2α的产生,从而减轻痛经[12]。2021版子宫内膜异位症诊治指南[1]也指出:对于卵巢子宫内膜异位囊肿患者,若近期有生育要求,可以使用地屈孕酮治疗。对于疑有黄体功能不足者黄体期使用地屈孕酮还可能提高自然受孕率[11]。

地屈孕酮治疗优势在于患者可以在治疗期间怀孕、无低雌状态的副作用。地屈孕酮治疗内异症伴不孕症患者能显著增加术后1年妊娠率[11]。本例患者为术后近期有生育计划的内异症患者,且合并有子宫内膜息肉,术后选择地屈孕酮进行管理。经使用地屈孕酮4个月后,该患者顺利怀孕,并获得良好的妊娠结局,显示地屈孕酮可能是有生育要求的育龄期内异症女性术后备孕期间管理的优先选择。另一方面,作为乙肝病毒携带者,患者在整个治疗期间(特别是地屈孕酮使用期间)肝功能良好,未进一步恶化,也说明地屈孕酮作为最接近天然的孕激素,使用期间并不会额外增加肝脏的负担。

此外,患者术前评估和术后诊断都提示患者合并子宫内膜息肉。对于子宫内膜息肉合并不孕症患者,建议行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术,术后有助于提高自然妊娠率及辅助生殖技术妊娠率[13-14]。作为导致不孕和复发性流产的因素之一,子宫内膜息肉在手术摘除后配合药物的长期管理可以在一定程度上预防复发,例如COC、孕激素类药物(地屈孕酮10～20 mg/d、左炔诺孕酮宫内缓释系统)等[14-15]。

综上所述,有生育需求的内异症合并不孕的乙肝携带者,在腔镜术后配合地屈孕酮的长期管理获得良好的妊娠结局,且未增加乙肝携带者额外的肝脏负担。地屈孕酮在有效控制内异症的同时,具有良好的安全性,为有生育需求的内异症患者的药物治疗提供了新的选择。